护理文书书写规范考试试题及答案

护理文书书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.护理文书中体温单“手术（操作）后天数”栏填写要求为：A.术后当日填写“0”，次日起依次填写1、2、3…B.术后当日填写“1”，次日起依次填写2、3、4…C.术后当日不填写，次日起填写1、2、3…D.仅填写术后3天内的天数答案：A2.护理记录中“PQRST”疼痛评估法中“Q”代表：A.疼痛性质（Quality）B.疼痛程度（Quantity）C.疼痛诱因（Quotient）D.疼痛持续时间（Quotidian）答案：A3.电子护理文书保存期限为：A.患者出院后至少保存5年B.患者出院后至少保存10年C.患者出院后至少保存15年D.与医疗机构病历保存期限一致答案：D4.新生儿体温单中“体重”栏填写要求为：A.每日测量1次，以“kg”为单位，精确到小数点后2位B.每3日测量1次，以“g”为单位，精确到个位C.每日测量1次，以“g”为单位，精确到个位D.每2日测量1次，以“kg”为单位，精确到小数点后1位答案：C5.护理记录中“跌倒/坠床风险评估”应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B6.医嘱执行单中“执行时间”应填写：A.年-月-日时:分（24小时制）B.月/日时:分（12小时制）C.年/月/日时:分（12小时制）D.仅填写“时:分”（24小时制）答案：A7.护理记录中“引流液记录”需标注：A.颜色、性状、量B.颜色、量、气味C.性状、量、pH值D.颜色、性状、pH值答案：A8.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“3”B.“3天未解”C.“0/3”D.“×3”答案：C9.护理评估单中“压疮风险评估（Braden量表）”总分≤12分时，应：A.每72小时评估1次B.每24小时评估1次C.每12小时评估1次D.每班评估1次答案：B10.护理文书中“过敏史”栏填写要求为：A.仅填写明确过敏药物名称B.填写过敏药物名称及反应（如“青霉素，皮疹”）C.填写过敏药物名称及发生时间D.填写“无”或具体过敏药物名称答案：B11.危重患者护理记录中“生命体征”记录频率为：A.每小时1次B.根据病情变化随时记录C.每2小时1次D.每日4次答案：B12.手术患者护理记录中“术中情况”应记录：A.麻醉方式、手术名称、出血量、输液量B.手术医生姓名、麻醉师姓名、手术时间C.患者术中配合度、家属谈话内容D.手术器械清点结果、病理标本送检情况答案：A13.体温单中“脉搏”绘制符号为：A.红点“●”，相邻脉搏用红线连接B.红圈“○”，相邻脉搏用红线连接C.蓝点“●”，相邻脉搏用蓝线连接D.蓝圈“○”，相邻脉搏用蓝线连接答案：A14.护理文书中“签名”要求为：A.手写签名或电子签名，需清晰可辨B.仅手写签名，不可代签C.电子签名可由他人代录，本人确认D.实习护士签名后无需带教老师审核答案：A15.新生儿护理记录中“喂养方式”应详细记录：A.母乳/配方奶/混合喂养，喂养时间、量、耐受情况B.仅记录喂养次数C.记录喂养间隔时间D.记录母亲乳汁分泌量答案：A16.护理记录中“病情变化”描述应使用：A.主观描述（如“患者感觉不适”）B.客观数据（如“血压160/95mmHg，呼吸24次/分”）C.推测性语言（如“可能为伤口感染”）D.模糊表述（如“情况好转”）答案：B17.医嘱执行单中“皮试结果”标注要求为：A.阳性用红笔标注“+”，阴性用蓝笔标注“-”B.阳性用蓝笔标注“+”，阴性用红笔标注“-”C.阳性用红笔标注“阳性”，阴性用蓝笔标注“阴性”D.仅标注“+”或“-”，无需文字说明答案：C18.护理评估单中“心理状态”评估应包括：A.患者情绪（如焦虑、抑郁）、认知能力、社会支持B.仅记录患者是否配合治疗C.记录家属陪伴情况D.记录患者文化程度答案：A19.体温单中“体温”绘制符号为：A.红点“●”，相邻体温用红线连接B.红圈“○”，相邻体温用红线连接C.蓝点“●”，相邻体温用蓝线连接D.蓝圈“○”，相邻体温用蓝线连接答案：C20.