《2023版CSCO小细胞肺癌诊疗指南》

2023版CSCO小细胞肺癌诊疗指南一、前言小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，约占肺癌总数的15%~20%。其生物学行为具有生长迅速、转移早、对放化疗敏感但易复发的特点，预后较差。《2023版CSCO小细胞肺癌诊疗指南》基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践现状，对SCLC的诊断、分期、治疗及随访等内容进行更新，旨在为临床医师提供规范化、个体化的诊疗依据，提高SCLC患者的生存质量和生存期。二、诊断（一）临床表现SCLC患者的临床表现缺乏特异性，常见症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促等呼吸道症状；当肿瘤侵犯纵隔结构时，可出现声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉阻塞综合征等；远处转移时可出现头痛、恶心、呕吐（脑转移）、骨痛（骨转移）、肝区疼痛（肝转移）等相应部位的症状。部分患者可出现副肿瘤综合征，如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、库欣综合征、神经肌肉综合征等。（二）影像学检查胸部CT：作为SCLC的常规初筛及诊断检查，可清晰显示肿瘤的部位、大小、形态、侵犯范围及纵隔淋巴结转移情况。增强CT有助于区分肿瘤与血管、判断纵隔淋巴结是否转移。PET-CT：对于明确SCLC的分期、发现隐匿性转移灶具有重要价值，推荐用于无远处转移证据的局限期SCLC患者的分期评估，以避免过度治疗或治疗不足。脑部影像学检查：由于SCLC脑转移发生率高，所有初诊患者均应行脑部增强MRI或CT检查，以明确是否存在脑转移。腹部超声/CT：用于评估肝、肾上腺等腹腔脏器的转移情况。骨扫描：用于筛查骨转移，若骨扫描提示异常，需进一步行局部MRI或CT明确诊断。（三）病理诊断病理诊断是SCLC确诊的金标准，标本来源包括经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、胸腔镜活检、淋巴结活检、胸水细胞学检查等。组织学诊断：SCLC镜下表现为肿瘤细胞体积小、核质比高、核仁不明显、细胞质少，排列呈巢状、条索状或菊形团样。免疫组化检查中，神经内分泌标志物（如Syn、CgA、CD56）阳性率较高，Ki-67增殖指数通常≥80%。细胞学诊断：对于无法获取组织标本的患者，胸水、痰脱落细胞或细针穿刺细胞学检查结合免疫组化也可确诊SCLC，但需注意与其他小细胞肿瘤（如淋巴瘤、神经母细胞瘤等）鉴别。（四）分子标志物检测虽然SCLC的驱动基因突变率较低，但推荐对所有确诊患者行PD-L1表达检测，以指导免疫治疗的选择；对于复发或难治性SCLC患者，可考虑行NGS检测，寻找潜在的靶向治疗靶点（如EGFR、ALK、ROS1等）。三、分期推荐采用AJCC8th版TNM分期系统，同时结合临床常用的局限期（Limited-Disease,LD）和广泛期（Extensive-Disease,ED）分期：局限期SCLC：肿瘤局限于一侧胸腔，包括可能的同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结转移，且能够被纳入一个放射治疗野内。需注意，同侧恶性胸水或心包积液的患者通常归为广泛期。广泛期SCLC：肿瘤超出局限期范围，包括对侧胸腔淋巴结转移、远处器官转移（如脑、肝、骨等）、同侧恶性胸水或心包积液。四、治疗（一）局限期小细胞肺癌（LD-SCLC）的治疗1.可手术切除的LD-SCLC（T1-2N0M0）对于临床分期为T1-2N0M0的患者，推荐行根治性手术治疗，手术方式为肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术（至少清扫6组纵隔淋巴结）。