妇科肿瘤手术术前评估、术前准备与麻醉选择

妇科肿瘤手术

术前评估、术前准备与麻醉选择演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（下卷・妇科肿瘤手术治疗管理指南）术前评估01一、概述核心目的：明确肿瘤分型、大小、位置、转移及合并症确定手术指征、方式、范围与围术期管理重点。价值：识别潜在风险、优化手术方案结合快速康复理念，降低围术期并发症，保障安全，提升术后恢复与生活质量。二、病史收集及回顾主诉及现病史典型症状：阴道流血、排液、下腹包块、疼痛晚期伴消瘦、食欲减退。记录合并基础疾病：发作频率、用药情况，评估术前停药/换药方案。既往史重点：既往手术指征、范围、病理、恢复情况排查肠粘连、脏器损伤风险，强化肠道准备。必查：药物过敏史，防范过敏性休克。二、病史收集及回顾个人史烟酒、毒物/放射线接触、冶游史、HPV疫苗接种史关联宫颈癌危险因素溯源。月经婚育史辅助诊断：卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌鉴别依据。诊疗参考：生育需求决定保育方案；记录末次月经、绝经年龄、激素替代史、末次妊娠情况。家族史筛查遗传性肿瘤：林奇综合征、遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征、Cowden综合征。附加作用：完善病史、医患沟通，提升患者依从性。二、病史收集及回顾个人史烟酒、毒物/放射线接触、冶游史、HPV疫苗接种史关联宫颈癌危险因素溯源。月经婚育史辅助诊断：卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌鉴别依据。诊疗参考：生育需求决定保育方案；记录末次月经、绝经年龄、激素替代史、末次妊娠情况。二、病史收集及回顾家族史筛查遗传性肿瘤：林奇综合征、遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征、Cowden综合征。附加作用：完善病史、医患沟通，提升患者依从性。三、体格检查全身检查指标：身高、体重、BMI、ECOG体能评分（影响化疗/手术选择）。筛查：贫血（发生率23.1%）、生命体征、心肺功能、浅表淋巴结（腹股沟、锁骨上）。腹部检查视诊：腹部膨隆触诊：压痛、包块（大小、质地、活动度）叩诊：腹水移动性浊音先腹查、后妇查。三、体格检查妇科检查双合诊：无性生活者改直肠-腹部诊依次查外阴、阴道、宫颈、宫体、附件，判断病灶形态、浸润、出血、肿物情况。三合诊：适用于恶性肿瘤；评估宫旁、盆壁浸润，排查冰冻骨盆鉴别盆腔肿瘤，判断直肠侵犯，辅助切瘤可行性评估。分期要求：宫颈癌需2名副高及以上医师确定FIGO分期。四、实验室评估常规项目：血尿常规、凝血、血型、肝肾功能、血脂、血糖、传染病筛查。肿瘤标志物宫颈癌：SCC上皮性卵巢癌：CA125、CA199、CA153、HE4、CEA内胚窦瘤：AFP滋养细胞肿瘤：hCG个体化检查：AMH、性激素、hCG、T-SPOT、甲功、凝血功能、便常规。合并症专项：心肌酶、BNP、糖化血红蛋白、血气分析等。五、影像学评估超声：无创经济，鉴别肿物良恶性CDFI观察血流特征。MRI：无辐射、软组织分辨率高常规用于内膜癌、宫颈癌、外阴癌增强扫描。五、影像学评估CT：评估侵袭、远处转移、淋巴结Suidan评分预判卵巢癌减瘤术可行性，推荐胸腹增强CT。PET/CT：用于晚期、复发转移肿瘤评估及术后监测。其他：超声/CT血管造影、盆腔三维重建，指导手术规划。六、内镜及病理学评估核心原则：病理为诊断金标准除滋养细胞肿瘤外，需确诊后治疗。阴道镜+活检：宫颈癌三阶梯筛查可疑病灶活检，必要时锥切外阴/阴道癌病灶活检。诊刮+宫腔镜：排查子宫内膜癌，分段取材。六、内镜及病理学评估胃肠镜：卵巢肿物（尤其黏液性）常规完善，明确病灶来源。腹腔镜：不明盆腔肿物、晚期卵巢癌活检取材。输尿管/膀胱镜：肿瘤可疑累及泌尿系时检查。穿刺/细胞学：淋巴结穿刺、胸腹水脱落细胞检查。七、生殖道感染评估阴道分泌物检测：筛查阴道炎、BV、衣原体、淋球菌BV术前甲硝唑治疗≥4天急性感染暂缓非急诊手术。宫颈癌机会性筛查：未筛查者术前行HPV+细胞学联合筛查，分流管理病变。八、营养状态评估评估指标：BMI、体围、皮褶厚度、血清蛋白、转铁蛋白。筛查工具：NRS2002，≥3分提示存在营养风险，需制定干预方案。九、静脉血栓（VTE）风险评估评分工具：入院24h内用Caprini/G-Caprini评分，分低、中、高、极高危。配套评估：同步评估出血风险，选择药物/机械/联合预防。重点：妇科恶性肿瘤多为高/极高危，血栓预防为围术期安全核心。肺栓塞评估：Wells、Geneva评分。十、其他辅助检查脏器超声：上腹、泌尿系彩超。心肺功能：心电图、胸片老年/心脏病加心超、心功能分级、动态血压、肺功能、血气。血栓专项：双下肢静脉超声高危加CTPA。脑血管：脑梗史查头颅MRI、颈动脉彩超。十一、多学科（MDT）共同评估适用场景：复杂妇科恶性肿瘤、四级大手术（如卵巢癌减瘤术）。参与科室：妇科、泌尿、胃肠、肝胆、肿瘤、影像、病理、麻醉等。作用：确定手术方案、预判风险、统筹放化疗时序、优化围术期管理、改善预后。术前准备02一、概述规范术前准备：减少术中意外、保障手术顺利、降低术后并发症、缩短恢复时间妇科肿瘤手术精细复杂，需兼顾特殊性。ERAS理念应用：住院时长由14天缩至7~10天，完善术前准备是手术成功、快速康复关键。二、术前宣教患者心理状态：多存在消极、悲观、恐惧、焦虑情绪。沟通内容：告知麻醉、手术、围术期处理说明早期进食、早期活动、疼痛管理等配合要点。宣教形式：图片、模型、多媒体、宣传手册。目的：建立医患信任，提升治疗依从性。三、术前优化措施戒烟戒酒：术前4周停用烟酒，院前护士评估筛查。术前预康复适用人群：择期手术（定手术日至术前1天）。实施方式：量表筛查评估→制定个体化方案→动态监测多学科、预康复小组主导周期约4周。三、术前优化措施营养干预评估工具：NRS2002。干预指征：6月减重＞10%NRS≥5分BMI＜18.5kg/m²

