《中国宫颈癌诊断与手术临床实践指南(2023版)》

中国宫颈癌诊断与手术临床实践指南(2023版)本指南基于国内外最新临床研究证据，结合我国宫颈癌诊疗实际情况制定，旨在规范宫颈癌的诊断流程与手术操作，提高宫颈癌患者的诊疗效果与生存质量，为临床医师提供可遵循的实践依据。一、术语与定义1.1宫颈癌指原发于子宫颈部位的恶性肿瘤，主要组织学类型为鳞状细胞癌、腺癌及腺鳞癌等，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。1.2宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈癌密切相关的一组宫颈病变，分为CIN1、CIN2、CIN3三级，其中CIN2及以上被视为宫颈癌前病变，需积极干预。1.3FIGO分期（2018版）国际妇产科联盟（FIGO）制定的宫颈癌分期标准，基于临床检查、影像学检查及病理结果，将宫颈癌分为IA1、IA2、IB1、IB2、IB3、IIA1、IIA2、IIB、IIIA、IIIB、IIIC1、IIIC2、IVA、IVB期，是指导治疗方案选择的核心依据。二、宫颈癌的诊断2.1筛查与早期诊断推荐25-64岁适龄女性定期进行宫颈癌筛查，筛查方案包括：①细胞学检查（TCT/LCT）联合高危型HPV检测，每3-5年1次；②单独细胞学检查，每2年1次；③单独高危型HPV检测，每5年1次。对于筛查结果异常者，需进一步行阴道镜检查，必要时行宫颈组织活检明确诊断。2.2临床评估2.2.1病史采集：详细询问患者的月经史、婚育史、宫颈癌筛查史、既往妇科疾病史、家族肿瘤史，以及是否存在异常阴道流血（接触性出血、绝经后出血等）、阴道排液、下腹疼痛等症状。2.2.2体格检查：①妇科检查：采用窥阴器观察宫颈形态、病变部位及范围，行双合诊、三合诊评估宫颈硬度、宫旁组织受累情况、盆腔淋巴结肿大情况；②全身检查：评估患者一般状况，检查有无锁骨上淋巴结肿大、肝脾肿大等远处转移体征。2.2.3影像学检查：①超声检查：作为初筛手段，评估宫颈病变大小、盆腔器官受累情况；②盆腔MRI：精准显示宫颈肿瘤的浸润深度、宫旁及阴道受累范围，是术前分期的首选影像学检查；③胸部CT：排查肺部转移；④PET-CT：适用于怀疑存在远处转移或复发的患者，可全面评估全身肿瘤负荷。2.3病理诊断2.3.1活检指征：宫颈筛查异常、阴道镜下见可疑病变、临床高度怀疑宫颈癌者均需行宫颈组织活检。对于宫颈管内可疑病变，需行宫颈管搔刮术（ECC）补充取材。2.3.2锥切术：适用于细胞学检查异常但阴道镜活检阴性、活检为CIN2-3需排除浸润癌、宫颈原位腺癌的诊断，常用方式包括冷刀锥切（CKC）和环形电切术（LEEP）。锥切标本需标记方向并全面取材病理检查，明确病变的浸润深度、宽度及切缘情况。2.3.3病理报告要求：需明确组织学类型、分级、浸润深度、脉管浸润情况、切缘状态、宫旁组织受累情况等核心信息，为治疗方案制定提供依据。三、宫颈癌的手术治疗3.1手术指征IA1期（无淋巴脉管浸润）：可行筋膜外全子宫切除术，有生育需求者可行宫颈锥切术，术后密切随访；IA1期（有淋巴脉管浸润）、IA2期、IB1期（肿瘤直径≤2cm）：可行改良广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，有生育需求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术；IB1期（肿瘤直径>2cm）、IB2期、IB3期、IIA1期、IIA2期：可行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样术；局部复发性宫颈癌（无远处转移、复发灶局限于盆腔）：经评估可切除者，可行salvage手术治疗。3.2手术方式选择3.2.1传统开腹手术：适用于所有符合手术指征的宫颈癌患者，尤其适用于肿瘤体积较大、宫旁浸润明显、既往有盆腔手术史的患者，具有操作直接、视野清晰的优势，但创伤较大、术后恢复较慢。3.2.2腹腔镜手术：属于微创手术，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短的优势，适用于IA2-IIA2期宫颈癌患者，需由具备丰富腹腔镜操作经验的医师实施。3.2.3机器人辅助腹腔镜手术：在腹腔镜手术基础上，通过机械臂提升操作精度，减少手部抖动对手术的影响，尤其适用于复杂解剖结构的操作，但设备成本较高，需严格掌握适应症。