护理文书中“转科记录”应在患者转科后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.4小时D.24小时答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.主观、推测、总结D.清晰、简洁、可追溯答案：ABD2.体温单中需要填写的内容包括：A.入院时间、手术时间B.血压、体重、大便次数C.引流液量、特殊用药D.出入量、疼痛评分答案：AB3.护理记录单（一般患者）应记录的内容包括：A.生命体征、症状体征变化B.护理措施及效果评价C.患者心理状态、健康教育内容D.医生查房记录、会诊意见答案：ABC4.电子护理文书的优势包括：A.提高书写效率B.减少涂改错误C.便于数据统计分析D.完全替代手写记录答案：ABC5.新生儿护理记录需重点关注：A.体温、呼吸、心率B.喂养方式、奶量、呕吐情况C.皮肤颜色、脐部护理D.母亲产后恢复情况答案：ABC6.护理文书中“危急值报告”应记录：A.危急值项目、数值B.报告时间、接收人（医生）C.医生处理措施、执行时间D.患者后续病情变化答案：ABCD7.医嘱执行单的核对要求包括：A.双人核对（执行者与核对者）B.核对医嘱内容、剂量、时间C.核对患者姓名、床号、腕带信息D.仅执行者单人核对答案：ABC8.压疮风险评估（Braden量表）的评估维度包括：A.感知觉、潮湿程度B.活动能力、移动能力C.营养状况、摩擦力/剪切力D.年龄、性别答案：ABC9.护理文书中“过敏史”填写不规范的情况包括：A.仅填写“无”，未确认患者实际过敏情况B.填写“青霉素过敏”但未描述反应C.遗漏患者自述的食物过敏史D.用红笔标注过敏药物名称答案：ABC10.护理记录中“健康教育”应记录：A.教育内容（如用药指导、饮食指导）B.患者/家属的理解程度（如“掌握”“部分掌握”）C.教育时间、教育者签名D.患者拒绝教育的原因答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文书可以使用刮、粘、涂等方法修改，修改后需签名并注明修改时间。（）答案：×（需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改者签名并注明时间）2.体温单中“呼吸”用蓝笔绘制，符号为“●”，相邻呼吸用蓝线连接。（）答案：×（呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，不绘制符号；若为特殊记录，用蓝圈“○”表示）3.护理记录中“患者主诉”应使用患者原话，并用引号标注（如“我觉得胸口发闷”）。（）答案：√4.电子护理文书无需打印归档，仅需保存在电子系统中。（）答案：×（需根据医疗机构规定，部分电子文书需打印并与纸质病历同步归档）5.新生儿体温单中“体重”首次测量应在出生后24小时内完成。（）答案：×（首次测量应在出生后6小时内完成，正常新生儿每日测量1次，低体重儿每12小时测量1次）6.护理记录中“抢救记录”应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”。（）答案：√7.医嘱执行单中“未执行医嘱”需注明原因（如“患者拒绝”）并签名。（）答案：√8.护理评估单中“自理能力评估（Barthel指数）”总分≤40分时，提示重度依赖。（）答案：√（Barthel指数评分：≥60分为轻度依赖，41-59分为中度依赖，≤40分为重度依赖）9.体温单中“血压”填写为“收缩压/舒张压mmHg”，如“120/80”。（）答案：√10.护理文书中“死亡记录”应记录死亡时间（精确到分钟）、抢救过程、死亡原因。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“PIO”模式的具体含义及应用要求。答案：PIO模式是护理记录的常用格式，其中：P（Problem）：护理问题，指患者当前存在的健康问题（如“低效性呼吸型态”）；I（Intervention）：护理措施，指针对问题采取的具体行动（如“协助患者半卧位，持续低流量吸氧2L/min”）；O（Outcome）：效果评价，指护理措施实施后的结果（如“30分钟后患者呼吸频率由30次/分降至22次/分，自述胸闷缓解”）。