请求法院调取病历申请书

请求法院调取病历申请书申请书一：

尊敬的法院领导：

在当今社会，医疗纠纷频发，而病历作为医疗行为的核心记录，其完整性与真实性直接关系到案件的公正审理。为保障自身合法权益，维护医疗秩序，特根据相关法律法规，向贵院提出调取病历的申请。

一、申请内容

本人现申请贵院依法调取与本人相关的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告等所有与本人诊疗过程相关的医疗文书。病历资料涉及的时间范围自[具体起始日期]至[具体结束日期]，涉及医疗机构为[具体医院名称]。

二、申请原因

病历作为医疗行为的重要证据，不仅关系到医疗质量的评估，更直接影响案件事实的认定。在本人与[对方当事人/医疗机构]产生的医疗纠纷中，关键证据集中于病历资料的完整性与真实性。然而，由于[具体原因，如医疗机构拒绝提供、病历资料不完整、个人无法自行获取等]，本人无法直接获取相关病历资料，导致案件事实难以查清，自身合法权益无法得到有效保障。

医疗纠纷案件的审理，必须以客观、全面的证据为基础。病历资料作为医疗行为的直接记录，其内容真实与否、完整与否，直接关系到案件审理的公正性。若病历资料被篡改、缺失或伪造，将严重影响案件的审理结果，甚至导致冤假错案的发生。因此，调取完整的病历资料，是保障案件公正审理的必要前提。

此外，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在医疗纠纷案件中，医疗机构负有提供病历资料的义务，而本人作为患者，享有获取病历资料的权利。若医疗机构无正当理由拒绝提供病历资料，将构成举证不能，其主张将难以得到法院的支持。因此，申请贵院调取病历资料，既是维护自身合法权益的必要手段，也是保障案件公正审理的客观需要。

三、决心和要求

本人深知医疗纠纷案件的复杂性与严肃性，也明白调取病历资料的重要性。在此，本人郑重承诺，将积极配合贵院的工作，提供必要的协助，确保病历资料的调取工作顺利进行。同时，本人将严格依照法律法规的规定使用调取的病历资料，不得用于任何违法活动，并承担因使用不当产生的全部责任。

具体要求如下：

1.请贵院依法调取本人与[对方当事人/医疗机构]相关的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告等；

2.请贵院在收到申请后[具体时间，如十日内]完成病历资料的调取工作，并依法提供给本人；

3.若医疗机构拒绝提供病历资料，请贵院依法强制调取，并依法追究其相关责任；

4.请贵院在调取病历资料过程中，确保资料的完整性与真实性，并对调取过程进行全程记录，以备查证。

本人相信，在贵院的公正审理下，医疗纠纷案件将得到妥善解决，本人的合法权益也将得到有效保障。在此，恳请贵院予以审查，并依法批准本申请。

四、落款

此致

敬礼

申请人：[申请人姓名或单位名称]（盖章）

二〇二四年五月二十一日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：张明，性别男，汉族，1990年3月15日出生，身份证号码住址：北京市朝阳区建国路88号院12号楼3单元501室，联系电话申请人系本案原告，因与被告北京市海淀区XX医院（以下简称XX医院）发生医疗损害赔偿纠纷一案，现根据相关法律规定，特向贵院提出调取病历资料的申请。

二、申请事项

申请人请求贵院依法调取并复制以下与本案相关的病历资料：

1.申请人于2023年1月10日至2023年2月20日期间在被告XX医院就诊的完整住院病历，包括但不限于入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结等；

2.申请人就诊期间的所有检查报告，包括但不限于血液检查报告、尿液检查报告、生化检查报告、影像学检查报告（X光片、CT、MRI等）及其报告单；

3.申请人就诊期间的所有影像学资料，包括但不限于X光片、CT、MRI等影像胶片或电子影像文件；

4.申请人就诊期间的所有药品使用记录，包括药品名称、规格、用法、用量等；

5.申请人就诊期间的所有医疗费用缴纳凭证，包括挂号费、检查费、手术费、药费等收费票据或电子支付凭证；

6.被告XX医院针对申请人病情出具的任何诊断证明、病情告知书、治疗方案、风险告知书等医疗文书；

7.其他与本案相关的任何医疗记录或医疗文书，包括但不限于实验室检验结果、病理报告、病理切片等。

申请人请求贵院将上述病历资料依法调取后，提供给申请人复制，并将复制件作为本案证据使用。同时，申请人请求贵院在调取和复制上述病历资料的过程中，对资料的完整性、真实性和合法性进行审查，确保调取的资料真实有效。

