医院医保绩效考核方案细则（2026年版）

医院医保绩效考核方案细则（2026年最新版）第一章总则第一条考核目的为严格落实国家、省、市医保基金监管相关法律法规及最新政策要求，规范医院医保诊疗服务行为，强化医保基金使用效益，防范医保基金运行风险，提升医疗服务质量与效率，保障医保基金安全合规、可持续运行，同时调动全院各科室、全体医务人员参与医保管理的积极性，结合医院实际，制定本细则。第二条考核原则1.合规导向：以医保政策为核心，坚守基金安全底线，杜绝违规违纪行为；2.质量优先：兼顾医保合规与医疗服务质量，推动医疗服务规范化、精细化；3.公平公正：考核标准统一、流程透明，考核结果公开公示，接受全院监督；4.奖惩结合：强化考核结果运用，将考核成绩与科室绩效、个人薪酬、评优评先直接挂钩；5.动态调整：根据国家、省、市医保政策更新及医院医保管理实际，适时优化考核指标及权重。第三条考核范围全院各临床科室、医技科室、行政职能科室（医保管理相关）、药学部门、收费部门及所有参与医保诊疗服务的医务人员。第四条考核周期1.月度考核：每月末开展，重点考核日常医保合规行为、数据上报及时性等基础指标；2.季度考核：每季度末开展，全面考核各项指标完成情况，汇总月度考核结果，进行阶段性评估；3.年度考核：年末开展，综合全年考核结果，进行全面复盘评估，确定最终考核等级及奖惩。第五条考核组织成立医保绩效考核工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、药学部、财务科、质控科、纪检监察室等部门负责人为成员，统筹推进考核工作。领导小组下设办公室（设在医保科），负责考核方案的落实、数据收集、流程组织、结果汇总及公示等日常工作。第二章考核内容及评分标准（总分100分）考核内容分为医保合规管理、医疗服务质量、医保基金效益、信息管理、群众满意度五大维度，各维度权重及具体评分标准如下：第一节医保合规管理（40分）本维度重点考核科室及医务人员医保政策执行情况，杜绝违规诊疗、违规收费、基金浪费等行为。一、诊疗行为合规（15分）1.严格执行医保诊疗项目目录、药品目录、医用耗材目录，严禁超目录、超限制范围诊疗（5分）；每发现1例违规，扣2分，扣完为止，情节严重的额外通报批评。2.诊疗行为与病情相符，严禁过度检查、过度治疗、重复治疗（4分）；医保专项检查或日常核查中，每发现1例不合理诊疗，扣1分，扣完为止。3.严格执行住院指征，严禁挂床住院、虚假住院、诱导住院（3分）；每发现1例违规住院，扣3分，同时追究科室负责人及相关医务人员责任。4.门诊、住院病历书写规范，医保相关记录完整、真实，与医保结算数据一致（3分）；每发现1份病历不规范、数据不一致，扣0.5分，扣完为止。二、收费行为合规（12分）1.严格执行医保收费标准，严禁超标准收费、重复收费、分解收费（4分）；每发现1项违规收费，扣1分，责令限期整改，同时追缴违规费用。2.收费项目与诊疗行为、医嘱一致，严禁虚记费用、伪造收费记录（4分）；每发现1例虚记、伪造行为，扣2分，情节严重的取消科室当月考核资格。3.及时准确录入医保收费信息，无漏录、错录（4分）；每月核查收费数据，漏录、错录率超过1%，每超0.5%扣1分，扣完为止。三、药品及耗材管理合规（8分）1.严格执行医保药品目录，优先使用医保甲类药品，合理使用乙类药品，严禁滥用自费药品（3分）；自费药品使用比例超标（按医保政策规定标准），每超1%扣1分，扣完为止。2.医用耗材使用合规，严禁使用医保目录外耗材（特殊情况按政策审批），严禁超量使用耗材（3分）；每发现1例违规使用，扣1分，追缴违规费用。3.药品、耗材采购、储存、使用符合规定，账物相符，无串换药品、耗材行为（2分）；每发现1例串换行为，扣2分，情节严重的移交纪检监察部门处理。四、政策执行与培训（5分）1.科室定期组织医务人员学习最新医保政策、法规及医院医保管理规定（2分）；未定期组织学习，扣2分；学习无记录，扣1分。2.医务人员熟练掌握医保政策，准确向患者解读医保报销相关规定（3分）；每发现1名医务人员政策掌握不熟练、解读错误，扣0.5分，扣完为止。第二节医疗服务质量（25分）本维度结合医保政策要求，考核医疗服务质量、诊疗规范及患者安全，实现医保合规与医疗质量同步提升。一、诊疗规范执行（10分）1.严格执行临床路径管理，医保住院患者临床路径入径率、完成率符合医院及医保政策要求（4分）；入径率、完成率每低于规定标准1%，扣1分，扣完为止。2.合理用药、合理检查，抗菌药物使用合规，无滥用、违规联用情况（3分）；抗菌药物使用率、使用强度超标，每超10%扣1分，扣完为止。3.护理服务规范，符合医保相关护理要求，护理质量达标（3分）；护理质量检查不合格，每发现1项问题，扣0.5分，扣完为止。二、医疗安全管理（8分）1.严格落实医疗核心制度，无医疗差错、医疗事故发生（4分）；发生一般医疗差错，扣2分；发生医疗事故，此项不得分，同时追究相关责任。2.