医院病历资料管理流程标准

医院病历资料管理流程标准一、引言病历资料作为医院医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全、医院管理水平的直接体现，亦是处理医疗纠纷、进行医学研究、提供法律依据的重要凭证。为规范我院病历资料的全程管理，确保其真实性、完整性、安全性与可及性，特制定本流程标准。本标准适用于医院内所有与病历资料产生、流转、存储、利用及销毁相关的科室与人员。二、病历资料的建立与书写（一）病历建立1.患者入院后，经治医师应在规定时限内完成住院病历（或入院记录）的书写与建立。首次病程记录应在患者入院后即刻完成。2.门（急）诊病历由接诊医师负责及时书写，对于需急诊留观或住院的患者，其门（急）诊病历应随患者转送至相应科室。3.病历资料应使用医院规定的标准格式和纸张，项目填写完整，无缺项、漏项。（二）病历书写基本要求1.客观真实性：病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果，严禁虚构、篡改。2.准确及时性：记录内容应准确无误，时间记录精确到分钟。各项医疗操作和病情变化应及时记录，不得拖延。3.完整规范性：字迹清晰可辨，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写。修改处应加盖医师印章或签名并注明修改日期。4.逻辑连贯性：病历记录应条理清晰，层次分明，体现疾病的发生、发展、转归及诊疗思路的连贯性。三、病历资料的传递与回收（一）院内传递1.病历在科室内部及科室间传递时，应指定专人负责，严格交接手续，防止遗失或损坏。传递过程中应注意保护患者隐私。2.各项检查申请单、报告单等应及时归入病历。护士执行医嘱后，应在医嘱单上准确签名并注明执行时间。（二）出院病历回收1.患者出院（或死亡）后，经治医师应在规定时间内完成病历的整理、完善及签名。科室质控医师（或上级医师）应对病历进行初审。2.科室应在规定时限内将完成质控的出院病历连同《病历交接登记本》一并送至病案管理部门。病案管理部门人员核对无误后，双方在登记本上签字确认。四、病历资料的整理、归档与保管（一）病历整理与归档1.病案管理部门接收病历后，应按照《病历书写基本规范》及医院归档要求，对病历资料的完整性、规范性进行检查。对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。2.检查合格的病历，由病案管理人员按照规定进行排序、编码、装订、扫描（如为电子病历系统，则进行电子归档操作），并登记入库。（二）病历保管1.纸质病历应存放在专用的病案库房内。库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，并配备必要的温控、湿控设备。2.电子病历数据应存储在符合国家信息安全标准的服务器中，建立完善的数据备份和灾难恢复机制，确保数据安全和长期可读。3.病历保管期限严格按照国家相关规定执行。住院病历一般保存三十年，门（急）诊病历保存年限按相关规定执行。五、病历资料的借阅与查阅（一）借阅权限与手续1.医疗活动借阅：本院医师因临床诊疗需要借阅病历，须凭本人有效工作证件，在病案管理部门办理借阅手续，明确借阅事由和归还时限。2.教学、科研借阅：因教学、科研需要借阅病历，须由所在科室提出申请，经医务管理部门批准后，持批件到病案管理部门办理借阅手续。原则上不得带出病案库房，确需带出的须经严格审批并限期归还。3.司法、行政部门查阅：司法机关、行政执法机关因办案需要查阅、复制病历资料，应出具单位介绍信、办案人员有效证件及相关法律文书，经医务管理部门审核同意后，由病案管理部门指定人员陪同查阅、复制，并做好记录。4.患者及家属查阅：患者本人或其授权委托人查阅病历，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。（二）借阅管理1.借阅病历者应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借他人。2.借阅病历应按期归还。逾期未还的，病案管理部门应及时催收。归还时，病案管理人员应仔细核对病历的完整性。六、病历资料的统计与销毁（一）病历统计病案管理部门应定期对病历的数量、归档率、借阅情况等进行统计分析，为医院管理提供数据支持。（二）病历销毁1.超过保管期限的病历，由病案管理部门提出销毁申请，报医院主管领导批准后，按照规定程序进行销毁。2.病历销毁前应进行详细登记，销毁过程须有两人以上在场监销，并在销毁记录上签字。严禁个人私自销毁病历资料。七、保障措施（一）组织保障医院应明确病历资料管理的主管部门，各科室指定专人负责本科室病历资料的日常管理工作，形成院科两级管理网络。（二）制度保障完善各项病历管理制度，定期对制度的执行情况进行监督检查。（三）人员培训定期对医务人员及病案管理人员进行病历书写规范、病历管理制度及相关法律法规的培训与考核，提高其业务素质和责任意识。（四）信息化建设积极推进电子病历系统的建设与完善，利用信息技术优化病历管理流程，提高管理效率和安全性。加强信息系统的维护与管理，确保数据安全。（五）质量控制建立健全病历质量控制体系，加强对病历书写、归档、保管等各环节的质量监控，定期开展病历质量检