三、事实与理由

2022年12月28日，申请人因突发剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，前往被告XX医院急诊科就诊。经初步诊断，申请人可能存在脑部病变，遂被收入该院神经内科病房进一步检查和治疗。在住院期间，申请人接受了多项检查，包括头部CT、血液检查、尿液检查等，并接受了相应的药物治疗。

2023年1月5日，被告XX医院神经外科医生建议对申请人进行脑部手术，手术方案为“左侧额顶叶肿瘤切除术”。术前，被告XX医院向申请人及其家属告知了手术方案、手术风险、术后并发症等信息，并签署了《手术同意书》和《麻醉同意书》。2023年1月10日，申请人接受了手术。

术后，申请人出现意识模糊、语言障碍、肢体麻木等症状，且症状逐渐加重。申请人及其家属遂要求被告XX医院对申请人的术后情况进行进一步检查和治疗。被告XX医院表示，申请人术后症状属正常反应，无需特殊处理。申请人及其家属对被告XX医院的说法表示质疑，遂于2023年1月15日申请贵院进行医疗损害鉴定。

在贵院审理本案过程中，申请人发现被告XX医院提供的部分病历资料存在缺失、篡改等情况。例如，申请人术后出现的意识模糊、语言障碍、肢体麻木等症状，在被告XX医院的病程记录中并未得到详细记录；申请人术后使用的部分药物，在药品使用记录中also缺失；申请人术后进行的头部CT复查结果，在影像学资料中也未提供。这些缺失、篡改的病历资料，导致案件事实难以查清，申请人的合法权益无法得到有效保障。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”在医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗机构负有提供病历资料的义务，而申请人作为患者，享有获取病历资料的权利。然而，被告XX医院在贵院审理本案过程中，拒不提供与本案相关的完整病历资料，导致申请人无法充分举证，其主张将难以得到贵院的支持。

此外，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条的规定：“医疗机构应当按照规定保管病历资料，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。”被告XX医院提供的病历资料存在缺失、篡改等情况，已违反了上述规定，其行为严重损害了申请人的合法权益，也影响了案件的公正审理。

因此，为保障案件事实的查清，维护申请人的合法权益，申请人特向贵院提出调取病历资料的申请。申请人相信，在贵院的公正审理下，医疗损害赔偿纠纷案件将得到妥善解决，申请人的合法权益也将得到有效保障。恳请贵院予以审查，并依法批准本申请。

四、落款

此致

敬礼

申请人：张明（盖章）

二〇二四年六月十五日

申请书三：

一、称谓

尊敬的[请填写受理申请的法院全称，例如：北京市海淀区人民法院]：

二、申请事项与理由

申请事项：

本人现依法向贵院提出申请，请求贵院责令被告[请填写被告医疗机构全称，例如：北京XX医院]按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的要求，全面、完整地向贵院提供与本人[请填写原告姓名]与被告[请填写被告医疗机构全称]之间发生的医疗损害赔偿纠纷（案号：[如有请填写]）一案所涉及的、属于被告保管的全部病历资料。本人申请贵院直接调取，或通知被告限期提供，并确保所提供资料的完整性、真实性和原始性。本人同时申请复制全部调取的或被告提供的病历资料，以作为本人进行诉讼的证据使用。

申请理由：

1.案件背景与争议焦点：本人于[请填写就诊时间，例如：2023年5月10日]因[请填写初步诊断或主要症状，例如：突发剧烈腹痛]前往被告[请填写被告医疗机构全称]的[请填写就诊科室，例如：急诊科]就诊。在诊疗过程中，被告[请填写被告医疗机构全称]的医务人员对本人进行了[请填写主要诊疗行为，例如：问诊、体格检查、开具检查单等]。后续本人根据医嘱进行了[请填写检查项目，例如：腹部CT、血液常规]等检查，并于[请填写住院时间，例如：2023年5月11日]入院治疗。在住院期间，本人接受了[请填写主要治疗措施，例如：药物治疗、手术治疗]等治疗。然而，在诊疗过程中或治疗后，本人出现了[请填写主要损害后果，例如：持续性的恶心呕吐、无法正常进食、下肢活动受限、认知功能障碍等]等不良后果。本人认为，这些不良后果与被告[请填写被告医疗机构全称]在诊疗过程中存在的[请填写初步认为的医疗过错行为，例如：误诊、漏诊、手术操作不当、用药错误、护理疏忽等]存在直接因果关系。因此，本人于[请填写起诉时间，例如：2024年3月15日]向贵院提起诉讼，请求依法判决被告[请填写被告医疗机构全称]承担相应的医疗损害赔偿责任，包括但不限于赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。