状态差白蛋白＜30g/L。营养供给：非肿瘤每餐≥18g蛋白，肿瘤每餐≥25g蛋白。途径优先：口服/ONS＞肠内营养＞肠外营养。时长：常规7~14天，重度营养不良可达4周，感染患者至少6周。三、术前优化措施运动干预类别：骨骼肌训练（抗阻+有氧）、肺康复训练（快吸慢呼）。方案：术前2~4周开始，每周≥3次，每次＞50分钟（热身5+有氧20+抗阻20+恢复5）。强度计算：卡氏公式

心率=(220-年龄-静息心率)×55%~65%+静息心率。评估方式：6分钟步行试验、无氧阈值、最大摄氧量。三、术前优化措施心理干预发生率：焦虑25%~80%。评估工具：汉密尔顿焦虑量表（＞8分需干预）。干预措施：放松/呼吸训练、60~90分钟心理咨询、居家练习视频慎用镇静药。三、术前优化措施纠正贫血常规：口服/静脉铁剂（静脉生物利用度高、不伤胃肠）。预防补铁：失血多、储存铁低者提前补。输血指征：血红蛋白＜70g/L。禁忌：避免促红细胞生成素（促肿瘤进展）。备血：结合肿瘤类型、手术方式制定。三、术前优化措施血糖控制普通患者：餐前≤7.8mmol/L，餐后≤10.0mmol/L。高龄/高危：放宽至≤12.0mmol/L，最高＜13.9mmol/L。禁忌：血糖＜3.9mmol/L；缩短禁食时间；波动大者静脉泵胰岛素。血压管理常规目标：＜140/90mmHg；合并肾病/糖尿病＜130/80mmHg。高龄≥65岁：＜150mmHg。暂缓手术：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg。四、术前肠道准备常规：不推荐常规肠道准备（易电解质紊乱，不改善术野、不降低感染）。需准备人群：盆腹腔手术史、肠粘连、深部内异症、累及肠道肿瘤、大范围手术。方式：口服抗生素

