《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022

孕产期甲状腺疾病防治管理指南（2022版）一、前言为规范孕产期甲状腺疾病的筛查、诊断与管理，降低甲状腺疾病对母儿健康的不良影响，依据国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，制定本指南。本指南适用于各级医疗保健机构中从事妇产科、内分泌科、妇幼保健等相关专业的医务人员，旨在为孕产期甲状腺疾病的防治提供统一、科学的指导方案。二、术语与定义2.1甲状腺功能减退症（甲减）由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致의全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。临床甲减表现为血清促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT4）降低；亚临床甲减表现为血清TSH升高，FT4在正常参考范围内。2.2甲状腺功能亢进症（甲亢）由于甲状腺激素合成和分泌过多导致的高代谢综合征，分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢表现为血清促甲状腺激素（TSH）降低，游离甲状腺素（FT4）或总甲状腺素（TT4）升高；亚临床甲亢表现为血清TSH降低，FT4在正常参考范围内。2.3桥本甲状腺炎（HT）一种自身免疫性甲状腺疾病，血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性，可伴随甲状腺功能减退或正常。2.4产后甲状腺炎（PPT）发生于产后1年内的自身免疫性甲状腺炎，典型临床过程分为甲亢期、甲减期和恢复期，部分患者可发展为永久性甲减。三、孕产期甲状腺疾病筛查3.1筛查时机推荐所有孕妇在妊娠8周前或首次产前检查时进行甲状腺疾病筛查；孕前健康检查时应将甲状腺功能筛查作为常规项目，以尽早发现并干预甲状腺疾病，优化妊娠结局。3.2筛查指标核心筛查指标为血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；对于疑似甲亢患者，需额外检测血清总甲状腺素（TT4）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）以明确诊断。3.3筛查人群1.所有妊娠妇女均为常规筛查对象；2.具有甲状腺疾病高危因素的人群需重点筛查，包括：有甲状腺疾病史或手术史、甲状腺疾病家族史、自身免疫性疾病史（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮）、既往妊娠合并甲状腺疾病史、反复流产或早产史、肥胖（BMI≥30kg/m²）、年龄≥30岁、长期暴露于碘缺乏或碘过量环境、服用影响甲状腺功能的药物（如锂剂、胺碘酮）等。四、孕前甲状腺疾病管理4.1孕前临床甲减孕前确诊临床甲减的妇女，需使用左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L范围内后再计划妊娠。治疗期间每4-6周监测一次TSH、FT4，根据检测结果调整L-T4剂量，确保甲状腺功能稳定达标。4.2孕前亚临床甲减孕前亚临床甲减伴TPOAb阳性的妇女，推荐使用L-T4治疗，目标为TSH控制在0.1-2.5mIU/L；TPOAb阴性的亚临床甲减妇女，可根据个体情况选择密切监测甲状腺功能或启动L-T4治疗，每4-6周复查TSH、FT4。4.3孕前甲亢孕前确诊甲亢的妇女，需在甲状腺功能控制正常后再妊娠。首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，妊娠前3个月优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期可转换为甲巯咪唑（MMI）；对于ATD治疗效果不佳或复发的患者，可在妊娠前考虑行甲状腺手术治疗，术后需确保甲状腺功能稳定后再妊娠。治疗期间每2-4周监测TSH、FT4、TT4，调整ATD剂量，避免药物过量导致甲减。五、妊娠期甲状腺疾病管理5.1妊娠期临床甲减诊断标准：血清TSH超过妊娠特异性参考值上限，同时FT4低于妊娠特异性参考值下限。