安中医专中西医结合妇产科学讲义04妊娠病

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合(对口)1班日期授课题目妊娠病概述单元学时半学时教学目标熟悉：妊娠病的定义、范围、病因病机。掌握：妊娠病的治疗原则和中西药的用药慎禁本单元重点难点重点：妊娠病的治疗原则和中西药的用药慎禁。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式教具准备图表、挂图、多媒体教学等。课外作业何为妊娠病？妊娠病的发病机理如何？妊娠病的治疗原则是什么？妊娠期间的用药慎禁有哪些？妊娠病概述概述：定义：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠病。2、危害：妊娠病常可影响孕妇的身体健康，胚胎或胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产等，应积极预防，及时调治。3、分类：一是因孕而病二是因病动胎三是因孕加重痼疾常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、子肿、子痫、胎萎不长等。中医发病机理（一）、孕后阴血下注养胎，致阴血偏虚，阳气偏旺的生理状态。（二）、是胎儿逐渐长大，胎体上升，影响气机的升降，形成气滞、气逆、痰郁的病理变化。素体脾胃虚弱，生化之源不足，胎失所养；或因先天肾气不足，胞失所系，以致胎元不固。三、治疗原则：治病与安胎并举。具体法则有三：（一）、是应依据病情分清母病、胎病。因病而胎动不安者，重在治病，病去则胎自安。因胎动不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。（二）、是安胎之法以补肾健脾，清热养血为主。补肾为固胎之本，使胎有所系；健脾乃益气血之源，则胎有所养，本固血足则胎自安。又孕后血聚养胎，阴血偏虚，阴虚生内热，热盛血不循经，或热扰胎元使胎动不安，清热养血使血能循经以养其胎。（三）、是若胎元不正，胎堕难留或胎死腹中则安之无益，宜速下胎益母。四：妊娠期间用药宜慎重（一）中医：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气散气及一切有毒之品应慎用或禁用，以免伤阳气、耗阴血、损胎元。如病情需要可适当选用，但须严格把握剂量，掌握“衰其大半而止”的原则，以免伤胎。（二）西药：抗生素类药，抗疟疾药，麻醉药、镇静药等，慎用或禁用。

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合(对口)1班日期：授课题目单元学时：4学时教学目标1、了解：难免流产的手术治疗、其他治疗、预防与调摄。2、熟悉：流产的定义，分类及中西医病名的联系，病因病理，鉴别诊断。3、掌握：先兆流产和难免流产的诊断，先兆流产的中西医辩证治疗，难免流产、滑胎的治疗原则。本单元重点难点1、重点：先兆流产和难免流产的诊断，先兆流产的中西医辩证治疗，2、难点：流产的鉴别诊断。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式、病案分析式教具准备模型、图表、挂图、多媒体教学、电化教学等。课外作业试述先兆流产及难免流产的诊断。试述肾虚型先兆流产的症候及治疗。试述习惯性流产的定义，治疗原则和步骤。板书设计概述1、定义：2、分类：时间方式病程及诊断二、病因病理西医中医三、诊断先兆流产难免流产1、临床表现2．检查(1)孕期检查(2)辅助检查四、鉴别诊断五、中医辩证分型及中西医结合治疗胎漏胎动不安堕胎小产滑胎六、其他疗法七、预防与调摄八、病案分析流产投影区1、多媒体课件2、电化教学内容书写先兆流产1临床表现：妊娠期间，出现阴道少量出血＜平时经量，时下时止，轻度的腰酸、腹痛下坠。检查：(1)孕期检查：宫口闭，胎膜未破，子宫大小与妊娠月份相符。(2)辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超检查提示胚胎或胎儿存活。(二)难免流产1．临床表现：主要表现为阴道出血量多，超过平素经量，腹痛加剧。胎坠难留和先兆小产：以阴道出血和腹痛为主；坠胎不全和小产不全者：阴道出血量增加，腹痛持续且阵发性加剧，痛后有胚胎组织或胎儿、胞衣排出，但腹痛、阴道出血仍不止。