医保基金管理追责问责制度

医保基金管理追责问责制度第一条：为强化全县医保基金使用监督管理，推进医保系统基金监管工作规范运行，根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》、《咸阳市定点医疗机构医保服务协议》《咸阳市定点零售药店医保服务协议》，省医保局等十一部门《陕西省医保基金管理突出问题专项整治工作方案》和《中国共产党纪律处分条例》、国家公职人员相关纪律规定，特制定本追责问责制度。第二条：医保基金管理追责问责主体为医保系统内部，包括医保经办机构、基金监测机构和医保行政部门干部职工。第三条：追责问责的原则：本着依法依规、权责一致、公平公正、惩教结合的原则开展追责问责。第四条：进行追责问责的问题情形。涉及医保经办机构、医保行政部门和配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题三个层面的具体问题情形。（一）医保经办机构方面：一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。三是医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。七是就医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题，八是无正当理由克扣、拖欠医药机构医保资金。（二）医保行政部门：一是履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。二是在监督检查工作中向被督导检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法，包庇纵容。三是对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题方面：一是党员干部，公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题。二是党员干部、公职人员贪污、挪用医保基金问题。三是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据、病历资料等参与或协助欺诈骗保。

四是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入及其他业务管理职权，以权谋私，收受贿赂。

五是党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额和办理时限为要挟，谋取私利，收受贿赂。六是党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法，谋取私利，收受贿赂。七是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以谋取利益。八是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相关人员及相关单位报销应由个人支付的费用。第五条：追责问责标准。（一）对一般性违规行为，给予批评教育，诫勉谈话，通报批评，责令书面检查，调整岗位；（二）对严重违规行为，依规移交纪委监委处理；（三）对触犯法律法规的行为，依法移交司法机关处理。第六条：追责问责程序。（一）线索收集：通过举报、检查、调查等方式收集追责问责线索;（二）线索核实：对收集到的线索进行核实，确有违规行为的，纳入追责问责范围；（三）调查取证：对涉嫌违规的行为进行调查，收集相关证据；（四）责任认定：根据调查结果，认定责任人和责任程度；（五）问责决定：根据责任认定，作出相应的问责决定；（六）问责执行：对问责决定进行执行，确保追责问责到位；（七）整改落实：对被问责对象进行整改，防止类似问题再次发生。第七条：

追责问责工作应当严格按照程序进行，确保问责公正、透明