3.3手术操作规范3.3.1广泛全子宫切除术范围：切除子宫体、子宫颈、阴道上段1-2cm，以及宫旁组织（包括主韧带、宫骶韧带）3-4cm，需完整切除受累组织，确保手术切缘阴性。3.3.2淋巴结清扫范围：盆腔淋巴结清扫需覆盖髂总、髂外、髂内、闭孔、骶前等各组淋巴结；腹主动脉旁淋巴结取样需达肾血管水平，若术中发现腹主动脉旁淋巴结肿大，需行系统性清扫。3.3.3神经保留手术：对于需保留膀胱、直肠功能的患者，术中需精准识别并保留盆腔自主神经（腹下神经、盆内脏神经等），减少术后尿潴留、排便功能障碍等并发症的发生。3.4手术并发症的预防与处理出血：术中严格止血，若出现大出血，需迅速暴露出血部位，采用缝扎、血管结扎或血管栓塞等方式处理；术后密切观察生命体征及阴道流血情况，少量出血可予止血药物治疗，大量出血需紧急手术探查。输尿管损伤：术中熟悉输尿管解剖结构，必要时游离输尿管，避免误损伤；若发现输尿管损伤，需根据损伤部位及程度选择输尿管吻合、输尿管支架置入等修复方式。尿潴留：术后早期行膀胱功能锻炼，定期夹闭尿管，指导患者进行盆底肌训练；若术后2周仍无法自主排尿，需行尿流动力学检查，必要时长期留置尿管或行膀胱造瘘。淋巴囊肿：术中尽量结扎淋巴管，术后放置盆腔引流管充分引流；对于小的淋巴囊肿可予观察或物理治疗，大的淋巴囊肿需行穿刺抽吸或手术切开引流。四、术后管理4.1术后康复指导4.1.1饮食指导：术后6小时可进食流质饮食（如米汤、藕粉），避免含糖及产气食物；术后第1-2天逐步过渡至半流质饮食（如粥、面条），术后3-4天恢复普通饮食，需保证高蛋白、高维生素、易消化食物摄入，促进伤口愈合。4.1.2活动指导：术后6小时可在床上进行翻身、肢体活动，术后第1天可坐起，术后第2-3天可逐步下床活动，循序渐进增加活动量，预防深静脉血栓形成。4.1.3伤口护理：保持腹部切口或阴道切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液、裂开等感染迹象，若出现异常及时处理。4.2并发症处理4.2.1术后出血：密切观察阴道流血量及颜色，若出血量超过月经量，需立即通知医师，完善超声检查明确出血部位，必要时行阴道填塞或手术探查。4.2.2术后感染：监测体温变化，若出现发热、腹痛、阴道分泌物异味等症状，需行血常规、C反应蛋白、分泌物培养等检查，根据结果选用敏感抗生素治疗。4.2.3尿潴留：术后7-10天拔除尿管前，需行膀胱功能训练，拔除尿管后测量残余尿量，若残余尿量>100ml，需重新留置尿管，继续训练膀胱功能。4.3辅助治疗根据术后病理结果，对于存在淋巴结转移、脉管浸润、切缘阳性、宫旁浸润等高危因素的患者，需行辅助治疗：①同步放化疗：适用于存在高危因素的IB2-IIA2期患者，以及所有IIB期及以上患者；②单纯放疗：适用于无法耐受化疗的患者；③辅助化疗：适用于存在远处转移或复发高危因素的患者，常用方案包括顺铂单药、顺铂联合紫杉醇等。五、随访策略5.1随访时间术后2年内每3-6个月随访1次；术后3-5年每6-12个月随访1次；术后5年以上每年随访1次。若期间出现异常症状，需随时就诊。5.2随访内容5.2.1临床检查：常规行妇科检查（窥阴器检查、双合诊、三合诊），评估阴道残端愈合情况、盆腔有无异常包块。5.2.2实验室检查：行细胞学检查联合高危型HPV检测（每6-12个月1次），检测鳞状细胞癌相关抗原（SCC）等肿瘤标志物。5.2.3影像学检查：术后2年内每6-12个月行盆腔超声或MRI检查1次，必要时行胸部CT检查；术后3年以上根据临床症状决定是否行影像学检查。5.3复发的早期识别指导患者关注异常症状，如阴道流血、阴道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛、下肢水肿、体重下降等，一旦出现上述症状，需及时就医进行评估，以早期发现复发病灶。六、特殊情况处理6.1妊娠合并宫颈癌根据孕周、肿瘤分期及患者生育需求制定个体化治疗方案：①IA1期（无脉管浸润）：可延迟治疗至产后6周，期间密切随访；②IA1期（有脉管浸润）、IA2期、IB1期（肿瘤直径≤2cm）：若孕周<24周，可选择终止妊娠并行手术治疗；若孕周≥24周，可延迟治疗至胎儿成熟后剖宫产并行手术治疗；③IB1期（肿瘤直径>2cm）及以上分期：无论孕周大小，均建议及时终止妊娠并行手术或同步放化疗。6.2复发性宫颈癌6.2.1局部复发：对于无远处转移、复发灶局限于盆腔且可完整切除的患者，可行salvage手术治疗，术后辅以