若组织排出后，出血渐少而停止，腹痛消失：为完全坠胎或完全小产。第二节流产一、概述：1、定义：妊娠<28周，胎儿体重<1000g，而终止妊娠者。2、分类时间：早期流产：妊娠<12周前。占全部妊娠的15%。中医称之“胎漏、胎动不安。晚期流产：终止12周～28周间。中医称之“堕胎、小产“。方式：自然流产：占15%，多见早期流产，为病理性。属本病内容。人工流产：计划生育等，人为所致。病程及诊断：妊娠保胎先兆流产急下死胎难免流产完全流产：？“胎动不安”“堕胎小产”不全流产：？症状少血<经量，多血>经量腰腹轻痛。腰腹痛阵发性加剧体征：宫符合妊月子宫<妊月，宫口闭，尿hcg（+）宫口开，可见妊物。(4)特殊流产：习惯性流产：自然流产发生连续≥3次.过期流产：胎死于腹中≥2月，未能自然排出者。流产感染：因感染而引起的流产。病因病理：(一)西医：遗传基因缺陷:染色体异常2、环境因素物理：放射线、噪音、高温等。化学：铅、汞中毒母体因素：全身性疾病：慢性肾炎、心衰、巨细胞病毒.贫血生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤等。内分泌失调：黄体功能不足、甲减等。创伤：外伤、手术胎盘内分泌功能：激素水平低下。6、免疫因素：同种异体移植。(二)中医：本病的病因有胎元和母体两个方面。其病机皆为冲任气血不调，胎元不固。胎元方面：夫妇精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，甚或胎元有缺陷，而发生胎漏、胎动不安，胎多不能成实。母体方面：因素体肾虚、气血虚弱、或感受邪热、或孕期跌仆劳累等，干扰胎气，以致胎元不固。肾虚：先天禀赋不足，或屡次堕胎，或孕后房劳，损伤肾气，肾虚系胞无力，冲任不固而致。2、气血虚弱：素体血虚，或孕后脾胃受损，气血化源不足；气虚不能载胎，血虚不能养胎，致胎元不固而成。3、血热：素体阳盛或阴虚内热，或肝经郁热，或外感邪热，热扰冲任，迫血妄行，致胎元不固而成。4、外伤：孕后跌仆闪挫，或劳累过度，伤气动血，内扰胎气，而成胎动不安。三.诊断：（一）先兆流产1临床表现：妊娠期间，出现阴道少量出血＜平时经量，时下时止，轻度的腰酸、腹痛下坠。2、检查：(1)孕期检查：宫口闭，胎膜未破，子宫大小与妊娠月份相符。(2)辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超检查提示胚胎或胎儿存活。(二)难免流产1．临床表现：主要表现为阴道出血量多，超过平素经量，腹痛加剧。胎坠难留和先兆小产以阴道出血和腹痛为主；坠胎不全和小产不全者，阴道出血量增加，腹痛持续且阵发性加剧，痛后有胚胎组织或胎儿、胞衣排出，但腹痛、阴道出血仍不止。若组织排出后，出血渐少而停止，腹痛消失，为完全坠胎或完全小产。2．孕期检查（1）堕胎：妇检宫口开，血自宫腔流出，或宫口有胚胎组织嵌顿嵌顿，子宫大小与停经月份相符或略小，为胎坠难留之象；子宫体小于停经周数，子宫出血仍持续不止，宫口松驰，为胎坠不全；若胚胎排出后，宫口已闭合，出血少或停止，子宫大小正常，为胎坠完全。（2）小产：胎动停止，胎心消失，妇检宫口已开大，胎膜暴露宫口，或有羊水流出，或胎物堵塞于宫口，为小产先兆；若子宫体小于妊娠月份，宫口仍开，排出残缺不全，为小产不全；子宫缩小明显，宫口闭合，胎物排出完全，为小产完全。3、辅助检查：堕胎、小产B超检查可资诊断。(三)习惯性流产1、临床表现：滑胎为堕胎、小产连续发生3次或3次以上。2、孕期检查：可无异常发现，或子宫体稍小。3、辅助检查：滑胎染色体检查、甲状腺功能和生殖内分泌等检查，可助诊断。鉴别诊断：与先兆流产妊娠腹痛：妊娠腹痛仅有小腹疼痛反复发作，不伴腰酸腹坠胀，无阴道流血。2、异位妊娠：有停经史，早孕反应，阴道少量出血，妊娠试验阳性。但未破损时出现一侧少腹隐痛，B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。破损时，一侧少腹剧痛，波及全腹，有压痛、反跳痛，妇科检查子宫摇举痛等可资鉴别。葡萄胎：规则阴道出血；但多无腹痛，且伴有水泡样物排出；β-HCG定量高于正常妊娠。子宫大于正常妊娠月份，可触及黄素囊肿，B超检查显示葡萄胎特点。