医保管理制度

医保管理制度

1、成立医院医疗保险管理办公室，制订医保管理相关制度，年初有工作计划，阶段有工作总结，配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。2、严格执行国家和省的有关医疗保险的法律、法规以及各项规定，严格执行山西省医疗保险管理服务中心统一编码的“三个目录”，严格按照收费标准执行，依法办事，严格管理。3、设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“投诉箱”公布医疗保险咨询与联系电话，将医保的主要政策规定向参保人员公布，为参保人员提供就医咨询服务。要公布门诊与住院流程，方便参保人员就医购药。在坚持原则的基础上，进一步简化程序，提高办事效率，给参保人员提供更加方便，快捷、高效的服务。4、定期组织医务人员学习基本医疗保险的有关政策法规，使医务人员熟悉医保的政策与规定，做好医疗服务工作。5、参保人员在门诊就医、住院治疗时，须本人、身份证、社会保障卡相投，无冒名顶替现象。6、为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。并妥善保存备案；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。7、在诊疗过程中，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，医生必须对患者实施认真细致的检查与合理的治疗，禁止大处方、乱检查、控制大型仪器检查。医生为参保患者检查治疗的收入不得与个人收入挂钩。8、严格对医保患者的管理。严格掌握出入院标准，杜绝医保患者长期住院和等待下一周期的治疗。定点医疗机构主管医生要严格掌握入出院标准，杜绝参保人员长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。要坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则，严格控制使用各种大型检查检验项目，尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，避免使用自费药品。使用自费药品或支付部分费用的诊疗项目时，须经患者本人或其代理人签字后方可使用。9、定点医疗机构要严格遵守《处方管理方法》，特别是药品处方限量（急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种）的管理规定。10、因本院医疗条件所限到其他医院进行相关检查检验的，由主管医生填写《忻州市城镇职工（居民）医疗保险转外检查申请单》，经科主任同意、医院医保科及医院领导批准，该次检查检验项目的医疗费用按所住医院收费标准计入本次住院医疗费用中。11、实行药品、诊疗项目、医疗服务设施公示制，公示收费标准、自付比例。不得将基本医疗保险诊疗项目及服务设施目录范围以外的项目变相列入到基本医疗保险目录内。住院病人费用实行一日清单制，清单须参保人员签字认可。12、严格执行国家和省基本医疗保险药品目录，目录的备药率应达80%以上，使用率达到75%以上，自费药品的负担率控制在5%以下。13、建立执行药品进货检查验权制度，加强对药品储存、供应环节的管理，保证药品质量合格安全，有效。按规定使用毒、麻等特殊药品，保证无伪药、劣药、过期药。14、有专人管理网络，每天按规定做好医疗保险数据上传、下载和备份工作，加强管理，保证医疗保险信息系统数据的真实、准确。15、按要求及时、准确上传发生的费用。参保者所发生的医疗费用记录不得分解、重复、替换、虚报费用项目计费，不将因打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤、生育及自杀等就医发生的医疗费用纳入医疗保险基金支付。16、参保人员的医疗费用单独建账，按时统计、编制各类医保报表、数据。医疗保险住院处方、病历及相关文书必须单独存放并妥善保管。