术后病理证实为N0的患者，推荐行辅助化疗，方案为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC），共4~6周期；若术后病理证实为N+，则推荐行术后同步放化疗（化疗方案同前，放疗在术后4~6周内开始，剂量为50~54Gy，分25~27次），后续可考虑预防性脑照射（PCI）。2.不可手术切除的LD-SCLC以同步放化疗为标准治疗方案：化疗方案：EP方案（依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1，每21天为1周期）或EC方案（依托泊苷100mg/m²d1-3，卡铂AUC5-6d1，每21天为1周期），共4~6周期。放疗时机：推荐在化疗的第1~2周期开始同步放疗，放疗剂量为45Gy/30f（每天2次，每次1.5Gy，间隔≥6小时）或60~66Gy/30~33f（每天1次，每次2Gy）。对于无法耐受同步放化疗的患者，可采用序贯放化疗，即先完成4~6周期化疗，再行根治性放疗。预防性脑照射（PCI）：对于完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，推荐行PCI，剂量为25Gy/10f或30Gy/15f，可降低脑转移发生率，提高总生存期。但对于年龄>65岁、PS评分差、合并严重神经系统疾病的患者，需谨慎评估PCI的获益与风险。（二）广泛期小细胞肺癌（ED-SCLC）的治疗1.一线治疗以化疗联合免疫治疗为标准方案，具体如下：免疫联合化疗：对于无免疫治疗禁忌证的患者，推荐度伐利尤单抗（1500mgd1，每21天1周期）联合EP/EC方案，或阿替利珠单抗（1200mgd1，每21天1周期）联合EP/EC方案，化疗4~6周期后，继续免疫治疗维持至疾病进展或出现不可耐受的毒性。该方案可显著延长患者的总生存期和无进展生存期。单纯化疗：对于存在免疫治疗禁忌证的患者，推荐EP或EC方案，共4~6周期。对于PS评分2分的患者，可适当调整化疗药物剂量（如减少20%~30%），或采用单药化疗（依托泊苷、伊立替康等）。局部治疗：对于化疗后达到CR/PR的患者，若仅存在局部残留病灶，可考虑行局部放疗（如胸部原发灶、残留淋巴结），以提高局部控制率；对于存在脑转移的患者，若无症状且病灶数量少（≤3个），可考虑行立体定向放射外科（SRS），若病灶数量多（>3个）或有症状，推荐行全脑放疗（WBRT）联合地塞米松对症治疗。2.二线治疗对于一线治疗后进展的患者，根据复发时间选择治疗方案：敏感复发（复发时间≥6个月）：推荐采用原一线化疗方案（EP/EC），或拓扑替康（1.5mg/m²d1-5，每21天1周期）口服或静脉给药，或伊立替康（60mg/m²d1,8,15，每28天1周期）。耐药复发（复发时间<6个月）：推荐安罗替尼（12mgd1-14，每21天1周期）口服，或参加临床试验；也可选择紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等化疗药物单药治疗。3.三线及以上治疗推荐参加临床试验，或给予安罗替尼口服，或根据患者的体能状态选择最佳支持治疗。对于存在特定基因突变的患者（如EGFR敏感突变、ALK融合等），可考虑使用相应的靶向药物治疗。（三）特殊情况的治疗1.老年患者（年龄≥70岁）对于LD-SCLC的老年患者，若PS评分0~1分，可考虑同步放化疗（化疗剂量适当调整）；若PS评分2分，推荐序贯放化疗或单纯化疗。对于ED-SCLC的老年患者，PS评分0~1分者可采用免疫联合化疗（化疗剂量调整），PS评分2分者推荐单药化疗或最佳支持治疗。2.PS评分差（PS评分3~4分）的患者以最佳支持治疗为主，包括止痛、止咳、营养支持、心理疏导等，若患者体能状态改善，可考虑给予低剂量化疗或免疫治疗。五、随访治疗结束后，需定期随访以早期发现复发或转移，评估治疗不良反应，提高患者的生存质量：随访时间：治疗结束后前2年，每3个月随访1次；第3~5年，每6个月随访1次；5年后每年随访1次。随访内容：详