2.病历资料的核心证据意义：在本案中，被告[请填写被告医疗机构全称]的诊疗行为是否违反了诊疗规范和常规、是否存在医疗过错、以及该医疗过错与本人遭受的损害后果之间是否存在因果关系，是本案的核心争议焦点。而病历资料正是判断被告诊疗行为是否得当、是否存在过错以及过错程度的最直接、最核心的证据。完整的病历资料能够客观反映医患双方的诊疗过程，包括诊断过程、治疗方案、操作步骤、用药情况、病情变化、不良事件记录、医患沟通情况等关键信息。这些信息对于判断被告是否尽到了合理的诊疗义务、是否遵循了医疗规范、是否与本人充分告知了病情和风险等至关重要。

3.被告提供病历资料的义务与现状：根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当尽到与诊疗活动相应的注意义务。”同时，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条明确规定：“医疗损害侵权诉讼中，医疗机构及其医务人员享有对患者主张的诊疗行为是否符合诊疗规范等问题的抗辩权利。患者主张医疗机构及其医务人员存在医疗过错的，应当提供证据证明。”此外，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条也明确规定：“医疗机构应当按照规定保管病历资料，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。”因此，被告[请填写被告医疗机构全称]作为专业的医疗机构，对其在诊疗过程中形成的全部病历资料负有法定的保存义务，并在诉讼中向法庭提供相关证据的义务。然而，在贵院审理过程中，本人向被告[请填写被告医疗机构全称]依法申请其提供相关病历资料，但被告至今未能提供完整、全面的病历资料。被告仅提供了[请填写被告已提供部分病历资料的内容，例如：部分门诊病历、部分住院病历首页、部分检查报告单等]，且所提供资料中存在[请填写被告提供资料存在的问题，例如：关键病程记录缺失、重要检查影像未提供、用药记录不完整、手术记录与实际操作不符疑似被篡改等]等问题。被告的行为明显违反了前述法律法规的规定，属于拒绝提供或者未全面提供证据的行为，可能构成“举证不能”。

4.调取病历资料的必要性与紧迫性：鉴于被告[请填写被告医疗机构全称]提供的病历资料不完整、不真实，甚至可能存在隐匿、篡改的行为，为防止关键证据灭失或被进一步破坏，确保案件能够基于全面、客观的事实得到公正审理，维护本人的合法权益，本人认为向贵院申请调取病历资料具有充分的必要性和紧迫性。通过贵院直接调取，可以确保调取过程的规范性，避免被告再次出现拖延、拒绝或提供不实资料的情况，从而保障本人能够获得审理案件所必需的全部证据材料。调取完整的病历资料，是本人证明被告存在医疗过错、以及该过错与本人损害后果存在因果关系的关键，也是反驳被告抗辩主张、争取公平判决的基础。

5.具体需要调取的病历资料范围：根据本案实际情况以及相关法律法规的要求，本人具体申请调取被告[请填写被告医疗机构全称]与本人[请填写原告姓名]之间发生的医疗损害赔偿纠纷一案所涉及的、由被告保管的以下全部病历资料（包括但不限于）：

(a)**门（急）诊病历**：包括但不限于门诊/急诊病历本、门诊/急诊申请单、门诊/急诊检查报告单、门诊/急诊影像报告单、门诊/急诊用药记录、门诊/急诊知情同意书等，时间范围自[请填写最早就诊日期]至[请填写最晚就诊日期或住院前]。

(b)**住院病历**：包括但不限于入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录（包括手术同意书、麻醉同意书、手术方案、手术记录单、术后病程记录）、麻醉记录、护理记录（包括特别护理记录单、一级护理记录单等）、出院小结、死亡记录（如适用）、疑难病例讨论记录、医疗费用结算单据等，时间范围自[请填写入院日期]至[请填写出院日期或目前]。

(c)**检查检验资料**：包括但不限于所有血液检查报告、尿液检查报告、生化检查报告、免疫学检查报告、病原学检查报告、影像学检查报告（包括X光片、CT、MRI、超声等所有胶片或电子影像文件及其对应的报告单）、病理报告（包括病理切片、冰冻切片报告、石蜡切片报告等）、心电、脑电等所有检查检验报告单和原始资料。

(d)**影像资料**：包括但不限于所有X光片、CT扫描像、MRI扫描像、超声像等原始影像资料（胶片或电子文件）。

(e)**药品使用记录**：包括但不限于药品入库单、药品领用记录、药