滤泡性淋巴瘤的病理学诊断及鉴别诊断

汇报人:XXXX2026.03.21滤泡性淋巴瘤的病理学诊断及鉴别诊断CONTENTS目录01

滤泡性淋巴瘤概述02

病理学诊断基础03

特殊亚型病理特征04

与其他B细胞淋巴瘤的鉴别诊断CONTENTS目录05

与T细胞淋巴瘤及反应性病变的鉴别06

诊断技术与流程07

典型病例分析滤泡性淋巴瘤概述01定义与流行病学特征滤泡性淋巴瘤的定义滤泡性淋巴瘤（FL）是起源于滤泡中心B细胞的惰性非霍奇金淋巴瘤，典型免疫表型为CD5⁻CD10⁺CD19⁺，约85%病例存在t(14;18)(q32;q21)染色体易位及BCL2蛋白过表达，临床呈高度异质性。全球发病率概况FL是NHL常见亚型，西方国家占NHL的22%-35%，全球发病率约2.5/10万人年；中国发病率较低，占NHL的8.1%-23.5%，但呈逐年上升趋势。中国人群发病特点中国FL诊断中位年龄约53岁，女性略多于男性；5年无进展生存率61%，总生存率89%；地域分布上多见于沿海和经济发达地区，发病年龄较欧美低。临床生物学行为特点

惰性病程与反复复发特征FL为惰性B细胞淋巴瘤，典型表现为缓慢进展、反复复发的临床过程。患者中位生存期可达10-15年，但难以治愈，多数患者需经历多线治疗。

组织学转化风险约2%-3%患者每年可转化为侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），转化后预后显著变差，需通过病理活检确认（如Ki-67＞40%提示高转化风险）。

肿瘤负荷与治疗指征的动态关联疾病进展依赖肿瘤负荷评估，治疗指征包括：有症状、危及脏器功能、继发血细胞减少、巨大肿块（≥7cm）、6个月内病情进展或患者偏好。

POD24与预后不良相关性一线治疗后24个月内进展（POD24）是重要不良预后因素，发生率约20%，此类患者5年淋巴瘤相关死亡率高达50%，需更积极的治疗策略。WHO分类演变及2022年更新要点

传统分级系统（1-3B级）基于中心母细胞数量分级：1级（0-5个/HPF）、2级（6-15个/HPF）、3A级（>15个/HPF伴中心细胞）、3B级（中心母细胞成片无中心细胞），1-2级为低级别FL。

2022年WHO分类重大调整取消3B级命名，将FL分为经典型FL（cFL，含1-2级、3A级）、滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBL，原3B级）及具有少见特征的FL（uFL），强调生物学行为差异。

uFL亚型的新增分类包括"母细胞样"或"大中心细胞"形态、弥漫性生长为主型FL，前者免疫表型变异大、基因型多样、预后差；后者常伴腹股沟大包块、CD23表达及STAT6突变，无BCL2重排。

分类更新的临床意义更注重发病机制指导个体化治疗，FLBL按侵袭性淋巴瘤管理，uFL需结合分子特征评估预后，推动FL精准诊疗发展。病理学诊断基础02标本取材规范与质量要求首选取材方式

优先推荐淋巴结/结外病灶的切除/切取活检，以获取足量、合格的组织标本，这是确诊、分级及评估肿瘤生物学特征的重要保证。替代取材方式

对于深部或腔道器官病变，空芯针穿刺或经内镜活检是可行方式，但必须确保有足量标本组织，以满足病理诊断需求。不推荐取材方式

细针穿刺活检不常规推荐，因其获取的组织量有限，难以满足FL病理诊断、分级及分子遗传学检测等多方面的要求。组织形态学特征肿瘤性滤泡结构淋巴组织正常结构被破坏，代之以紧密排列、大小和形状相对单一的肿瘤性滤泡，常累及整个淋巴结并浸润至被膜外，可伴局部弥漫性生长。生长方式分型根据滤泡和弥漫成分比例分为：滤泡为主型（>75%）、滤泡-弥漫型（25%-75%）、局灶滤泡型（<25%）；若弥漫区域大细胞（中心母细胞/免疫母细胞）>15个/HPF，应诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。病理分级标准根据中心母细胞数量分级：1级（0-5个/HPF）、2级（6-15个/HPF）、3A级（>15个/HPF，仍有中心细胞）、3B级（中心母细胞成片浸润，无中心细胞）；1-2级为低级别FL。2022年WHO新分类分为经典型FL（cFL，含1-3A级）、滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBL，原3B级）、具有少见特征的FL（uFL）；uFL包括母细胞样/大中心细胞形态及弥漫生长为主型，预后较差。病理分级标准及临床意义单击此处添加正文