中西医辨证施治：胎漏、胎动不安：是本病的重点(一)中医辩证论治辨证：阴道出血、腰酸腹痛较轻，结合病史、兼证及辅助检查。治疗：以安胎为主，以固肾、扶脾、养血、清热诸法随证施治。注意：治疗中需密切观察病情的转归。若治疗后症状缓解消失，保胎有效，妊娠多能继续。若经治疗2周以上，病情仍无明显改善，下血为棕褐色，提示胚胎发育可能异常，可在进一步检查后，考虑终止妊娠。若治疗中，病情加剧，出血量大于平时经量，腰腹疼痛阵发性加剧，则已发展成堕胎、小产，宜及时下胎益母。1．肾虚主证：妊娠期间阴道少量流血，色淡黯，质稀，腰膝酸软，腹痛下坠；或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或有屡次堕胎史；舌淡苔薄白，脉沉滑尺弱。治法：固肾安胎，佐以益气。方药：寿胎丸加党参、白术。菟丝子：补肾养精，桑寄生、续断：固肾壮腰，系胎固冲；阿胶：养血止血安胎；党参、白术：健脾益气以载胎元。加减：若出血较多或时间较长者：加旱莲草、仙鹤草、地榆、乌贼骨止血安胎；腹痛明显者：加香附、陈皮理气行滞止痛；夜尿多者：加益智仁、覆盆子温肾固摄。2．气血虚弱主证：妊娠期间，阴道少量出血，色淡质稀，或腰酸小腹空坠；面色白或萎黄，神疲肢倦，心悸气短，舌淡胖，苔薄白，脉细滑。治法：补气养血，固肾安胎。方药：胎元饮去当归，加黄芪、阿胶。人参、白术、灸甘草、黄芪：健脾益气，以载胎元；白芍、熟地、阿胶：益精养血，止血安胎；杜仲：固肾安胎；陈皮：理气和中，使熟地、阿胶补而不滞。加减：若出血量多者，重用黄芪、党参，加血余炭、艾叶炭、仙鹤草固气摄血，止血安胎。3．血热主证：妊娠期间，阴道下血，色鲜红质稠，或腰酸腹痛下坠；面赤心烦，口干咽燥，手足心热，便秘尿黄，或有发热史；舌质红，苔薄黄，脉滑弦数。治法：清热凉血，固冲安胎。方药：保阴煎(见崩漏)加苎麻根。加减：下血量多：加阿胶、旱莲草、茜草炭、生地炭清热养阴止血。出血时间长：加贯仲炭、仙鹤草、地榆炭清热解毒止血。胎动甚者：加菟丝子、桑寄生固肾安胎。4．外伤主证：孕期跌仆或过度劳累，继而腰酸腹坠胀，或阴道下血，色红或黯，舌质正常，脉滑无力。治法：益气和血固肾安胎代表方：加味圣愈汤(《医宗金鉴》)加菟丝子、桑寄生。人参黄芪当归川芎熟地白芍杜仲续断砂仁四物汤：养血和血以养胎。人参、黄芪：补气载胎。续断、桑寄生、菟丝子：固肾安胎。砂仁：理气安胎。加减：若量多者：去当归、川芎，加阿胶、艾叶炭，养血止血。若少腹刺痛：加生蒲黄、三七粉、茜草炭、乌贼骨，祛瘀通络止痛，但不可过服，恐有动胎之虑。(二)西医治疗：VitE10-20mgtid叶酸5mgtid舒喘灵2.4mgTiD(腹痛明显时)黄体酮20mg肌注qd（P不足）堕胎、小产、滑胎(一)中医辩证论治：堕胎、小产辨证：应严密观察病程进展。治疗：活血逐瘀，去胎益母。注意：若胎已殒而未排出：除活血逐瘀外，应尽早使死胎完全排出，配合西医治疗，可选用吸宫术、钳刮术或引产术。若堕胎、小产不全：阴道大出血而晕厥，甚或阴血暴亡者，需配合西医抢救，给予输血、抗休克的同时，清除宫内胎物。完全坠胎、完全小产：如无感染，一般无需特殊处理。1、堕胎、小产主证：妊娠早期出现阴道出血量多，色红有块，小腹坠胀或阵阵作痛，甚有胎块排出，此为堕胎之象。妊娠3～7个月，出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴窘迫下坠，或有羊水溢出，继而阴道出血，量多，甚或大出血，此为小产之兆。此外常伴心悸气短，面色苍白，或头晕烦闷，或眼花恶心，舌质淡红，脉弦滑或涩，或细数。治法：活血逐瘀，养血止血。方药：生化汤加川牛膝、红花、车前子。桃仁、红花：活血化瘀祛胎川牛膝、车前子：活血引血下行当归、川芎：养血和血止痛，炮姜：温经止血甘草：缓急和中加减：若神疲、气短，加党参、黄芪以益气。若腹痛甚者，加三棱、莪术破血行血，以增强逐瘀之力。滑胎主证：屡孕屡堕，甚或应期而堕，身体纤弱，面部黯斑，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，或神疲乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：补肾健脾，益精养血。方药：补肾固冲丸(《新编中医治疗学》)菟丝子续断巴戟当归熟地鹿角霜枸杞阿胶党参白术大枣砂仁杜仲蜜制为丸，宜在孕前服用，一日三次，每次6g，月经期停服。