手术分级和授权管理制度

手术分级和授权管理制度为规范手术的管理，提高手术质量，保障手术安全，维护患者的合法权益，促进医学手术的管理和发展，根据《医疗技术临床应用管理办法》以及卫生部、广西壮族自治区卫生和计划生育委员会、**市卫生和计划生育委员会颁布的各类技术管理规范和要求，制定本制度。本制度所指手术包括外科手术、介入性诊治手术和腔镜等其他对人体可能造成直接损伤的外科技术。一、根据手术过程的复杂性、风险性和难易程度不同，把手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。腹腔镜、胸腔镜、关节镜等根据其技术的复杂性分别列入各级手术中。介入性诊疗手术参照进行分级。二、医院手术分级目录我院为二级医院，按照卫生部医疗技术临床应用管理办法规定，可以开展一、二、三、四级手术。医院的手术分级目录见医院下发的《**市第二妇幼保健院一类医疗技术目录》（含手术分级目录）。目录由医务部管理，经医院医疗质量与安全管理委员会审核并定期更新。各手术科室应根据本科室实际开展手术情况制定本科室的手术分级目录，并报医务部备案。三、手术医师分级根据手术医师取得卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。医院的手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者；或获得临床博士学位，从事住院医师岗位工作1年以上者。（二）主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内。2.高年资副主任医师：从事副主任医师工作满3年及以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师开展手术级别的权限范围各级医师依据所在科室被准入的手术权限范围内开展相应级别的手术。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临床指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临床指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）上级卫生行政部门有明确规定的技术资格准入手术，术者必须取得相应专项手术的准入资格。（九）原则上，高级别的医师具备开展低一级别医师的手术权限，特殊情况者除外。五、医师承担高于其级别手术的必备条件主治医师以上级别的专科医师承担高于其级别的手术须具备以下条件：（一）经在区内外三级医院相应专科或二级以上专科医院培训6个月以上，在专业培训期间成绩合格，取得该专业培训合格证书。（二）首次开展高于其级别手术的医师，必须由个人提出申请，科主任签署意见，经医务部审查同意，由医院医疗质量与安全管理委员会授权的分管副院长批准。六、手术分级准入权限及资格审核管理（一）医院医疗质量与安全管理委员会负责院内手术的授权，医务部负责管理，手术权限直接授权到手术医师个人。（二）医务部建立全院医师的手术分级授权管理档案，定期监督和检查手术分级授权管理制度执行情况，定期对操作人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。（三）科室成立医疗质量与安全管理小组，建立科室的手术分级目录和准入管理档案，并受理个人的准入与授权申请，对科内人员进行医疗技术培训及科内考核，提出科室医疗质量与安全管理小组意见。（四）医师必须获得医院的手术分级授权后方可开展相应级别的手术，不能开展超越其授权范围的手术，但紧急和抢救情况下除外。（五）对于技术复杂性较高，风险较大、重大的手术，科室医疗质量与安全管理小组应该根据技术管理规范的要求，制定该项手术的授权标准。（六）手术分级授权目录应定期更新，特殊情况可随时调整。医师个人应知晓自己的手术分级授权范围。手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授权资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。（七）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级目录。医务部定期对手术师资格进行授权与再授权的审核管理，并将审核后的权限资料备份给麻醉科及各专业科室。（八）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，提交医院医疗质量与安全管理委员会审批；若无副主任医师，则选择一位可以完成副主任医师手术范围的主治医师承担副主任医师工作，并报医务部审核后，提交医院医疗质量与安全管理委员会审批；不可超范围开展此类手术。（九）手术授权完成后应以适当方式在院内公布。七、申请条件和申请审批程序（一）执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下一助成功完成该级手术≥10例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）申请者填写申请表，向所在手术科室提出手术分级授权的书面申请；科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，报医务部审核；医务部综合审核后，经医院医疗质量与安全管理委员会审核通过。流程如下：1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术分级管理资格及授权考评申请表》。2.科室医疗质量与安全管理小组意见科室医疗质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，做出手术分级权限及资格的综合评价，由科室负责人签字确认。3.院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况进行审核，提出同意开展手术级别的意见，交医院医疗质量与安全管理委员会审批。4.审批后的手术医师审批资料由医务科复印下发临床科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。八、手术分级授权或再授权管理的依据对医师个人进行手术分级授权或再授权，可参考依据下列因素进行评定：（一）手术分级应与医师分级相适应，这是授权或再授权的主要依据；（二）个人技术职称和获得职称年限；（三）个人医疗技术和手术能力的评估和考核；（四）工作经历，临床工作经验和处理手术并发症等相关疑难问题的能力；（五）个人和科室的专业范围与专业技术力量；（六）个人手术的不良事件记录和手术并发症发生率情况；（七）医德医风考评及所在科室、职能部门、患者对医师个人的评价；（八）其他因素。九、出现下列情况之一，医务部可取消手术授权或降低医师的手术级别2至6个月的处理。（一）被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。（二）发生与所开展的手术有关的医疗事故，导致严重后果的。（三）个人技术能力低于所开展级别手术管理要求的。（四）不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围手术的。（五）在年度经治患者中，发生3例次与手术操作有关的医疗纠纷者。（六）在年度经治患者中，手术死亡率＞5%，并发症发生率＞10%，重返手术室率＞5%。（七）发生医疗技术不良事件，属于责任差错负全部责任者，如手术患者错误、手术部位错误、非治疗需要的异物存留患者体内等。（八）医德医风考评不达标，所在科室、职能部门、所经治管理过的患者均对医师个人评价较差的。（九）医疗技术水平效果未达到技术管理规范要求的。（十）其他需要取消或降低医师医疗技术操作级别的原因。十、监督及权限管理：（一）医务部履行对手术、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的管理监督、检查职责；（二）医务部按照本制度与程序以及医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定，对手术医师资格分级授权进行准入和授权的动态管理；（三）因发生本制度第九项规定而被取消或降低手术操作级别的医师，需经过该手术科室的培训。在取消资格或降级期满后，其在上级医师指导下完成原级别手术例数≥10例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术事故时，可进行再授权申请。申请流程同授权申请流程。经过再次考核合格，医务部审核通过后，获得手术级别的再授权。（四）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。（五）医务部不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（六）手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授