临床基于“三维质量结构”模型构建下肢动脉硬化闭塞症患者随访管理评价指标体系

基于“三维质量结构”模型构建下肢动脉硬化闭塞症患者随访管理评价指标体系·

1.研究背景·

2.指标体系构建过程·

3.指标体系临床应用·

4.实践效果与展望目

录CONTENT

S第一部分研究背景PART

01正常动脉

动脉硬化斑块血流正常

血流减少下肢动脉硬化闭塞症(ASO):

指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起间歇性跛行、皮温

降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的

慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。ASO

流行病学特点一般人群发病率3%～10%年龄≥70岁发病率15%～24%发病率男性高于女性实践效果与展望指标体系构建过程指标体系临床应用研究背景ASO

院外管理现况调查据调查：在我国，下肢ASO

患者的院外治疗依从性普遍较差，随访管理缺乏统一的质量

评价指标和规范化流程，这导致患者的随访

管理工作质量未能有效提升。针对这一问题，

亟需建立全面的下肢

ASO

患者随访管理质

量评价体系，以便早期发现病情变化，及时

调整治疗方案，降低疾病复发率、并发症发

生

率

。ASO

是一种慢性、进行性、高致残率的疾病。ASO

患者常面临肢体缺血、疼痛和功能障碍，严重影响生活质量。疾病进展可能导致溃疡、坏疽甚至截肢，给患者带来巨大身心负担。管理难点：治疗后的高复发率、并发症风险高(如溃疡、坏疽)、患者依从性差。综上所述ASO具有以下特点：高发病率、高致残率、高复发率、高并发症发生率。指标体系临床应用指标体系构建过程实践效果与展望研究背景三维质量结构模型优势全面、系统、逻辑性强，是构建医疗质量评价体系的经典理论。该模型自

1969年提出以来，已被广泛应用于

医疗质量评价，能系统评估护理服务

的各个环节。三维质量结构模型过程层面核心环节因此，本研究采用德尔菲法，构建“三维质量结构”模型下肢动脉硬化闭塞症患者随访管理评价指标体系。指标体系临床应用

实践效果与展望结果层面最终目标结构层面基础保障指标体系构建过程研究背景第二部分指标体系构建过程PART

02拟定ASO

随访管理评价指标从PubMed

、Medline

、Web

of

Science、CNKI

和万方数据库中检索相关综述、Meta

分析

和原始文章。在检索结果的基础上，结合临床实践经验，初步拟定ASO

随访管理评价指标体系。2轮专家函询结果最终确定包含3个一级指标、8个二级指标和36个三级指标的指标体系。课题团队组建由主任医师1名、副主任护师1名、

主管护师3名以及研究生3名组成。德尔菲专家咨询法通过多轮专家评议，筛选和修正指标。邀请25位从事下肢

ASO

预防、保健、

治疗、康复或护理工作15年以上，具有

丰富的临床知识及实践经验专家进行2轮

咨询，专家权威系数0.921。实践效果与展望指标体系构建过程指标体系临床应用0103研究背景02第三部分指标体系临床应用PART

03(三)随访档案资料库1.患者一般资料评估(诊断、狭窄部

位、分型、分期、风险因素);2.住院治疗方案(用药、手术);3.随访日期和次数；4.

随访患者查体情况；5.随访患者各项检验、检查结果；6.ASO

患者随访指导建议。(二)资源保障1.建立下肢ASO

随访管理小组，并有专业随访人员；2.下肢ASO

宣教资料(宣传栏、知

识手册、板报等);3.下肢ASO随访信息系统；4.下肢ASO随访服务记录表。(一)环境评估1.医院设置有血管外科、心血管内科、

急诊、影像、检验等诊疗相关科室；2.独立或挂靠的下肢ASO

专病门诊；3.固定的下肢ASO随访办公室；4.

固定的下肢ASO健康教育场所。指标体系构建过程

指标体系临床应用-结构层面

实践效果与展望结构层面研究背景研究背景

指标体系构建过程

指标体系临床应用-结构层面

实践效果与展望窗(一)环境建设言1.泛血管疾病MDT

团

队

2.科室实施专病管理

3.ASO

随访办公室

4

.定期开展ASO

健康教育指标体系构建过程

指标体系临床应用-结构层面实践效果与展望口

病区张贴常见疾病展板口

病房悬挂疾病、口服药物，出入院办理流程宣传手册口

步行训练尺口手术宣讲台口

自助式宣传册发放栏(一)环境建设-打造病区“立体健康角”口

电子设备循环播放宣教视频口

床头健康宣教二维码，研究背景动脉随防群血管外料动脉随访胜学5血管外科动麻随访4血管外科动脉随访群3血管外料动脉9群2血管外科动脉随访群1指标体系构建过程

指标体系临床应用-结构层面

实践效果与展望4.出院随访3.随访信息系统1.专病随访管理(

二

)

资

源

保

障2.多样化ASO

宣教资料研究背景ASO

随访信息系统西

*

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m1.患者一般资料评估(诊断、狭窄部位、分型、

分期、风险因素);2.住院治疗方案(用药、手术);3.随访日期和次数；4.随访患者查体情况；5.随访患者各项检验、检查结果；6.ASO

患者随访指导建议。

(三)随访档案资料库指标体系临床应用-结构层面实践效果与展望指标体系构建过程研究背景(二)健康宣教方法1.图文宣教：利用宣教资料进行口头健康宣教2.回授法：对患者健康管理知识进行回授3.同伴教育：邀请下肢ASO

