（新）医院感染监测制度

（新）医院感染监测制度医院感染监测是医院感染管理的重要组成部分，是采取有效预防和控制措施、降低医院感染发病率的重要手段。通过系统地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，可采取针对性措施，有效预防和控制医院感染的发生。为了切实做好医院感染监测工作，特制定本制度。监测目的及时发现医院感染流行和暴发的危险因素，采取有效防控措施，防止医院感染的暴发流行；评价医院感染防控措施的效果，不断改进医院感染管理工作；为卫生行政部门和医院管理层制定医院感染防控政策和管理措施提供科学依据；提高医务人员对医院感染的认识和防控水平，保障医疗质量和医疗安全。监测范围涵盖医院内所有人群，包括住院患者、门诊患者、医务人员、陪护人员及探视者等。重点监测对象为免疫力低下患者、接受侵入性操作患者、长期使用抗菌药物患者等易感人群。监测范围包括医院各科室，如病房、门诊、手术室、重症监护室、产房、消毒供应中心等，以及医院内的环境、设备、器械等。监测内容与方法患者感染监测病例监测：临床医师应及时发现医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》准确诊断，并及时报告医院感染管理科。医院感染管理科专职人员每日到临床科室查阅病历、询问患者及医务人员，了解患者感染情况，发现疑似病例及时进行调查核实。发病率监测：每月对医院感染发病率进行统计分析，计算不同科室、不同部位、不同病原体的医院感染发病率。分析发病率的变化趋势，及时发现异常情况并进行调查处理。危险因素监测：对可能导致医院感染的危险因素进行监测，如侵入性操作、抗菌药物使用、留置导尿管、气管插管等。分析危险因素与医院感染发生的相关性，采取针对性措施降低感染风险。环境卫生学监测空气监测：每月对手术室、重症监护室、产房、新生儿病房等重点部门的空气进行采样监测，检测空气中细菌菌落总数。采用平板暴露法或空气采样器法进行采样，按照相关标准进行检测和评价。当空气细菌菌落总数超过规定标准时，应及时查找原因并采取消毒措施。物体表面监测：定期对病房、门诊、手术室等科室的物体表面，如病床、床头柜、门把手、治疗车等进行采样监测，检测物体表面细菌菌落总数。采用棉拭子涂抹法进行采样，按照相关标准进行检测和评价。当物体表面细菌菌落总数超过规定标准时，应加强清洁消毒工作。医务人员手卫生监测：定期对医务人员的手进行采样监测，检测手上细菌菌落总数和致病菌。采用棉拭子涂抹法进行采样，按照相关标准进行检测和评价。重点监测手术人员、ICU医务人员、新生儿科医务人员等。当医务人员手卫生监测结果不合格时，应加强手卫生培训和教育，督促其正确洗手和使用手消毒剂。消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌效果监测：每日进行工艺监测，每包外粘贴化学指示胶带，每包内放置化学指示卡。每周进行生物监测，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片进行监测。当生物监测结果不合格时，应立即停止使用该灭菌器，查找原因并进行处理，同时对已灭菌物品进行追溯处理。环氧乙烷灭菌效果监测：每锅进行工艺监测，每包外粘贴化学指示胶带，每包内放置化学指示卡。每月进行生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片进行监测。当生物监测结果不合格时，应立即停止使用该灭菌器，查找原因并进行处理，同时对已灭菌物品进行追溯处理。消毒内镜监测：每日进行消毒效果监测，采用湿热法或成品消毒剂监测纸进行监测。每季度进行生物学监测，检测细菌菌落总数和致病菌。当消毒效果监测或生物学监测结果不合格时，应重新进行消毒处理，直至监测结果合格。抗菌药物使用监测抗菌药物使用情况调查：每月对医院抗菌药物使用情况进行调查，统计抗菌药物使用的品种、数量、使用率、使用强度等指标。分析抗菌药物使用的合理性，评价抗菌药物治疗效果和不良反应。抗菌药物耐药性监测：定期对临床分离的病原菌进行抗菌药物敏感性试验，监测病原菌的耐药性变化趋势。分析耐药菌的分布特点和传播规律，为临床合理使用抗菌药物提供依据。当发现耐药菌流行或暴发时，应及时采取防控措施，防止耐药菌的传播。监测资料的收集与整理临床科室应建立医院感染监测登记本，对本科室发生的医院感染病例、环境卫生学监测结果、抗菌药物使用情况等进行详细登记。登记内容应包括患者基本信息、感染诊断、感染时间、监测项目、监测结果等。医院感染管理科应建立医院感染监测数据库，对各科室上报的监测资料进行收集、整理和分析。定期对监测资料进行汇总统计，绘制图表，直观展示医院感染的发生情况和变化趋势。监测资料的分析与反馈医院感染管理科应每月对监测资料进行分析，撰写医院感染监测月报。月报内容应包括医院感染发病率、环境卫生学监测结果、抗菌药物使用情况、危险因素分析、存在的问题及改进措施等。每季度召开医院感染管理委员会会议，向委员会成员汇报医院感染监测情况。分析医院感染的发生原因和防控工作中存在的问题，提出改进措施和建议，供委员会成员讨论决策。定期将医院感染监测结果反馈给临床科室，包括本科室的医院感染发病率、环境卫生学监测结果、抗菌药物使用情况等。同时，针对存在的问题提出改进建议，督促临床科室采取措施进行整改。监测的质量控制医院感染管理科应定期对临床科室的医院感染监测工作进行检查和指导，确保监测工作的质量。检查内容包括监测登记本的填写、监测资料的上报、监测方法的执行等。定期对环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等监测项目进行质量控制，确保监测结果的准确性和可靠性。参加上级卫生行政部门或专业机构组织的质量控制活动，接受质量考核和评价。加强对医院感染监测人员的培训和考核，提高监测人员的业务水平和责任心。定期组织监测人员参加业务培训，学习新的监测方法和技术，掌握医院感染管理的最新动态。监测的持续改进根据医院感染监测结果和分析评价，制定针对性的医院感染防控措施。措施应包括加强手卫生管理、规范侵入性操作、合理使用抗菌药物、加强环境卫生消毒等方面。定期对医院感染防控措施的执行情况进行检查和评价，确保措施的落实到位。对措施执行过程中存在的问题及时进行调整和改进，不断提高医院感染防控水平。将医院感染监测工作纳入医院质量考核体系，建立健全激励机制。对医院感染监测工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚。人员培训医院感染管理科应定期组织医务人员参加医院感染监测知识培训，培训内容包括医院感染诊断标准、监测方法、报告流程、防控措施等。新入职医务人员、实习进修人员应在上岗前接受医院感染监测知识培训，经考核合格后方可上岗。临床科室应定期组织本科室医务人员进行医院感染监测知识学习和讨论，提高医务人员对医院感染监测工作的认识和重视程度。鼓励医务人员积极参与医院感染监测和防控研究，不断探索新的监测方法和防控措施。监督与考核医院感染管理委员会应定期对医院感染监测制度的执行情况进行监督检查，检查结果纳入医院综合目标考核。医院感染管理科应定期对临床科室的医院感染监测工作进行考核，考核内容包括监测资料的上报、监测方法的执行、感染病例的报告等。考核结果与科室绩效挂钩。卫生行政部门应定期对医院的医院感染监测工作进行监督检查，对不