医院培训课件：《一例感染性休克病人的护理查房》

一例感染性休克病人的护理查房

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感染性休克定义感染性休克(septicshock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。病因病因：感染1.病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。2.宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。病因3.特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。

病理生理

病理生理：1.体循环阻力降低；2.心输出量增加（早期血压并不低原因所在）；3.组织灌注障碍和组织缺氧；4.高心输出量和高氧输送伴器官组织低灌注和组织缺氧成为感染性休克的特征。感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。临床表现除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、黏膜和/或内脏、腔道出血）。多脏器功能衰竭，主要症状表现为：①急性肾衰竭；②急性心功能不全；③急性肺功能衰竭（ARDS）；④脑功能障碍；⑤胃肠道功能紊乱；⑥肝衰竭引起昏迷、黄疸等。辅助检查1、血象：白细胞计数大多增高，在15×10[9]

/L～30×10[9]

/L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血（DIC）时血小板进行性减少。2、病原学检查在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。3.尿常规和肾功能检查发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010左右）；血尿素氮和肌酐值升高；尿/血肌酐之比<20；尿渗透压降低、尿/血渗之比40mmol/L；肾衰指数>1；Na+排泄分数>1%。辅助检查5、电解质测定：休克病血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。6、有关DIC的检查：休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滞度增高，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。治疗病因治疗：在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。治疗抗休克治疗：（1）补充血容量有效循环血量的不足是感染性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。（2）纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。（3）血管活性药物的应用旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。治疗4）维护重要脏器的功能①强心药物的应用；②维持呼吸功能、防治ARDS；③肾功能的维护；④脑水肿的防治；⑤DIC的治疗；⑥肾上腺皮质激素和β-内啡肽拮抗剂治疗血管活性药物、正性肌力药物：严重感染与感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏，既便在容量复苏的同时，亦可考虑合并应用血管活性药物和/或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。病例回顾基本信息：姓名卿山美性别女年龄59岁床号53住院号0009638232入院日期2019-05-11病史回顾

现病史：病员因：“反复头晕2+年加重伴咳嗽恶心3+天。”入院，入院神志清楚，精神极差，自诉感明显头晕不适，偶有恶心呕吐，有咳嗽、咳痰、气促不适。咳大量黄白色粘痰，痰多不易咳出，感明显纳差、恶心不适，进食后呕吐，无畏寒发热不适。既往史：病员患”高血压病”5+年,最高收缩压达220+mmHg,长期口服”马来酸依那普利”控制血压,自诉血压水平控制一般,因骨关节退行性变伴骨关节炎曾持续服糖皮质激素约6+月治疗,后逐渐出现颜面部肿胀改变。1+月前于我院住院诊断为“左肾脓肿、多发性脑梗死、细菌性肺炎、高血压病3级很高危予以抗感染、肾脓肿切开引流后病情好转出院。

体格检查生命体征：T:36.8℃P:80次/分R：20次/分

BP：100/50mmHG辅助检查：我院头颅平扫双侧脑室旁及双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞灶可能02诊断细菌性肺炎01高血压病3级03库欣综合征05多发性脑梗死02急性胃黏膜病变04肾周感染？06入院评估自理能力评分：25分跌倒坠床评分：3分压疮评分：14分疼痛评分：0分皮肤情况：病员左侧腰部引流管瘘口少许脓性渗液。入院后医嘱予：心电监护、吸氧、病危，记24小时尿量，静脉予盐酸莫西沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠1.0抗感染，泮托拉唑钠抑酸护胃、转化糖电解质补液对症治疗，小牛血清注射液营养脑神经对症治疗。治疗经过2019-05-11入院后医嘱予：心电监护、吸氧、告病危，记24小时尿量，静脉予盐酸莫西沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠1.0抗感染，泮托拉唑钠抑酸护胃、转化糖电解质补液对症治疗，小牛血清注射液营养脑神经对症治疗。协助完善相关检查。治疗经过2019-05-1113:58接检验科危急值：病员血气分析结果显示病员co2pa18mmhg参考范围（35-45mmhg），Ph值7.74，考虑病员呼吸性碱中毒，遵医嘱予吸氧，暂行观察。14:14病员诉头晕乏力不适，感恶心，测得病员P92次/分，血压为92/54mmHg，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射后缓解。14:30接检验科危急值：病员血钾浓度为2.3mmol/L（参考范围3.5-5.3mmol/L），考虑病员低钾血症，遵医嘱予10%kcl50ml口服补钾，予治疗后复查。16:14测得病员T37.9℃P116次/分，R22次/分血压为72/46mmHg，病员精神极差，入院至今未解小便，结合病员血常规报告C反应蛋白245g/ml（参考范围0-10），病员近期行肾脓肿手术，考虑感染性休克。遵医嘱予以0.9氯化钠注射液32ml+盐酸多巴胺注射液180mg静脉以3ml微量泵入，并予一般物理降温，温水擦浴。