适应于滑胎未孕前及孕后检查无器质性病变者。滑胎：以防治为主。检查病因：在怀孕前进行必要检查，对女性生殖器官的功能性、器质性及其它相关疾病进行逐一检查排除和确诊。避孕治疗：避孕一年以上，确诊后给予相应治疗。孕期保胎：妊娠后予以保胎，直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，以预培其本。六、其他疗法：先兆流产1．单方验方(1)苎麻根红枣饮：苎麻根15克，红枣10枚，核桃仁10克；先水煎苎麻根，去渣后，加入红枣、核桃仁共煮；饮汤吃枣和核桃仁，每日1剂。用于肾虚、气血虚弱型。(2)阿胶30g,陈艾18g(醋炒)，水煎服，适用于血虚偏寒之胎动不安。(3)八味安胎药：桑寄生24克，杜仲15克，白术15克，黄芩12克，阿胶15克，苏梗12克，砂仁6克，艾叶炭6克。水煎服，每日一剂。七、预防与调摄：先兆流产。患病后，应绝对卧床休息，血止3～5天后，方可下床适当活动。有堕胎史，孕前应积极检查及治疗；生活中做到不偏食，忌辛辣，戒烟酒。避免一切引起子宫收缩的刺激因素，如便秘、腹泻、咳嗽、房劳、不必要的阴道检查等。稳定情绪，保持心情愉快。保持外阴部清洁，以防感染。八、病案讨论刘某某，女，26岁，初诊：1995年6月20日。停经2月余，时感腰骶、下腹坠痛。近来加重，如有物掉出来之状，不可久站。白带多，并伴恶心呕吐，纳少，口淡乏味，苔白，脉细滑两尺弱。1974年4月曾流产一胎，流产前亦有现在类似症状。妇科检查：外阴，阴道正常；宫颈：着色，光滑；子宫：后位，鸭蛋大，质软；附件：正常。请写出诊断(中西医)、中医分型及分析、治疗(中医、西医)安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合（对口）1班日期授课题目第三节异位妊娠单元学时2学时教学目标掌握：诊断要点，中医辩证分型及中西医结合治疗。熟悉：异位妊娠的定义，病因病理，鉴别诊断。了解：异位妊娠分类、危害、手术治疗、其他治疗、预防与调摄。本单元重点难点1、重点：异位妊娠的分型诊断和中西医结合治疗。2、难点：异位妊娠的分型诊断，病情转归及处理。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式教具准备图表、多媒体课件、电化教学等。课外作业何为异位妊娠，常见的部位及病因是什么？试述未破损型异位妊娠的症状及中西医结合治疗。试述休克型异位妊娠的诊断及治疗原则。板书设计板书区概述1、定义：2、分类：3、危害病因病理中医西医三．诊断1、病史2、临床表现3．检查(1)孕期检查(2)辅助检查四、鉴别诊断五、中医辩证分型及中西医结合治疗六、其他疗法七、预防与调摄八、病案分析异位妊娠投影区1、多媒体课件2、电化教学内容书写1、未破损期：输卵管妊娠尚未破损主证：早孕特征，或伴一侧下腹隐痛；妇检：一侧附件软性包块、压痛。血β-HCG阳性；B超宫腔内空虚，宫旁出现孕囊。中医治疗：治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方加杀胚药。丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀三棱、莪术消癥散结。未破损期，保守治疗的关健是杀死胚胎，故可加用天花粉蛋白注射液杀胚治疗，或使用化学药物治疗。西医治疗：化学药物治疗甲氨蝶呤20mgimqd共5d。甲氨蝶呤50mg在B超引导下穿刺或腹腔镜下直接注入输卵管的妊娠囊内，共1次。米非司酮50mgtid共3d(适用于早期输卵管妊娠尚未破裂或流产，包块直径<3cm，无明显内出血，血HCG<2000单位/L患者)注意：治期在B超和β-HCG严密监护。若药后14天，β-HCG下降，一次/周，连续3次(-)，为显效。若病情无改善，甚至加剧，立即手术治疗。第三节异位妊娠概述：定义：凡孕卵在子宫腔外着床发育，称“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。分类：据受精卵着床的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%～98%左右，故本节以输卵管妊娠为例论述。3、危害：当输卵管妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，处理不当可危及生命，是妇产科常见的急腹证之一。