医保患者诊疗过程中，无因违规行为导致的患者投诉、纠纷（4分）；每发生1起相关投诉、纠纷，扣2分，妥善处理后可酌情扣减扣分。三、服务效率（7分）1.医保住院患者平均住院日、床日费用控制在医保政策规定范围内（4分）；每超规定标准10%，扣1分，扣完为止。2.门诊医保患者就诊流程顺畅，结算效率高，无长时间排队等候情况（3分）；每月抽查患者反馈，每出现1次有效投诉，扣1分，扣完为止。第三节医保基金效益（15分）本维度考核医保基金使用效率，降低基金浪费，提升基金使用效益，实现医院与医保基金可持续发展。一、医保基金使用率（5分）严格控制医保基金超支，科室医保基金实际使用率控制在医保核定指标范围内（5分）；每超支1%，扣1分，扣完为止；超额完成节约指标，可酌情加分（最高加2分）。二、自付比例控制（4分）医保患者个人自付比例符合医保政策要求，无不合理提高自付比例行为（4分）；个人自付比例每超规定标准1%，扣1分，扣完为止。三、基金使用效益（6分）1.医保诊疗项目、药品、耗材的使用性价比高，无浪费现象（3分）；医保专项核查中发现基金浪费，每发现1例，扣1分，扣完为止。2.积极推进医保支付方式改革（如DRG/DIP支付），按要求完成支付改革相关指标（3分）；未按要求执行，扣3分；完成优秀，可酌情加分（最高加2分）。第四节信息管理（10分）本维度考核医保信息录入、上报、核对的准确性、及时性，保障医保数据与医院诊疗数据一致，助力医保基金监管。一、信息录入规范（4分）医保患者信息、诊疗信息、收费信息录入准确、完整，无错录、漏录、虚录（4分）；每发现1条错误信息，扣0.5分，扣完为止。二、数据上报及时（3分）按时完成医保部门要求的各类数据上报、报表提交工作，无迟报、漏报、错报（3分）；每迟报1次，扣1分；每错报、漏报1次，扣2分，扣完为止。三、信息核对与维护（3分）定期核对医保数据与医院诊疗数据、财务数据，及时排查并整改数据不一致问题（2分）；未定期核对，扣2分；发现问题未及时整改，扣1分。医保信息系统维护良好，无故障影响医保诊疗及结算（1分）；因系统维护不当影响医保工作，扣1分。第五节群众满意度（10分）本维度通过患者满意度调查，考核医保服务态度、政策解读、报销便捷性等，提升医保患者就医体验。一、患者满意度调查（6分）每月开展医保患者满意度调查，满意度得分不低于90分（6分）；每低于1分，扣0.5分，扣完为止；满意度排名全院前3名，可酌情加分（最高加2分）。二、投诉处理（4分）及时处理医保患者投诉、咨询，处理响应时间不超过24小时，处理满意度达100%（4分）；每出现1起未及时处理或处理不满意的投诉，扣2分，扣完为止。第三章考核实施流程第六条数据收集考核周期结束后3个工作日内，医保科牵头，联合医务科、护理部、财务科等相关部门，收集各科室考核指标相关数据，包括医保合规检查记录、医疗质量检查结果、医保数据报表、患者满意度调查结果等，确保数据真实、准确、完整。第七条初步评分医保科根据收集到的考核数据，对照本细则评分标准，对各科室、医务人员进行初步评分，形成初步考核结果，于考核周期结束后5个工作日内完成。第八条复核确认考核工作领导小组对初步考核结果进行复核，重点核查扣分项目、数据真实性，听取相关科室的申诉意见（申诉需在初步结果公示后3个工作日内提出），复核完成后确定最终考核结果。第九条结果公示最终考核结果在医院内部公示栏、内部办公系统公示，公示期为3个工作日。公示期间，对考核结果有异议的，可向考核工作领导小组办公室提出申诉，领导小组及时核实并予以回复。第四章考核结果运用第十条考核等级划分根据考核总分，将考核结果分为四个等级：1.优秀：90分及以上；2.合格：70-89分；3.基本合格：60-69分；4.不合格：60分以下。第十一条奖惩措施一、奖励1.年度考核优秀的科室，给予科室绩效总额10%-15%的奖励，授予“医保管理优秀科室”称号；2.年度考核优秀的医务人员，给予个人绩效5%-10%的奖励，优先推荐评优评先、职称晋升；3.季度、月度考核表现突出的科室及个人，给予通报表扬及相应绩效奖励；4.在医保支付方式改革、医保基金节约、合规管理等方面有突出贡献的，额外给予专项奖励。二、惩处1.年度考核不合格的科室，扣减科室绩效总额10%-15%，科室负责人年度考核不得评为优秀，限期3个月整改；整改后仍不合格的，约谈科室负责人，调整科室医保管理责任人；2.年度考核不合格的医务人员，扣减个人绩效5%-10%，取消当年评优评先、职称晋升资格，参加医保政策专项培训，培训合格后方可参与医保诊疗服务；3.月度、季度考核不合格的科室及个人，给予通报批评，限期整改；连续2次考核不合格的，加倍扣减绩效；4.存在严重医保违规行为（如虚假住院、虚记费用、串换药品耗材等）的，除扣减绩效外，追缴违规所得，追究相关人员责任；情节严重的，移交医保部门、纪检监察部门处理，涉嫌违法的，依法追究法律责任。第十二条其他运用1.考核结果作为科室医保额度分配、资源配置的重要依据；