WHO分级标准（2022年国际临床咨询委员会）1级：0-5个中心母细胞/高倍视野（HPF）；2级：6-15个中心母细胞/HPF；3级：>15个中心母细胞/HPF，其中3A级仍可见中心细胞，3B级中心细胞罕见。1-2级合称为低级别FL。2022年第5版WHO分类更新分为经典型FL（cFL，含1级、2级、3A级）、滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBL，原3B级）及具有少见特征的FL（uFL），强调FLBL与cFL不同的生物学特点。分级与治疗策略的关联FL3级（尤其是3B级）的治疗同弥漫大B细胞淋巴瘤；1、2级FL的治疗则根据疾病累及范围决定，低级别FL多采用观察等待或局部放疗等惰性治疗策略。分级对预后的影响低级别FL（1-2级）病程呈惰性，5年生存率较高；高级别FL（3级）侵袭性升高，3B级预后相对较差，需更积极治疗。分级是评估疾病进展风险和制定治疗方案的重要依据。免疫表型检测规范

核心标志物组合典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+、CD5-、cyclinD1-，CD21/CD23可显示滤泡树突细胞网络。

检测技术要求石蜡切片需检测CD20、CD3、CD5、cyclinD1、CD10、bcl-2；流式细胞术分析k/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD43、CD10；冰冻切片可辅助检测K/λ、CD5、CD23等。

特殊病例注意事项3B级病例可出现CD10-或BCL2-，需结合形态学及分子检测综合判断；Ki-67或MYC升高与预后相关，应纳入常规评估。分子遗传学特征

01特征性染色体易位t(14;18)(q32;q21)约80%-95%的经典滤泡性淋巴瘤存在t(14;18)(q32;q21)染色体易位，导致14号染色体上的IgH基因与18号染色体上的BCL2基因融合，使BCL2蛋白过表达，抑制细胞凋亡。

02BCL2重排的检测意义细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测BCL2基因相关断裂或融合是诊断滤泡性淋巴瘤的重要依据，尤其对于免疫表型不典型的病例，可协助明确诊断和鉴别诊断。

03其他常见分子遗传学改变除BCL2重排外，滤泡性淋巴瘤还常伴有表观遗传调节因子基因突变，如KMT2D、CREBBP、EZH2等，这些突变与疾病的发生发展及预后相关。部分病例可检测到1p36缺失或IRF4重排。特殊亚型病理特征03原位滤泡B细胞肿瘤

定义与组织学特征原位滤泡B细胞肿瘤（ISFN）是一种淋巴结或淋巴组织结构基本正常，但滤泡生发中心内部分B细胞发生t(14;18)(q32;q21)易位，导致BCL2过表达的病变。

诊断与鉴别要点需与FL累及部分淋巴结相鉴别，其淋巴结结构无明显异常，仅生发中心内存在BCL2过表达的B细胞。诊断主要依靠病理形态学结合免疫组化及分子遗传学检测。

临床风险与随访策略少数ISFN有进展为普通FL或其他类型淋巴瘤的风险，确诊后需定期随访监测，密切关注病情变化，以便及时干预。儿童型滤泡性淋巴瘤

临床特征与好发人群多见于儿童及青少年，常表现为头颈区或偶见腹股沟区孤立性淋巴结肿大，通常无全身症状，病程呈惰性。

病理形态学特点形态学多表现为高级别滤泡性淋巴瘤，但遗传学特征与经典型FL不同，多数无BCL2、BCL6和IRF4基因重排。

治疗策略与预后局部治疗（如手术切除）即可达到治愈效果，预后良好，与成人FL相比，具有独特的临床病程和治疗反应。十二指肠型滤泡性淋巴瘤

临床病理特征以侵犯肠道为特征，多局限于小肠，尤多见于十二指肠降部。形态、免疫表型与低级别FL一致，有BCL2重排，但遗传特征和经典型FL不尽相同。通常仅累及黏膜层，少有肠外淋巴结受累。

