(2025年版)绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理中国诊疗指南

绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生管理中国诊疗指南(2025年版)一、前言本指南基于国内外最新临床研究证据，结合我国绝经过渡期及绝经后期女性的健康特点与临床诊疗实际，旨在规范子宫内膜增生的筛查、诊断、治疗及随访管理流程，提高临床诊疗水平，降低疾病进展为子宫内膜癌的风险，改善患者预后与生活质量。本指南适用于各级医疗机构的妇产科临床医师、妇幼保健人员及相关健康管理从业者。二、定义与分类子宫内膜增生（EndometrialHyperplasia，EH）是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜腺体增生性病变，属于子宫内膜癌前病变范畴。基于2020年世界卫生组织（WHO）子宫内膜肿瘤分类标准，结合绝经过渡期及绝经后期女性的病理特征，将其分为以下两类：1.子宫内膜增生不伴不典型增生（EHwithoutAtypia，EH）：腺体数量增加，形态呈不同程度增生，但腺体及上皮细胞无异型性，恶变风险较低，进展为子宫内膜癌的概率约为1%~3%。2.子宫内膜增生伴不典型增生（EHwithAtypia，AH）：腺体增生且出现上皮细胞异型性，细胞核大、深染、形态不规则，核质比例增加，恶变风险显著升高，进展为子宫内膜癌的概率约为14%~30%，其中绝经后期患者恶变风险更高。三、流行病学特征绝经过渡期与绝经后期是子宫内膜增生的高发年龄段，全球范围内绝经过渡期女性子宫内膜增生的发病率约为10%~15%，绝经后期女性发病率约为5%~10%。近年来，随着肥胖、糖尿病等代谢性疾病的患病率上升，以及外源性雌激素使用的增加，我国绝经过渡期及绝经后期子宫内膜增生的发病率呈逐年上升趋势。绝经后期女性一旦出现子宫内膜增生，其进展为子宫内膜癌的风险较绝经过渡期女性高2~3倍，需引起临床高度重视。四、风险因素分析（一）不可改变的风险因素年龄：绝经过渡期（45~55岁）及绝经后期（≥55岁）女性，随着年龄增长，卵巢功能衰退，雌激素水平波动或持续相对升高，孕激素拮抗不足，子宫内膜长期受单一雌激素刺激，增生风险显著增加。绝经状态：绝经后期女性卵巢功能完全衰退，内源性雌激素主要来自肾上腺皮质及外周组织的雄激素转化，缺乏孕激素的周期性拮抗，子宫内膜增生及恶变风险进一步升高。遗传因素：有子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌家族史的女性，尤其是携带Lynch综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）相关基因突变者，子宫内膜增生及恶变风险较普通人群高3~5倍。（二）可改变的风险因素代谢性疾病：肥胖（BMI≥28kg/m²）是子宫内膜增生的核心风险因素，肥胖女性外周脂肪组织可将雄激素转化为雌激素，导致体内雌激素水平升高；同时，肥胖常伴发胰岛素抵抗、高胰岛素血症，胰岛素可促进子宫内膜细胞增殖，增加增生风险。高血压、2型糖尿病患者，由于长期代谢紊乱，内分泌失衡，子宫内膜增生风险分别升高2倍、3倍。外源性雌激素暴露：长期单独使用雌激素替代治疗（未联合孕激素）、含雌激素的保健品或化妆品，可使子宫内膜长期处于无孕激素拮抗的高雌激素环境，显著增加增生风险。药物因素：长期使用他莫昔芬（乳腺癌内分泌治疗药物）的女性，他莫昔芬具有类雌激素作用，可刺激子宫内膜增生，绝经后期患者的发病风险较绝经过渡期高4~6倍。生活方式：长期高脂、高糖饮食，缺乏运动，吸烟、酗酒等不良生活习惯，可通过影响内分泌代谢，间接增加子宫内膜增生的发病风险。五、临床表现异常子宫出血：绝经过渡期患者主要表现为月经紊乱，如经期延长、经量增多、经间期出血；绝经后期患者则表现为绝经后阴道出血，出血量多少不一，可为点滴状出血或大量出血，这是子宫内膜增生最常见的报警症状，约80%的患者以此为首发症状。阴道排液异常：部分患者可出现阴道排液增多，可为淡黄色水样排液或血性排液，若合并感染则可出现脓性排液伴异味。下腹部不适：少数患者可出现下腹部隐痛、坠胀感，多因子宫内膜增生导致宫腔体积增大、子宫内膜充血水肿所致。无症状表现：约10%~15%的患者无明显临床症状，仅在体检或因其他疾病进行妇科检查时偶然发现。六、诊断方法（一）初步评估1.病史采集：详细询问患者的月经史、绝经时间、异常出血情况、外源性雌激素使用史、药物史（如他莫昔芬）、代谢性疾病史、恶性肿瘤家族史等，明确高危因素。2.体格检查：包括全身检查（测量身高、体重、血压，评估肥胖程度）及妇科检查（观察阴道、宫颈情况，排查阴道、宫颈病变导致的出血，触摸子宫大小、质地，有无附件包块等）。（二）影像学检查1.经阴道超声检查（TVS）：作为子宫内膜增生的首选影像学筛查方法，具有无创、便捷、可重复的优点。