治疗经过

16:44测得病员T37.9℃P112次/分，R22次/分血压为77/42mmHg，病员神志清楚，精神极差，稍感心累气促不适。遵医嘱予以0.9氯化钠注射液32ml+盐酸多巴胺注射液180mg静脉以8ml微量泵入。16:58医嘱予5%GNS500ml+10%kcl15ml静滴补液治疗。17:05测得病员HR148次/分，R22次/分血压为77/42mmHg，病员神志清楚，精神极差，诉感明显心累气促不适，遵医嘱予以0.9氯化钠注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉缓慢滴注后稍缓解，嘱绝对卧床休息。治疗经过17:26遵医嘱予250ml复方右旋糖酐静滴增加血容量。17:50HR132次/分，R22次/分血压为79/59mmHg，测得病员spo296%，病员神志清楚，精神极差，诉心累气促不适较前稍缓解。遵医嘱予以5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液2mg静脉以2ml/h微量泵入升血压。于18:20复测HR132次/分，R22次/分血压为84/63mmHg，测得病员spo296%，治疗经过20:00测得病员HR123次/分，R22次/分血压为106/56mmHg，病员神志清楚，精神极差，诉仍感明显心累气促不适，遵医嘱予氯化钠注射液袋静脉注射20ml+去乙酰毛花苷注0.2mg射液静脉缓慢注射，同时予呋塞米注射液20mg静脉注射以强心利尿对症治疗，嘱病员严格卧床休息。20:30测得病员HR124次/分，R21次/分血压为82/60mmHg，遵医嘱调节5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液支2mg静脉以3ml微量泵入，继续观察。于21:00复测病员BP124/78mmHg。21:09病员检验结果示：病员血钠浓度为127mmol/L（137-147mmol/L）,遵医嘱予5%GNS500ml+10%kcl15ml+浓氯化钠注射液5g静滴。夜间监测病员生命体征P106-115次/分BP124-132/74-80mmHg。21小时尿量总结为1000ml:

治疗经过

2019-05-11护理诊断：一、心输出量减少：与心功能不全有关。护理措施：1、遵医嘱予强心药物改善改善心功能，并观察药物不良反应。2、嘱患者绝对卧床休息。3、密切观察病员生命体征。护理评价：病员诉心累气促不适交前缓解。治疗经过

护理诊断：二、体液不足：与肾周重度感染致微循环障碍有关护理措施：1、了解病员体液不足的原因，遵医嘱予补液升压对症治疗。2、记录出入量3、合理补液，先晶后胶，根据病员心功能合理调整补液速度。护理评价：病员血压能维持正常水平。治疗经过

护理诊断：三、水电解质紊乱：与病员呕吐、感染、休克有关。护理措施：1、遵医嘱予止吐、静脉补钾、补钠及口服补钾对症治疗。2、动态监测病员电解质浓度。3、准确记录患者尿量，见尿补钾。护理评价：复测病员血钾浓度为4.2mmol/L，较前有所上升。治疗经过

护理诊断：四、气体交换受损：与心功能下降有关。护理措施：1、嘱患者严格卧床休息，减少耗氧量。2、密切观察病员生命体征变化护理评价：病员诉气促交前缓解。治疗经过

护理诊断：五、营养失调：与长期纳差呕吐有关护理措施：1、监测病员体重变化2、定期监测病员血红蛋白水平。3、食物多样化增加患者食欲。4、必要时与静脉输注营养液。治疗经过