应用要求：需体现问题-措施-结果的逻辑关联，避免记录笼统；措施应具体可操作，评价需客观可量化（如“疼痛评分由7分降至3分”）。2.列举体温单中“大便次数”栏的5种特殊情况及填写方法。答案：（1）未解大便：填写“0”；（2）3日未解大便：填写“0/3”；（3）灌肠后排便：“1/E”表示灌肠后排便1次，“11/E”表示自行排便1次+灌肠后排便1次；（4）人工肛门排便：填写“”，如“2”表示人工肛门排便2次；（5）腹泻（≥3次/日）：填写实际次数（如“5”），并在护理记录中描述性状（如“稀水样便”）。3.简述危重患者护理记录的书写要点。答案：（1）时间要求：根据病情变化随时记录，抢救时需记录到分钟（如“10:15患者突然意识丧失，呼之不应”）；（2）内容要求：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；症状体征（如“意识状态：嗜睡→昏迷”“瞳孔：左3mm，右3mm，对光反射迟钝”）；治疗护理措施（如“10:20遵医嘱静推肾上腺素1mg”“10:25气管插管成功，接呼吸机辅助呼吸”）；出入量（需每小时小结，24小时总结，包括输液量、尿量、引流液量等）；病情变化及处理效果（如“10:30患者自主心率恢复至85次/分，血压90/60mmHg”）；（3）签名要求：执行护理措施后及时签名，抢救记录需在6小时内补记并注明“补记”。4.简述护理文书中“过敏史”的完整记录内容及注意事项。答案：完整记录内容：（1）明确过敏物质（如“青霉素”“鸡蛋”）；（2）过敏反应（如“皮疹”“呼吸困难”）；（3）过敏发生时间（如“2022年5月”）；（4）是否采取过脱敏治疗（如“曾行青霉素脱敏治疗，未成功”）。注意事项：（1）需通过询问患者及家属双重确认，避免遗漏；（2）对“自述无过敏史”者，需记录“患者及家属自述无食物、药物过敏史”；（3）电子文书中需在“过敏史”栏及“医嘱执行单”中标注（如用红色醒目标识“青霉素过敏”）；（4）若患者住院期间新发过敏，需立即记录并更新过敏史，同时通知医生及相关护理人员。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院时间为2024年3月10日14:30，急诊行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），手术结束时间为16:15，返回病房时间为16:30。术后医嘱：“特级护理，持续心电监护，吸氧3L/min，肝素钠5000U静推q12h，观察穿刺点渗血情况”。病房护士于16:40为患者测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%；穿刺点无渗血，患者主诉“胸痛缓解，仍感乏力”。18:00患者自述“穿刺点周围轻微疼痛”，护士查看见穿刺点敷料干燥，局部无红肿，未做特殊处理。20:00患者穿刺点渗血约5ml，护士给予加压包扎，记录为“穿刺点渗血，已处理”。问题：1.指出案例中护理文书书写的不规范之处（至少5处）。（10分）2.针对不规范处，写出正确的记录内容。（10分）答案：1.不规范之处：（1）术后返回病房时间未在体温单中记录（需在“手术（操作）时间”栏填写“2024-03-1014:30-16:15”）；（2）特级护理记录未体现“随时记录”要求，16:30-18:00期间无病情观察记录；（3）18:00患者主诉“穿刺点周围轻微疼痛”的记录不完整，未描述疼痛性质（如“刺痛”“胀痛”）及评估结果（如“疼痛评分3分”）；（4）20:00穿刺点渗血记录不详细，未记录渗血颜色（如“淡红色”）、范围（如“直径2cm”）及处理措施的具体内容（如“无菌纱布加压包扎10分钟”）；（5）护理记录中未体现“肝素钠5000U静推”的执行时间、执行者签名及药物核对过程；（6）生命体征记录未在体温单中同步绘制（如脉搏、血压需标注在对应时间栏）。2.正确记录内容示例：体温单手术（操作）时间：2024-03-1014:30-16:1