《2023ESC急性冠状动脉综合征管理指南》

2023ESC急性冠状动脉综合征管理指南一、ACS的定义与分类急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，基于心电图表现和心肌损伤标志物结果，主要分为以下三类：1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型表现为相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.1mV（肢体导联）或≥0.2mV（胸导联），伴肌钙蛋白升高超过99%参考值上限（URL），提示心肌完全性缺血坏死，多因冠脉完全闭塞所致。2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：不稳定型心绞痛：胸痛症状不稳定（静息或轻微活动时发作、发作频率增加、持续时间延长），心电图可表现为ST段压低、T波倒置或无明显异常，肌钙蛋白水平未超过99%URL，提示心肌未发生坏死但缺血风险较高。非ST段抬高型心肌梗死：存在急性缺血症状，肌钙蛋白水平超过99%URL，心电图无ST段抬高，多因冠脉严重狭窄或不完全闭塞导致心肌不完全性坏死。二、诊断与初始评估1.临床表现评估重点关注胸痛特征：ACS相关胸痛多为胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，持续时间通常≥2分钟；伴随症状包括出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、头晕等。对于老年、女性、糖尿病患者，可能表现为非典型症状（如乏力、上腹痛、牙痛），需提高警惕。2.心电图检查所有疑似ACS患者应在就诊10分钟内完成12导联心电图检查：STEMI：典型表现为相邻导联ST段弓背向上抬高，新发左束支传导阻滞也视为STEMI等同表现。NSTE-ACS：可出现ST段水平型或下斜型压低≥0.05mV、T波对称性倒置，部分患者心电图无异常（约15%-20%），需动态复查（每15-30分钟1次）。3.生物标志物检测肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌坏死的首选生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：推荐在就诊0小时和1-2小时检测，利用0/1小时或0/2小时算法快速诊断或排除急性心肌梗死，缩短决策时间。传统肌钙蛋白：就诊时、6-9小时、12-24小时检测，若两次检测值升高超过20%，提示急性心肌损伤。4.影像学检查用于进一步明确诊断和评估病情：超声心动图：可快速评估左心室功能、室壁运动异常，排除主动脉夹层、肺栓塞等鉴别诊断，尤其适用于心电图和肌钙蛋白结果不明确的患者。冠脉CT血管造影（CCTA）：适用于低、中风险NSTE-ACS患者，可明确冠脉狭窄程度，避免不必要的侵入性检查。冠脉造影：是ACS诊断和介入治疗的金标准，可直接显示冠脉病变部位、狭窄程度及血流情况，指导后续血运重建策略。三、风险分层风险分层是指导ACS患者治疗决策的核心依据，需同时评估缺血风险和出血风险：1.缺血风险分层推荐使用GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分），涵盖年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌标志物、心电图ST段改变等因素，将患者分为低危（GRACE评分<109）、中危（109-140）、高危（>140）。高危患者需尽早接受侵入性治疗。2.出血风险分层推荐使用CRUSADE评分（急性冠状动脉综合征患者出血评估），包括性别、心率、收缩压、血红蛋白、肌酐清除率、既往出血史、糖尿病、心衰等因素，评分越高出血风险越高，需调整抗栓药物方案以平衡缺血与出血风险。四、治疗策略1.初始一般治疗卧床休息：发病初期卧床休息12-24小时，减少心肌氧耗。氧疗：仅在血氧饱和度<90%或存在呼吸困难时给予，避免常规高流量氧疗。镇痛：疼痛剧烈时给予吗啡静脉注射，同时监测呼吸和血压。2.药物治疗（1）抗血小板治疗阿司匹林：所有ACS患者确诊后立即嚼服负荷剂量300mg，后续长期维持75-100mg/日，除非存在禁忌证。P2Y12抑制剂：STEMI：直接PCI患者术前给予替格瑞洛180mg负荷剂量，术后维持90mgbid；若无法使用替格瑞洛，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，术后维持75mg/日。NSTE-ACS：中、高危患者首选替格瑞洛180mg负荷剂量，维持90mgbid；低危或出血风险高者可选用氯吡格雷600mg负荷剂量，维持75mg/日。双联抗血小板治疗（DAPT）：STEMI患者DAPT疗程为12个月，出血风险高者可缩短至6个月；NSTE-ACS患者根据缺血和出血风险个体化调整，一般为6-12个月。（2）抗凝治疗STEMI直接PCI：首选比伐卢定（术中静脉输注，术后维持3-4小时），或普通肝素联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（仅在高危患者中使用）。