中国儿童重症监护镇痛指南2018版解读

中国儿童重症监护镇痛指南2018版解读儿童重症监护病房（PICU）中的患儿，因其病情危重、侵入性操作多、治疗周期长等特点，疼痛经历尤为普遍且复杂。有效的镇痛不仅是患儿舒适化医疗的基本需求，更是影响疾病预后、减少并发症、促进康复的重要环节。在此背景下，《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2018版）》（下称“指南”）的出台，为我国PICU镇痛实践提供了重要的循证医学依据和规范化指导。本文旨在对该指南的核心内容进行解读，以期帮助临床医师更好地理解和应用指南，提升儿童重症镇痛水平。一、指南制定的背景与意义：正视儿童疼痛，刻不容缓在2018版指南之前，尽管儿童镇痛的重要性已得到普遍认同，但在实际临床工作中，儿童，特别是重症儿童的疼痛评估与管理仍存在诸多挑战。由于儿童，尤其是婴幼儿无法准确自述疼痛，其疼痛易被低估或忽视；同时，镇痛药物在儿童中的药代动力学和药效学数据相对缺乏，临床用药多依赖经验。这些因素导致PICU患儿镇痛不足或不恰当镇痛的情况时有发生，可能引发一系列短期及长期不良影响，如增加氧耗、影响循环稳定、延缓胃肠功能恢复、导致焦虑、睡眠障碍，甚至可能对神经系统发育产生远期不利影响。2018版指南的制定，汇聚了国内儿科重症、麻醉、药学等多领域专家的智慧，基于当时最新的国内外研究证据，并结合我国临床实际，系统阐述了PICU患儿镇痛的评估、干预及监测等关键环节，其核心目标在于推动镇痛治疗的规范化、个体化和精准化，从而最大限度地减轻重症患儿的痛苦，改善其临床结局。二、指南核心内容解读：从评估到干预，全程优化（一）疼痛的评估：镇痛治疗的基石指南强调，疼痛评估是有效镇痛的前提和基础，应遵循“常规、量化、动态、个体化”的原则。1.评估频率与时机：对于所有PICU患儿，均应常规进行疼痛筛查。对于存在疼痛风险（如创伤、术后、有创操作后）的患儿，应增加评估频率，并在镇痛治疗方案调整后、进行可能引起疼痛的操作前后进行评估。2.评估工具的选择：指南详细介绍了适用于不同年龄段和认知水平患儿的疼痛评估工具，强调应根据患儿的具体情况选择效度和信度良好的工具。*自我报告工具：如数字评价量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）等，适用于能够进行有效沟通的年长儿。*行为评估工具：如FLACC量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）、CRIES量表等，适用于无法自我报告的婴幼儿和儿童，是PICU中应用最为广泛的评估工具之一。*生理指标评估：虽然心率、血压、呼吸频率、氧饱和度等生理指标可作为疼痛的参考，但指南明确指出其特异性较低，易受多种因素干扰，不宜单独作为疼痛评估的依据，应结合行为评估综合判断。对于深度镇静、肌松或脑功能障碍无法进行行为评估的患儿，生理指标的动态变化结合临床情境分析具有一定参考价值。3.评估记录与沟通：疼痛评估结果应准确记录，并作为医疗决策的重要依据，医护之间应就疼痛评估结果进行有效沟通。（二）镇痛治疗策略：个体化与多模式指南指出，儿童重症镇痛治疗应采取个体化方案，并优先考虑非药物干预，必要时联合药物治疗，实施多模式镇痛。1.镇痛目标：应根据患儿的年龄、病情、治疗阶段等设定个体化的镇痛目标，通常以疼痛评分降至轻度或以下（如FLACC评分≤3分）为目标，并关注患儿的舒适度和功能状态。2.非药物镇痛措施：指南高度重视非药物镇痛的作用，认为其是药物镇痛的重要补充，甚至在某些情况下可作为主要镇痛手段。包括：*环境调整：减少不必要的声光刺激，营造安静舒适的治疗环境。*舒适护理：如体位调整、安抚、拥抱、父母参与（袋鼠式护理）、音乐疗法、动画片、玩具等，这些措施对于婴幼儿尤为重要。*减少操作性疼痛：如操作前的准备、使用局部麻醉膏（如利多卡因乳膏）减轻穿刺疼痛等。3.药物镇痛治疗：*对乙酰氨基酚：指南推荐作为儿童轻至中度疼痛的一线用药，具有安全性高、副作用小的特点，但其镇痛作用相对较弱。需注意剂量和给药间隔，避免肝毒性。*非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、酮咯酸等，适用于轻至中度疼痛，尤其适用于炎性疼痛。指南强调其抗炎作用的优势，但也需警惕其胃肠道反应、肾功能损害、出血风险等副作用，对于存在禁忌证（如严重感染、凝血功能障碍、肾功能不全等）的患儿应慎用或禁用。*阿片类镇痛药：是中至重度疼痛治疗的基石，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮等。指南详细阐述了各类阿片类药物的药理学特点、剂量、给药途径及副作用防治。强调小剂量开始，根据疼痛评估结果个体化滴定剂量，密切监测呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐、便秘等副作用。对于持续疼痛，推荐采用静脉持续输注或患者自控镇痛（PCA，适用于合作的年长儿）的方式。*辅助镇痛药物：如氯胺酮、右美托咪定等，在特定情况下（如难治性疼痛、阿片类药物副作用明显时）可考虑联合使用，以减少阿片类药物用量及其副作用。（三）特殊人群与特殊情况的镇痛考量指南对一些特殊情况，如新生儿镇痛、烧伤患儿镇痛、机械通气患儿镇痛、创伤患儿镇痛等均提出了相应的处理原则，强调应根据不同情况的病理生理特点和疼痛性质，制定更为精细的镇痛方案。例如，新生儿由于神经系统发育尚不完善，其疼痛感知和处理有其特殊性，药物选择和剂量需更为谨慎。（四）镇痛治疗的监测与调整有效的镇痛治疗离不开密切的监测和及时的方案调整。指南强调，在镇痛治疗过程中，应持续监测患儿的疼痛评分、镇静程度、生命体征及相关副作用，并根据监测结果及时调整治疗方案，以达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应。对于使用阿片类药物的患儿，呼吸抑制的监测尤为重要。三、指南的实践意义与展望《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2018版）》的发布，无疑为我国PICU医护人员提供了一部内容全面、实用性强的临床实践指南。它不仅系统梳理了儿童重症镇痛的理论知识，更重要的是将循证医学证据与临床经验相结合，为日常工作中的镇痛决策提供了清晰的指引。临床实践中，应深刻理解指南的精髓，避免将指南教条化。每个重症患儿都是独特的，镇痛治疗方案必须坚持个体化原则，综合考虑患儿的年龄、体重、病情严重程度、疼痛原因与性质、既往用药史及药物耐受性等多种因素。同时，团队协作至关重要，医护之间应加强沟通，共同参与疼痛评估与管理。当然，儿童镇痛领域仍有许多问题有待探索，如新型镇痛药物的研发与应用、非药物镇痛措施的创新与推广、长期镇痛对神经发育的影响等。期待未来能有更多高质量的临床研究，为儿童重症镇痛提供更高级别的证据，不断更新和完善指南，从而为我国重症患儿提供更优质、更人性化的镇痛服务。结语儿童是国家的未来，保障重症患儿的舒适