其发病率在临床有上升趋势。病因病理(一)中医：少腹宿有瘀滞，冲任胞络通而不畅，或先天肾气不足，冲任虚损，致孕卵不能及时移行胞宫，而在输卵管内发育；以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。临床根据输卵管妊娠是否破损，分为未破损期和已破损期。未破损期和已破损期的包块型，均属癥证；已破损期的休克型、不稳定型属蓄血证，并可出现气血暴脱，阴阳决离的危候。(二)西医：主要病因是慢性输卵管炎，此外可见输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术、放置宫内节育器、孕卵外游、子宫内膜异位症、子宫肌瘤或卵巢肿瘤对输卵管的压迫等病证。其病理是由于输卵管管腔狭小，管壁薄，且缺乏完整的蜕膜，限制了孕卵的继续生长发育。因此，当其妊娠发展到一定时期，将导致以下结局。输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多于妊娠8～12周。其发育中的囊胚向管腔突出，破坏管壁肌层微血管而出血。若囊胚与管壁全部分离，流入腹腔，形成输卵管完全流产，出血量较少；若囊胚剥离不完整，形成输卵管不全流产，导致反复出血，出血较多，形成输卵管、盆腔、腹腔血肿。输卵管妊娠破裂：多发生于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂，由于输卵管血管丰富，故发生急性大量出血，引起休克，危及生命。3、继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，若未能及时治疗，孕卵死亡，内出血停止后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为“陈旧性宫外孕”。或胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，形成“继发性腹腔妊娠”。三、诊断要点病史大多患者有停经史及早孕反应；可有慢性盆腔炎、不孕等病史。临床表现：未破损期可无明显症状，或有一侧少腹隐痛，少量阴道出血。破损后有明显的下腹部疼痛，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或阵发性加剧，可涉及下腹或全腹；停经后阴道流血，或肛门坠胀，或腹部包块；甚则面色苍白，头晕恶心，肢冷汗出，以致晕厥、休克。检查孕期检查：未破损前，子宫增大，但常小于停经月份，质软，可触及一侧附件有包块，压痛阳性。破损后，后穹窿饱满，有触痛；宫颈举痛或摇摆痛明显，可有子宫漂浮感；或子宫旁一侧可扪及肿块，边界不清，触痛明显。下腹部压痛、反跳痛明显，可叩及移动性浊音。辅助检查：β-HCG阳性，少数可阴性。未破损前，B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。破损后，B超可显示腹腔内存在无回声暗区、或直肠子宫陷凹处积液暗区像；阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液。也可行腹腔镜，或剖腹探查协助诊断。四、鉴别诊断1、黄体破裂：下腹一侧突发性疼痛，压痛及反跳痛，可有移动性浊音，甚可休克；但多无停经史，发生于排卵后期，尤以经前的最后一周多见。子宫大小正常；一侧附件压痛，但无肿块；β-HCG阴性。可行后穹隆穿刺或腹穿协助诊断。流产：两者均有腹痛和阴道流血，流产之腹痛系下腹中央阵发性坠痛，腹部无压痛、反跳痛；B超检查宫内可见妊娠囊，或胚芽及原始心管搏动。附件区无妊娠图像。五、辨证分型及中西医结合治疗辩证：异位妊娠的主要是少腹血瘀之实证，临床分未破损期和已破损期。治疗：以活血化瘀为主，非手术治疗关键是杀胚，判断胚胎是否存活是首要。注意：本病辨证治疗的重点是根据病情的发展，动态辨证处理；并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。主证：患者停经后可有早孕反应，或有一侧下腹隐痛；妇科检查一侧附件有软性包块、压痛。血β-HCG检测阳性；B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。