需注意不同妊娠分期的TSH参考值差异：妊娠早期（T1期，1-12周）TSH参考值为0.1-2.5mIU/L，妊娠中期（T2期，13-27周）为0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期（T3期，28-40周）为0.3-3.0mIU/L。治疗目标：T1期TSH控制在0.1-2.5mIU/L，T2期控制在0.2-3.0mIU/L，T3期控制在0.3-3.0mIU/L，FT4维持在妊娠特异性参考值的正常范围内。治疗方案：首选左甲状腺素钠（L-T4）口服治疗，起始剂量根据TSH升高程度确定，一般为50-100μg/d；治疗初期每2-4周监测一次TSH、FT4，根据结果调整L-T4剂量，每次调整剂量后2-4周复查；甲状腺功能达标后，每4-6周复查一次直至分娩。5.2�妊娠期亚临床甲减诊断标准：血清TSH超过妊娠特异性参考值上限，FT4在妊娠特异性参考值正常范围内。治疗建议：伴TPOAb阳性的妊娠期亚临床甲减患者，推荐使用L-T4治疗，目标同临床甲减；TPOAb阴性的患者，可根据患者意愿、妊娠风险等因素选择密切监测或启动L-T4治疗，每2-4周监测TSH、FT4，若TSH持续升高或出现FT4降低，需及时启动治疗。5.3妊娠期甲亢诊断标准：血清TSH<0.1mIU/L，FT4或TT4超过妊娠特异性参考值上限，伴或不伴TRAb阳性。妊娠期甲亢以Graves病最为常见，需与妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）鉴别，GTT通常发生于妊娠早期，TRAb阴性，多可自行缓解。治疗方案：1.轻度甲亢且无明显症状的患者，可选择密切监测甲状腺功能，暂不给予抗甲状腺药物（ATD）治疗；2.中重度甲亢或症状明显的患者，需给予ATD治疗：T1期优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），剂量为100-300mg/d，分3次口服；T2、T3期可转换为甲巯咪唑（MMI），剂量为10-20mg/d，分1-2次口服。治疗期间每2-4周监测TSH、FT4、TT4，调整ATD剂量，避免药物过量导致胎儿甲减；3.对于ATD治疗效果不佳、TRAb水平极高或出现严重药物不良反应的患者，可在妊娠中期（14-24周）考虑行甲状腺手术治疗；4.妊娠期禁用放射性碘治疗。5.4妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期单纯TPOAb或TgAb阳性（甲状腺功能正常）的患者，发生流产、早产、胎盘早剥等不良妊娠结局的风险升高，需加强孕期监测。每4-6周复查TSH�、FT4，若出现亚临床甲减或临床甲减，及时启动L-T4治疗；同时需密切监测胎儿生长发育情况，必要时进行超声检查评估胎儿宫内状况。六、产后甲状腺疾病管理6.1产后甲减妊娠期甲减患者产后需调整L-T4剂量，一般将剂量减少至孕前水平的70%-80%，产后6周复查TSH、FT4，根据结果调整剂量。对于产后诊断的临床甲减患者，需启动L-T4治疗，目标为TSH控制在正常参考范围内，每4-6周监测甲状腺功能，调整剂量。6.2产后甲亢产后甲亢患者需鉴别为Graves病复发或产后甲状腺炎（PPT）。PPT甲亢期通常发生于产后1-3个月，持续1-2个月，一般无需ATD治疗，可给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）对症缓解心慌、多汗等症状；Graves病复发的患者需给予ATD治疗，哺乳期间优先选择MMI，剂量为10-20mg/d，服药后3-4小时再哺乳，以减少药物对婴儿的影响。6.3产后甲状腺炎（PPT）PPT患者需随访甲状腺功能至产后1年，多数患者甲状腺功能可恢复正常，约20%-30%的患者会发展为永久性甲减，需长期L-T4替代治疗。对于PPT甲减期患者，若出现明显甲减症状或TSH>10mIU/L，推荐使用L-T4治疗；症状轻微或TSH<10mIU/L的患者，可选择密切监测或启动治疗。七、随访与健康教育7.1随访管理1.孕前甲状腺疾病患者：每4-6周随访一次甲状腺功能，达标後可延长至每8-12周一次；2.妊娠期甲状腺疾病患者：治疗初期每2-4周随访一次，达标后每4-6周随访一次，分娩前需复查一次甲状腺功能；3.产后甲状腺疾病患者：产后6周首次随访，之后每4-6周随访一次，直至甲状腺功能恢复正常或明确为永久性甲减。7.2健康教育1.孕前教育：向计划妊娠的妇女普及甲状腺疾病对母儿健康的影响，鼓励孕前进行甲状腺功能筛查，指导甲状腺疾病患者在病情控