患友进行宣教4.家庭教育：指导患者家属对患者进行家庭宣教5.“键对键”宣教：使用互联网(微信、公众号、抖音等)对下肢ASO

患者进行宣教1.下肢ASO2.下肢ASO3.下肢ASO4.下肢ASO5.下肢ASO6.下肢ASO7.下肢ASO8.心理疏导9.复诊指导症状、监测与管理并发症监测与管理运动指导患肢指导用药指导饮食指导戒烟指导指标体系构建过程

指标体系临床应用-过程层面

实践效果与展望(三)出院随访方式1.电话随访2.微信、短信随访3.预约、复诊门诊随访过程层面(一)随访管理内容研究背景具体内容1.有无疼痛、麻木、间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡等。2.有无溃疡、坏疽、感染、心脑血管意外、术后血管再通有无缺血再灌注损伤等。3.运动指导：步行30～45min,

每周至少3次，至少持续12周。

Fontaine

I、II期患者进行

Buerger

运动。4.患肢指导：避免热水泡脚，注意保暖。5.用药指导：遵医嘱规律服药，避免漏服。观察有无出血倾向。6.饮食指导：低脂、低盐、低糖、高纤维饮食，避免高胆固醇。7.戒烟指导：强化患肢对吸烟与ASO

进展的直接关联的认知，确

认是否彻底戒烟(包括二手烟)。8.心理疏导：观察是否有焦虑、抑郁，关注睡眠质量及社交意愿。9.复诊指导：出院后1月、3月、6月、1年规律复查。(

一

)随访管理内容随访项目1.ASO

症状、监测与管理2.下肢ASO

并发症监测与管理3.下肢ASO

运动指导4.下肢ASO

患肢指导5.下肢ASO

用药指导6.下肢ASO

饮食指导7.下肢ASO

戒烟指导8.心理疏导9.复诊指导指标体系构建过程

指标体系临床应用-过程层面

实践效果与展望研究背景(二)健康宣教01图文宣教每日5分钟关怀时刻责护与患者深入交流，真正地走近患者，采用通俗易懂的语言宣教。02回授法采用“口头复述+操

作复现

”双验证模式，

请患者复述疾病管理

关键点，确保掌握度。03同伴教育患友会采用现场授课、亲身示教、同伴教育等多形式，提升患者对疾病的认知程度。05键对键宣教使用互联网(微信、视频号、医护联合直播等

)

,对下肢ASO患04家庭教育培训家属使用《

自

我管理监督手册》,

记录患者每日活动时长、指标体系构建过程

指标体系临床应用-过程层面

实践效果与展望研究背景卤(三)多样化出院随访倾听患者主诉给予共情回应同步解答院外护理疑问研究背景

指标体系构建过程

指标体系临床应用-过程层面实践效果与展望专人负责患者专病微信群每日推送疾病科普视频1月、3月、6月门诊复查结合ABI、B超、化验等指标电话、微信群预约专佳护士上门服务结果层面(一)疾病发展结局

(二)患者自我报告1.下肢ASO

患者非计划性再入院率

1.行走受损问卷2.踝肱指数

(ABI)

2.血管生活质量量表3.服药依从性量表研究背景

指标体系构建过程

指标体系临床应用-结果层面

实践效果与展望(

一

)疾病发展评价指标非计划再入院率核心：识别医疗过程中的改进机会，如出院计划、患者教育、随访沟通等环节是否存在

问题，最终提升医疗质量，降低医疗成本。特定特定时间内出院患音总人煮人次×100%踝肱指数(ABI)正常值为1.00～1.40,临界值为0.91～0.99,ABI≤0.90

可诊断为下肢缺血。严重下肢缺血时，ABI

常<0.40。指标体系构建过程

指标体系临床应用-结果层面

实践效果与展望研究背景血管疾病生活质量量表

(VasuOoll中文版(病人在骚访时完成，请用正桶填写全文，#在实成日酥

(BA/年)全名出生日期(日两/医院名大

解

分R时

被□部会妒间2在过去的里9一直积心最n

业量围服药依从性量表条目是否1.昨天您服药了吗?2.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?3.您觉得要记住按时按量服药很难吗?4.在过去的2周内，是否有一天或几天忘记服药?5.您是否有时忘记服药?6.症状加重时您是否自行减少药量或停止服药?7.当您觉得症状已经得到控制时是否停止过服药?8.您是否有时忘记随身携带药物?卤(二)

患者自我报告1.行走受损问卷2.血管生活质量量表3.服药依从性量表以下问超是询问您日常行走情况，请(

一)步行距离过去一个月里，在平地上分别行走完

程度如何?宽全没1.

室内行走?(惶内行走6米)2.行走15米?3.行走45米?4.行走90米?5.行走180米?6、行走270米?7.行走450米?二涉行速度过去一个月量，在平地上分别按以下

果有，程度如何?完全没1.

以懂速(0.67ms)行走90米?2.

以平均速度(0.89ms)行走90米?3.

快速(1.34ms)

走亮90米?4.中快速跑或慢跑(223mis)90米

?(三)限梯能力过去一个月里，分别爬走完以下台阶，

完全没1.

爬一层楼梯(12个台阶)2.

二层楼裙(24个台拾)3.

茏三展楼梯(36个台阶)研究背景

指标体系构建过程实践效果与展望指标体系临床应用-结果层面外周动脉疾病患者步行障碍问卷第四部分实践效果与展望PART

04出院随访率88.3%80%53%40%20%0%2024年