舌质正常，苔薄白，脉弦滑。中医治疗：治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方加杀胚药。丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀三棱、莪术消癥散结。未破损期，保守治疗的关健是杀死胚胎，故在服用本方的同时，可加用天花粉蛋白注射液杀胚治疗，但必须严格遵守使用程序，防止过敏反应；或使用化学药物治疗。西医治疗：化学药物治疗甲氨蝶呤20mgimqd共5d。甲氨蝶呤50mg在B超引导下穿刺或腹腔镜下直接注入输卵管的妊娠囊内，共1次。米非司酮50mgtid共3d(适用于早期输卵管妊娠尚未破裂或流产，包块直径<3cm，无明显内出血，血HCG<2000单位/L患者)注意：化学药物治疗期间，应在B超和β-HCG严密监护下进行。若药后14天，β-HCG下降，并每周测定一次，连续3次为阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，则为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。已破损期：(1)休克型：输卵管妊娠破裂，引起急性大出血，出现休克征象。主证：停经数日，突发一侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛可由下腹部转向全腹，可伴有肛门坠胀感；面色苍白，肢冷汗出，恶心呕吐，血压下降或不稳定；轻者出现晕厥，重者休克；脉微欲绝或细数无力。中医治疗：治法：回阳救脱，活血祛瘀。方药：参附汤、生脉散合宫外孕Ⅰ号方人参附子：补气，回阳救脱。人参麦冬五味子益气敛汗，养阴生津。赤芍丹参桃仁：活血化瘀。西医治疗：此型应以西医治疗为主。抗休克治疗：入院后，立即吸氧、输液，必要时输血；可同时配合上述中医治疗。手术治疗：一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管。适应于内出血多，休克严重，虽经抢救而不易控制者；停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者；妊娠试验持续阳性，杀胚治疗无效者；愿意同时旅行绝育者。护理：患者需绝对卧床，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。(2)不稳定型：输卵管妊娠流产或破损后时间不长，病情不够稳定，可能再度发生内出血者。主证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少许阴道出血，血压平稳；舌质淡有瘀点，苔薄白，脉细缓。中医治疗：治法：活血祛瘀，佐以益气。方药：宫外孕号Ⅰ方(见休克型)加党参、黄芪。加减：此型患者兼有虚象，用药宜和缓，故加党参、黄芪。若后期有血块形成，加三棱、莪术消癥散结，但用量应由少到多，逐渐增加。西医治疗：若此期病情不稳定，再次出现内出血，需及时抗休克或手术治疗。(3)包块型：输卵管妊娠流产或破损后时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主证：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻或消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，舌质暗，脉细涩。中医治疗：此型以中医治疗为主。治法：破瘀消癥。方药：宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。为加快包块吸收，可辅消癥散(详见本节其他疗法)外敷下腹部。六：其他疗法单方验方(1)花粉红花饮：天花粉20g红花10g红糖50g；先将天花粉、红花煎好，去渣后加入红糖煮沸；分2次服用，每日1剂。适用于未破损型患者。(2)消癥散：千年健60g续断120g追地风、花椒各60g五加皮、白芷、桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活、独活各60g赤芍、归尾各120g血竭、乳香、没药各60g。