绝经过渡期患者子宫内膜厚度≥12mm、绝经后期患者子宫内膜厚度≥5mm时，需警惕子宫内膜增生可能。同时，需观察子宫内膜回声是否均匀、有无宫腔内占位性病变、血流信号是否丰富等，辅助判断病变性质。2.磁共振成像（MRI）：适用于经阴道超声检查可疑病变、需与子宫内膜癌鉴别诊断的患者，可清晰显示子宫内膜的形态、厚度及肌层浸润情况，为后续治疗方案的制定提供依据。（三）组织学诊断（金标准）组织学检查是确诊子宫内膜增生的唯一金标准，常用的内膜取样方法如下：子宫内膜抽吸活检：操作简便、创伤小，可在门诊进行，诊断符合率约为85%~90%，适用于无症状高危人群的筛查及初步诊断。诊断性刮宫术（D&C）：传统的内膜取样方法，可全面获取子宫内膜组织，诊断符合率约为90%~95%，但为有创操作，可能存在漏诊（尤其是宫腔内局灶性病变）。宫腔镜下子宫内膜活检：可直接观察宫腔内病变的部位、形态、范围，针对性取活检，诊断符合率可达95%以上，适用于经阴道超声检查发现宫腔内占位性病变、诊断性刮宫漏诊或治疗后复发的患者。（四）分子标志物检测近年来，分子标志物检测在子宫内膜增生的诊断及风险分层中得到广泛应用：PTEN基因检测：PTEN基因缺失或突变在子宫内膜增生伴不典型增生患者中的发生率约为40%~60%，可辅助判断病变的恶变风险。p53基因检测：p53基因突变与子宫内膜增生的恶变密切相关，绝经后期伴不典型增生患者p53基因突变率约为30%~50%，阳性提示恶变风险高。DNA甲基化检测：特定基因的甲基化状态可反映子宫内膜细胞的异常增殖状态，有助于早期识别潜在的恶变倾向。七、治疗方案病变类型治疗方案适用人群治疗细节子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）期待治疗绝经过渡期无症状、无高危因素的患者，或病变轻微、有自发缓解可能的患者每3~6个月随访1次，监测子宫内膜变化，若出现异常出血或病变进展，及时干预。孕激素治疗绝经过渡期有生育需求或不愿手术的患者，绝经后期不能耐受手术的患者①口服孕激素：醋酸甲羟孕酮10~20mg/d，连续服用3~6个月；或地屈孕酮10~20mg/d，月经周期后半期服用，连续3~6个月。②宫腔内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）：放置于宫腔内，每日释放20μg左炔诺孕酮，有效期5年，适用于绝经后期患者及需长期管理的绝经过渡期患者，治疗有效率可达90%以上。手术治疗绝经过渡期药物治疗无效、病变进展或存在高危因素的患者，绝经后期无生育需求、药物治疗无效的患者①诊断性刮宫术：可同时达到诊断与治疗的目的，适用于局灶性病变患者。②全子宫切除术：适用于绝经后期无生育需求、药物治疗无效或存在恶变高危因素的患者，必要时可同时切除双侧附件。子宫内膜增生伴不典型增生（AH）手术治疗绝经过渡期无生育需求、身体状况能耐受手术的患者，绝经后期所有患者（除不能耐受手术者）①全子宫+双侧附件切除术：为首选治疗方案，可彻底切除病变组织，降低恶变风险。对于术前高度怀疑恶变或术中冰冻病理提示恶变的患者，需同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。②宫腔镜下病灶切除术：仅适用于绝经过渡期有强烈生育需求、病变局限的患者，需在术后联合孕激素治疗并密切随访。保守治疗绝经过渡期有生育需求、不能耐受手术的患者，绝经后期不能耐受手术的患者①大剂量孕激素治疗：醋酸甲羟孕酮250~500mg/d，连续服用6~12个月；或甲地孕酮160mg/d，连续服用6~12个月，治疗期间每3个月随访1次，复查子宫内膜组织学。②联合治疗：宫腔镜下病灶切除术联合大剂量孕激素治疗，或孕激素联合GnRH-a治疗，可提高治疗有效率。八、随访管理（一）子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）患者1.孕激素治疗患者：每3~6个月进行1次妇科检查、经阴道超声检查，必要时复查子宫内膜组织学。连续2次组织学检查正常后，可延长随访间隔至6~12个月1次。2.手术治疗患者：全子宫切除术后无需常规随访，若术前合并高危因素，需每年进行1次妇科检查、肿瘤标志物检测（如CA125）；诊断性刮宫术后每3个月随访1次，连续2次正常后改为6个月1次。（二）子宫内膜增生伴不典型增生（AH）患者1.手术治疗患者：全子宫+双侧附件切除术后，若病理提示无恶变，每6~12个月进行1次妇科检查、经阴道超声检查、肿瘤标志物检测；若病理提示恶变，按照子宫内膜癌的随访规范进行管理。2.保守治疗患者：治疗期间每3个月进行1次子宫内膜组织学检查，连续2次组织学检查正常后，可改为每6个月1次；完成保守治疗后，需持续随访5年以上，若有生育需求，在病变缓解后可辅助生殖技术助孕，产后仍需密切随访。九、患者教育疾病认知教育：向患者普及子宫内膜增生的病因、临床表现、恶变风险及治疗方法，提高患者对疾病的认知水平，消除恐惧心理。风险因素控