静脉血栓栓塞症的诊疗课件培训课件

静脉血栓栓塞症的诊疗有影响力的指南2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

从DVT-PTE到VTE从病理生理到临床——全方位认识VTE

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE--PTE其实如此多见

疾病人群DVT发生率长期卧床病人

10-20%神经外科手术

15-40%休克

20-50%胫骨骨折

20-70%髋部或膝盖手术

40-60%大创伤

40-70%

脊髓损伤

60-80%综合ICU

10-80%

普通的腹部外科手术

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素涉及专业学科众多临床表现复杂多样临床诊断VTE的困难之处妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTEVTE涉及的专业学科PTE的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。PTE临床可能性评分系统DVT临床可能性评分系统（Wells评分）临床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

PTE诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE诊断方法

D－二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断PTE诊断方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；2.肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；3.肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征PTE诊断方法ABG

主要表现:低氧血症、低碳酸血症

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出现低碳酸血症

PTE诊断方法ECG

正常ECG不常见，仅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的

PTE诊断方法

超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%。对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断

PTE诊断方法

PTE确诊方法螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA)PTE诊断方法---CTPA

轨道征PTE诊断方法---V/Q

可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE

PTE2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。非高危

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90