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全肠道灌洗，摒弃单纯机械灌肠。五、术前禁食与碳水化合物治疗普通非糖尿、无胃肠障碍：禁食6h，禁饮2h术前2~3h服12.5%糖液≤400ml。优化方案：术前6h易消化饮食+800ml糖液，术前2h400ml糖液，降低50%胰岛素抵抗。可选清饮：糖盐水、清水、无果肉果汁、清茶、黑咖啡。五、术前禁食与碳水化合物治疗禁忌：低热量饮品无效、高渗/高脂减慢胃排空胃排空延迟术前8h禁食。糖尿病：选用低糖饮品（1000ml含15g糖），监测血糖。六、预防手术部位感染（SSI）皮肤准备：全身淋浴术日剪刀/脱毛膏备皮，禁用剃刀氯己定消毒。阴道准备：切口涉阴道用碘伏/碘伏凝胶碘过敏选氯己定、苯扎氯铵、3%过氧化氢。六、预防手术部位感染（SSI）预防性抗生素Ⅱ

类切口：一/二代头孢（经阴道加甲硝唑）/头霉素，术前30~60min输注。追加指征：手术＞3h、超抗生素半衰期2倍、失血＞1500ml。时长：常规24h，最长48h。Ⅰ

类切口：一般不用，范围大/时长久≤24h。Ⅳ

类切口：治疗性用药，依药敏调整，7~14天。七、预防性镇痛术前宣教：讲解无痛意义，培训VAS、NRS、面部表情评分法。药物干预：术前1~2h用非甾体/COX-2抑制剂，抑制痛觉敏化，减少术后镇痛药量、降低谵妄。八、术前抗凝治疗风险背景：未抗凝妇科手术DVT发生率9.20%，46%进展肺栓塞。评估工具：Caprini评分分层低危0~1分：基础/机械预防中危2分：药物/机械预防高危3~4分：药物

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机械预防极高危≥5分：药物+机械预防八、术前抗凝治疗方式：机械（抗血栓袜、间歇充气装置）药物（低分子肝素等）高出血风险只用机械预防。九、特殊人群术前准备高龄：多学科会诊、充分评估、预康复结合身体与家属意愿制定方案，保护生活质量。肥胖：麻醉会诊优先微创路径（阴式/腹腔镜），告知中转开腹风险强化抗凝防血栓。九、特殊人群术前准备高血压：常规服药至术日利血平类术前1周停药利尿剂监测血容量、血钾。十、抗凝/抗血小板患者围术期管理华法林：术前5天停，术前1天查INR，必要时维生素K拮抗。阿司匹林：宫腔镜停3天，中大型手术停7天。氯吡格雷：术前停7天。桥接方案：停药期用低分子肝素替代，术后安全恢复原药。麻醉选择03一、妇科肿瘤手术麻醉特点与要求人群特点：中老年居多，合并基础病，多为择期手术，需完善术前麻醉评估、纠正基础疾病。体位影响：常用膀胱截石位、头低足高位防范呼吸/血流动力学波动、压伤、腓总神经损伤、静脉血栓盆腔深部及阴式手术需充分镇痛、肌松。一、妇科肿瘤手术麻醉特点与要求微创需求：腹腔镜人工气腹影响呼吸循环，心脏高风险者需加强围术期管理。患者状态：部分接受放化疗，需评估脏器损伤晚期合并腹水、贫血、恶病质，麻醉难度升高。二、常用麻醉方法椎管内麻醉分类：硬膜外、蛛网膜下腔阻滞、骶管、腰硬联合麻醉。适用：多数盆腔、开腹手术，镇痛肌松满足需求。优势：可置管术后镇痛、阻断应激、减少血栓、促进胃肠恢复、利于预后。注意：年龄跨度大、合并症多，需经验丰富麻醉医师操作。二、常用麻醉方法全身麻醉作用：无意识、遗忘、无痛、肌松、减轻应激、保护脏器功能，多药复合使用。适用：大范围盆腹腔手术、长时间头低位、气腹腹腔镜、患者主动要求全麻。优缺点优点：消除焦虑、无牵拉不适。缺点：气道管理复杂、生理干扰大、设备费用高、易肺部感染/肺不张。二、常用麻醉方法全身麻醉实施方式①诱导：静脉诱导（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮）吸入诱导（七氟烷等，适用于无静脉通路小儿）危重/休克优选依托咪酯。②气道：气管插管（通气确切、适应证广，损伤风险高）喉罩（置入简单、损伤小，有误吸、移位风险）。二、常用麻醉方法全身麻醉实施方式③维持吸入维持：单用挥发性麻药