临床表现临床表现为惰性，预后较好。滤泡性大B细胞淋巴瘤

定义与分级演变滤泡性大B细胞淋巴瘤（FLBL）对应原WHO分类中的FL3B级，2022年第5版WHO分类将其独立命名，强调其与经典型FL不同的生物学行为，表现为滤泡内中心母细胞成片浸润、中心细胞罕见。

病理形态学特征低倍镜下呈结节状生长，滤泡结构紧密排列，套区消失；高倍镜下可见大量中心母细胞（＞15个/HPF）呈实性片状分布，核分裂象活跃，可见星空现象，滤泡树突细胞网络常紊乱或破坏。

免疫表型特点典型免疫表型为CD20+、BCL6+，CD10和BCL2可阴性（尤其3B级），Ki-67增殖指数高；需检测CD30、MUM1等与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）鉴别，FISH检测BCL2/IGH重排可辅助诊断。

治疗原则与预后治疗策略同DLBCL，采用以蒽环类药物为基础的免疫化疗（如R-CHOP方案），CR后可考虑大剂量化疗联合自体造血干细胞移植；预后较FL1-3A级差，易转化为侵袭性淋巴瘤，需密切随访。与其他B细胞淋巴瘤的鉴别诊断04与慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的鉴别

病理与免疫表型差异慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）形态为小圆淋巴细胞弥漫浸润，假滤泡形成（增殖中心）；免疫表型CD5+、CD23+、CD10-、BCL6-，与滤泡性淋巴瘤（FL）的CD10+、BCL6+相反；分子特征常见del(13q)、del(11q)，无t(14;18)易位。

临床特征差异CLL/SLL特征性表现为外周血淋巴细胞增多（＞5×10⁹/L），FL仅偶见循环肿瘤细胞；骨髓侵犯模式上，CLL呈间质或结节样，FL多为小梁旁浸润。与套细胞淋巴瘤的鉴别

01免疫表型差异套细胞淋巴瘤典型免疫表型为CD5+、CyclinD1+、SOX11+，而滤泡性淋巴瘤CD5-、CyclinD1-、SOX11-，可通过免疫组化明确区分。

02遗传学特征区别套细胞淋巴瘤存在t(11;14)(q13;q32)染色体易位，导致CCND1-IGH融合，而滤泡性淋巴瘤特征性改变为t(14;18)(q32;q21)及BCL2重排，FISH检测可鉴别。

03临床病理特点差异套细胞淋巴瘤多表现为侵袭性病程，常伴胃肠道累及和外周血淋巴细胞增多，而滤泡性淋巴瘤多呈惰性，以无痛性淋巴结肿大为主，病理可见典型滤泡结构。与边缘区淋巴瘤的鉴别01黏膜相关型（MALT）淋巴瘤的病因与标志物差异黏膜相关型（MALT）淋巴瘤常与慢性感染（如HP胃炎、鹦鹉热衣原体）或自身免疫病相关。其免疫标志物为CD10-、BCL6-、IRTA1+，而滤泡性淋巴瘤多为CD10+，可据此鉴别。02脾边缘区淋巴瘤（SMZL）的临床与分子特征脾边缘区淋巴瘤（SMZL）以脾肿大显著为特点，外周血可见绒毛淋巴细胞，常见del(7q)染色体异常。与滤泡性淋巴瘤的t(14;18)易位及CD10+表型不同，可通过临床表现和遗传学检测区分。03免疫表型与分子标志的关键鉴别点滤泡性淋巴瘤典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+；边缘区淋巴瘤则CD10-、BCL6-，且缺乏t(14;18)易位。分子层面，边缘区淋巴瘤可见MYD88L265P突变（＞90%），而滤泡性淋巴瘤该突变阴性。与弥漫大B细胞淋巴瘤的鉴别

组织形态学差异滤泡性淋巴瘤可见典型滤泡结构，由中心细胞和中心母细胞组成；弥漫大B细胞淋巴瘤呈弥漫性生长，无滤泡结构，瘤细胞以大细胞为主，核仁明显。

免疫表型特征滤泡性淋巴瘤典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+；弥漫大B细胞淋巴瘤CD20+，CD10可阳性或阴性，BCL6可阳性，BCL2表达不定，常伴有MYC和BCL2双表达。