NSTE-ACS：侵入性策略患者可选用普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定；保守治疗患者首选磺达肝癸钠，出血风险低者可使用低分子肝素。（3）抗缺血治疗β受体阻滞剂：无禁忌证的ACS患者24小时内口服β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），将心率控制在55-60次/分，降低心肌氧耗，减少再梗死风险。硝酸酯类：用于缓解胸痛症状，静脉输注硝酸甘油需监测血压，避免收缩压<90mmHg。钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂禁忌或无效时选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓），缓解冠脉痉挛。（4）调脂治疗所有ACS患者应在24小时内启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日），将LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线降低≥50%；若达标困难，联合PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）进一步降低LDL-C水平。（5）其他药物ACEI/ARB：左心室射血分数（LVEF）<40%、合并高血压或糖尿病的患者，24小时内启动ACEI治疗，不耐受者换用ARB。醛固酮受体拮抗剂：LVEF<40%、合并心衰或糖尿病的患者，在ACEI/ARB和β受体阻滞剂基础上，加用螺内酯20mg/日，需监测血钾水平。3.侵入性治疗（1）STEMI直接PCI：发病12小时内的STEMI患者首选直接PCI，应在就诊后120分钟内完成球囊扩张；发病12-24小时仍有缺血症状或血流动力学不稳定的患者，也应行直接PCI。延迟PCI：发病>24小时、无缺血症状的患者，可在病情稳定后行PCI。溶栓治疗：无法在120分钟内完成直接PCI的患者，发病12小时内给予溶栓治疗，溶栓成功后24小时内转至有PCI条件的医院行冠脉造影。（2）NSTE-ACS早期侵入性策略：高危患者（GRACE评分>140、肌钙蛋白升高、ST段改变）应在24小时内行冠脉造影，必要时行PCI或冠脉搭桥（CABG）。延迟侵入性策略：中危患者可在72小时内行冠脉造影；低危患者可先行药物治疗，若症状复发再行侵入性检查。（3）冠脉搭桥（CABG）指征适用于左主干病变≥50%、三支血管病变、双支血管病变合并左前降支近端狭窄且LVEF<50%的患者，尤其适用于PCI无法完全血运重建或合并糖尿病的患者。五、特殊人群管理1.老年患者（年龄≥75岁）老年患者缺血和出血风险均较高，需个体化调整治疗方案：抗血小板治疗：可采用氯吡格雷替代替格瑞洛，减少出血风险；DAPT疗程可缩短至6个月。抗凝治疗：优先选用低分子肝素或磺达肝癸钠，监测肾功能调整剂量。侵入性治疗：评估获益风险比后选择合适时机，尽量简化血运重建策略。2.女性患者女性患者症状多不典型，易延误诊断，治疗需注意：避免过度使用有创检查，根据风险分层选择治疗方案。抗栓治疗需关注出血风险，尤其是绝经后女性合并骨质疏松者。3.糖尿病患者糖尿病患者冠脉病变更弥漫，预后较差：抗血小板治疗：优先选用替格瑞洛，DAPT疗程可延长至12-24个月（若出血风险低）。血运重建：优先选择CABG（尤其是三支血管病变患者），PCI需使用药物洗脱支架。血糖管理：急性期将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。4.慢性肾病患者根据肌酐清除率调整抗栓药物剂量：肌酐清除率<30ml/min时，避免使用磺达肝癸钠，选用普通肝素或比伐卢定。PCI术中使用等渗造影剂，减少造影剂肾病风险。六、长期管理与二级预防1.生活方式干预戒烟：完全戒烟，避免被动吸烟，可采用尼古丁替代疗法或药物辅助戒烟。合理饮食：减少饱和脂肪、胆固醇和钠盐摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类摄入。规律运动：病情稳定后每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），每周2-3次力量训练。体重管理：将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。2.药物维持治疗抗血小板治疗：DAPT疗程结束后，长期服用阿司匹林75-100mg/日，出血风险低者可考虑长期单用替格瑞洛。调脂治疗：长期维持LDL-C<1.4mmol/L，必要时联合PCSK9抑制剂。降压治疗：将血压控制在<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。降糖治疗：糖尿病患者将HbA1c控制在<7.0%，避免低血糖。3.定期随访出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访，之后每年随访1次，复查心电图、心肌标志物、肝肾功能、血脂、血糖，必要时行超声心动图或冠脉造影检查，评估病情控制情况，调整治疗方案。4.心理支持ACS患者常出现焦虑、抑郁等心理问题，需