护理诊断：七、活动无耐力：与长期卧床、贫血、头晕有关。护理措施：1、嘱患者绝对卧床休息。2、嘱24小时成人留陪，双床当保护防坠床跌倒。护理评价：病员诉仍感乏力不适。护理诊断：八、潜在并发症：多器官功能衰竭，与组织灌注不足有关。护理措施：1、遵医嘱予补液改善组织灌注。2、协助患者取休克卧位，增加心脑肾等重要器官血流灌注。3、遵医嘱予西地兰静推纠正心衰。护理评价：病员未出现多器官衰竭。治疗经过2019-05-12测得病员P106次/分，R21次/分血压为116/68mmHg诉心累气促不适交前稍缓解，小便常规示白细胞（2+）白细胞112/ul（参考范围0-5/ul）：遵医嘱予暂停以0.9%NS32ml+盐酸多巴胺注射液180mg静脉泵入,持续予5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液支2mg静脉以0.5ml/h微量泵入升血压，静脉予0.9%NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，复方氨基酸注射液200ml，中长链脂肪乳注射液250ml静脉滴注，缓解气紧及加强营养对症治疗。继续予头孢哌酮钠他唑巴坦钠1.0抗感染，泮托拉唑钠抑酸护胃、转化糖电解质补液对症治疗，09:48病员诉感恶心，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射后缓解。24小时尿量为：1700ml治疗经过

14:00予呋塞米注射液20mg静脉注射以强心利尿对症治疗，16：30测得病员P88次/分，R20次/分BP114/65mmHg，遵医嘱予暂停5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液2mg静脉泵入，19:00测得病员P84次/分，R20次/分BP为79/42mmHg，遵医嘱予5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液2mg静脉以2ml/h微量泵入升血压，21:05病员检验结果示：白蛋白为28.1g/L（参考范围40-55g/L）,遵医嘱予外购药人血球白蛋白静脉输注。2019-05-1301:15测得病员血压为135/79mmHg，遵医嘱予5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液2mg静脉以2ml/h泵入。治疗经过

护理诊断：一、体液不足护理措施：1、遵医嘱静脉予补液、药物升压治疗。2、嘱严格卧床休息，嘱24小时成人留陪，双床当保护，防坠床跌倒。护理评价：病员血压维持正常。二、水电解质紊乱：与病员呕吐、进食减少有关。护理措施：1、鼓励患者进食，遵医嘱予补液补钾对症治疗，维持酸碱平衡。2、动态监测患者血电解质变化。护理评价：病员电解质水平维持正常三、活动无耐力：与长期卧床、贫血、头晕有关。护理措施：同2019-05-11力不适稍缓解。治疗经过

护理诊断：四、有受伤的危险：与病员活动无耐力有关护理措施：1、嘱严格卧床休息，嘱24小时成人留陪，双床当保护，防坠床跌倒，加强巡视。护理评价：病员未发生坠床跌倒。治疗经过

2019-05-13测得病员P76次/分，R20次/分BP为118/72mmHg

病员诉头晕及乏力不适交前缓解，仍有咳嗽咳痰。遵医嘱继续予补液，升压药物治疗，抗感染抑酸护胃对症处理，予外购药人血白蛋白10g静脉输注完毕后予予呋塞米注射液20mg静脉注射以强心利尿对症治疗。护理诊断：同2019-05-12护理措施：同2019-05-12护理评价：病员诉乏力不适稍缓解，血压维持正常水平，未发生坠床跌倒。治疗经过

2019-05-14测得病员P76次/分，R20次/分BP为118/72mmHg

病员诉头晕及乏力不适交前缓解，仍有咳嗽咳痰。病员病情较稳定，遵医嘱改病危为病重，继续予抗感染、抑酸护胃营养支持对症治疗，病员检验结果示：病员血红蛋白69/L复测病员血钾浓度为2.6mmol/L，遵医嘱予10%kcl50ml口服补钾，外购药人血白蛋白10g静脉输注，后予呋塞米注射液20mg静脉注射以强心利尿对症治疗。09:48诉感恶心，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射后缓解。24小时尿量为：1800ml治疗经过

护理诊断：一、有受伤的危险：与病员头晕、乏力有关。护理措施：1、嘱严格卧床休息，嘱24小时成人留陪，双床当保护，防坠床跌倒，加强巡视。护理评价：病员未发生坠床跌倒。护理诊断：二、活动无耐力：与患者进食减少有关。护理措施：1、饮食多样化，鼓励患者进食。2、遵医嘱予补液，静脉营养支持对症治疗护理评价：病员诉乏力不适稍缓解。治疗经过

2019-05-1