分子遗传学改变滤泡性淋巴瘤特征性遗传学改变为t(14;18)(q32;q21)及BCL2重排；弥漫大B细胞淋巴瘤常见MYC、BCL2、BCL6等基因重排，双打击或三打击淋巴瘤预后较差。

临床行为与治疗原则滤泡性淋巴瘤多表现为惰性病程，3B级按弥漫大B细胞淋巴瘤治疗；弥漫大B细胞淋巴瘤为侵袭性，治疗以蒽环类药物为基础的化疗联合靶向治疗为主。与淋巴浆细胞淋巴瘤的鉴别分泌特征差异淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL/Waldenström巨球蛋白血症）患者血清IgM常＞3g/dL，可出现高黏滞血症症状，而滤泡性淋巴瘤（FL）无此特征性表现。分子标志鉴别LPL患者MYD88L265P突变发生率＞90%，FL患者此突变阴性，可通过分子检测明确区分。免疫表型差异FL典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+，而LPL通常CD10-、BCL6-，可通过免疫组化鉴别。与T细胞淋巴瘤及反应性病变的鉴别05与血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤的鉴别微环境特征差异血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）可见滤泡树突细胞增生（CD21+）、EBV+B细胞混杂；滤泡性淋巴瘤（FL）无病毒标记，肿瘤性滤泡结构明显，滤泡树突细胞网络紊乱。免疫表型鉴别要点AITL肿瘤细胞表达CD3+、CD10+（部分病例）、CXCL13+，CD20-；FL典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+，CD3-、CD5-。临床与分子特征区分AITL常伴全身症状、高γ球蛋白血症，T细胞受体基因重排；FL多表现为无痛性淋巴结肿大，特征性t(14;18)易位及BCL2重排，无T细胞受体基因重排。与反应性滤泡增生的鉴别

滤泡结构与极性差异反应性滤泡增生可见正常滤泡发育阶段（母细胞期、星空期、极性期、消退期）共存，滤泡大小不一，有明区、暗区极性；FL肿瘤性滤泡排列紧密、大小形状单一，无正常极性，可见“背靠背”融合现象。

免疫表型关键标志物反应性滤泡生发中心Bcl-2阴性，FL约90%病例Bcl-2阳性；反应性增生Ki-67在生发中心高表达且与套区界限清楚，FL的Ki-67表达较低且界限模糊，常向外弥散。

细胞克隆性与分子遗传学反应性滤泡为多克隆性B细胞增生，FL存在单克隆性IgH重排；FL特征性t(14;18)(q32;q21)易位及BCL2重排，反应性增生无此改变。

特殊染色与微环境反应性滤泡CD21、CD23染色显示滤泡树突细胞网络完整，FL可见紊乱或破坏的FDC网；反应性增生滤泡旁可见多量单核样B细胞、多核巨细胞及明显吞噬现象，FL缺乏这些特征。与感染相关性淋巴结炎的鉴别

EBV/CMV淋巴结炎的特征EBV/CMV淋巴结炎可见CD8+T细胞浸润，EBER原位杂交检测呈阳性，而滤泡性淋巴瘤无此类病毒标记物表达。

感染相关的组织学特点感染相关性淋巴结炎常表现为滤泡增生伴极性存在，生发中心可见多量巨噬细胞吞噬现象，与滤泡性淋巴瘤的肿瘤性滤泡结构不同。

免疫表型与克隆性差异感染相关性淋巴结炎的B细胞呈多克隆性增生，κ/λ轻链表达平衡；滤泡性淋巴瘤则为单克隆性B细胞增生，免疫表型呈CD20+、CD10+、BCL2+特征。诊断技术与流程06病理诊断多技术整合策略组织形态学为基础

低倍镜下观察肿瘤细胞是否呈结节状或滤泡状生长，破坏正常淋巴结结构。根据滤泡和弥漫成分比例分为滤泡为主型（>75%）、滤泡-弥漫型（25%-75%）、局灶滤泡型（<25%）。依据中心母细胞数量进行分级：1级（0-5个/HPF）、2级（6-15个/HPF）、3A级（>15个/HPF，可见中心细胞）、3B级（中心母细胞成片，无中心细胞）。免疫表型检测为核心

典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+、CD3-、CD5-、cyclinD1-。CD21、CD23染色可显示滤泡树突细胞网络。需注意部分3B级病例可出现CD10-或BCL2-。Ki-67或MYC升高与预后相关。分子遗传学检测为关键补充

80%-95%经典病例存在t(14;18)(q32;q21)染色体易位及BCL2重排，FISH检测可协助诊断。有条件单位可进行二代测序，检测EZH2、KMT2D等基因突变，为精准诊疗提供依据。多技术综合诊断流程

优先推荐淋巴结/结外病灶切除/切取活检，空芯针穿刺或内镜活检需保证足量标本。结合组织形态学、免疫组化（CD20、CD10、BCL2等）、FISH（BCL2重排）及必要时的二代测序，全面评估以明确诊断及分型。疑难病例诊断流程

多部位活检与标本评估优先选择切除/切取活检，深部病灶可采用空芯针穿刺或内镜活检，确保足量组织。细针穿刺不推荐用于初诊。对弥漫区域大细胞成分＞15个/HPF者，需诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。

免疫组化与分子检测联合应用典型免疫表型为CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+，CD5-、cyclinD1-。对CD10-或BCL2-病例，需行FISH检测BCL2/IGH易位及1p36、IRF4重排，有条件者可进行二代测序明确分子特征。

特殊亚型鉴别与临床随访原位滤泡B细胞肿瘤（ISFN）需与FL累及淋巴结鉴别，儿童型FL（PTFL）多无BCL2重排，十二指肠型FL（DTFL）局限于黏膜层。对疑似病例应结合临床特征、影像学及长期随访综合判断。

多学科会诊（MDT）决策机制由血液病理科、血液科、影像科等专家组成MDT团队，结合病理形态、免疫表型、分子遗传学及临床资料，对疑难病例进行综合分析，制定个体化诊断与治疗方案。分子病理检测应用规范

核心遗传学异常检测推荐采用荧光原位杂交（FISH）检测t(14;18)(q32;q21)/IGH::BCL2易位，该异常见于80%-95%经典滤泡性淋巴瘤（FL），是诊断的重要分子标志。

辅助诊断分子标志物检测1p36缺失、IRF4重排等可协助鉴别诊断，尤其对于CD10阴性或BCL2阴性的不典型病例。有条件单位可开展二代测序，检测EZH2、KMT2D等基因突变以评估预后。

检测标本与方法要求优先使用新鲜或石蜡包埋的淋巴结切除标本，空芯针穿刺标本需确保足量肿瘤细胞。FISH检测需设阳性对照，二代测序需进行质控以保证结果准确性。

临床应用场景用于鉴别诊断（如与反应性滤泡增生区分）、预后评估（如m7-FLIPI模型整合基因突变）及指导靶向治疗（如EZH2抑制剂用于EZH2突变患者）。典型病例分析07经典型滤泡性淋巴瘤案例病史与临床表现患者，48岁男性，2012年因双腋窝、腹股沟淋巴结肿大就诊，左腋窝淋巴结切除病理提示“滤泡性淋巴瘤1级”（低危），符合“观察等待”指征，进入随访阶段；2021年3月出现腹胀、手掌及背部烧灼感，提示疾病进入活跃期。体格检查示贫血貌，双腹股沟数个肿大淋巴结，无发热、盗汗、体重下降（B症状阴性）。多维度检查与诊断2021年8月全身PET-CT提示鼻咽左侧顶壁/顶后壁增厚伴代谢活跃，双颈、纵隔、双腋窝、腹膜后等全身多区域多发肿大淋巴结，部分融合成团（最大3.0×6.5cm），伴全身骨髓代谢活跃及多浆膜腔积液，符合淋巴瘤IV期（骨髓及结外器官受累）。港大深圳医院腹膜后肿物活检示“淋巴样细胞结节状增生，散在大细胞”，结合免疫组化（BCL2+、BCL6+、CD10+、CD20+，CyclinD1-）及B细胞IgK重排克隆性阳性，确诊“滤泡性淋巴瘤3a级”；多部位活检示鼻咽左侧壁病灶为“2级伴20%3A级区域”，左腹股沟淋巴结为“3A级并浸润结外脂肪”，骨髓活检见“小淋巴样细胞沿骨小梁分布，三系造血受抑”。血常规提示中度贫血（Hg