上药共末，每250g为一份，纱布包裹，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。适且于包块型异位妊娠。七、预防与调摄做好计划生育工作，减少人流等手术。注意个人卫生，预防输卵管损伤和感染；积极彻底治疗盆腔炎。急性内出血时，绝对卧床休息，宜头低位；给予吸氧、输液、保暖，并做好输血及手术准备。不稳定型患者，应卧床休息，避免过早起床活动，减少体位改变和腹压，增加的因素；严格控制饮食，保持大便通畅；避免不必要的妇科检查。包块型患者，应适当下床活动，以促进包块吸收，减少粘连。八、病案分析马某，女34岁，已婚，干部。曾有流产史，平素月经规则。本届经水过期五周，因持续性下腹疼痛伴见发热而入院。证见月经过期九天，今晨骤然下腹剧痛，重按可触到明显的包块，阴道少量出血，体温38℃，大便两日未解，心烦不安。舌质淡紫、边有瘀点，苔黄厚，脉象弦紧而数。白细胞计数19200/立方毫米，中性90%，嗜酸2%，淋巴8%。经妇科检查，外阴未产式，有少量血液，宫颈呈蓝色，白带分泌多伴脓臭夹血液，宫颈有触痛，宫体未见增大，腹肌紧张，后穹窿不膨胀，少腹左侧臌满而疼痛，可摸到鸡蛋大包块。作阴道后穹窿穿刺，见有褐色血液。要求：写出诊断、中医分型及分析、治疗(中医、西医)

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合(对口)1班日期授课题目第四节妊娠高血压综合征单元学时2学时教学目标掌握：妊高征的基本病理；不同类型的诊断及处理原则。熟悉：妊高征的并发症；中医对妊高征的认识及治疗。了解：妊高征的病因。本单元重点难点重点：妊高征的基本病理；不同类型的诊断及处理原则。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业什么是妊高征？妊高征的病理表现有哪些？试述妊高征的诊断。试述垂度妊高征的治疗及护理。第四节妊娠高血压综合征一、概述1、定义：妊娠20周至产后24小时内，出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡者。简称“妊高征”。本病的发生率约为9.4％，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因。本病属中医“子气”、“子肿”、“子晕”、“子痈”等范畴。二、病因病机内在生理：妊期胎碍脏腑胎阻气机病理：肝脾肾三脏功能失调，风火痰三邪交炽内在生理：妊期胎碍脏腑胎阻气机病理：肝脾肾三脏功能失调，风火痰三邪交炽体质因素：子肿多脾肾阳虚；子眩子晕多肝阳上亢；子痫肝风内动，或痰火上蒙清窍。(一)中医体质因素：子肿多脾肾阳虚；子眩子晕多肝阳上亢；子痫肝风内动，或痰火上蒙清窍。(二)西医1、病因(1)高危因素：初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠、慢性肾炎、慢性高血压、妊娠期高血压病史及家族史、营养不良、低社会经济状况等。(2)主要病因①免疫因素②胎盘浅着床③血管内皮细胞受损④营养缺乏⑤遗传因素；⑥胰岛素抵抗。2、病理：(1)基本病理：全身小血管痉挛，全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害。(2)主要脏器病理组织学变化①脑头晕头痛、恶心(缺血水肿)，抽搐、昏迷(脑运动N受损)，甚脑溢血。②肾蛋白尿，少尿水肿？③眼眼花、视物模糊，甚暂时失明(眼底小动脉痉挛缺血水肿)④胎盘胎儿缺氧、发育迟缓、胎盘早期剥离，甚窒息死亡。⑤血液血液浓缩(胎盘释放促凝物质)三、诊断：(一)分类140/90mmHg≤140/90mmHg≤血压＜150/100mmHg或较基础血压升高30/15mmHg可轻微蛋白尿(<0.5g/24h)或水肿轻度妊高征可轻微蛋白尿(<0.5g/24h)或水肿150/100mmHg150/100mmHg≤血压＜160/110mmHg蛋白尿“+”(≥蛋白尿“+”(≥0.5g/24h)和水肿无自觉症状或有轻度头晕等无自觉症状或有轻度头晕等1)先兆子痫：血压1)先兆子痫：血压≥160/110mmHg蛋白尿“++～+++”(≥5g/24h)和水肿，伴头痛眼花胸闷等3、重度妊高征2)子痫：在先兆子痫基础上出现抽搐、昏迷反复发作2)子痫：在先兆子痫基础上出现抽搐、昏迷反复发作通常正常妊娠、贫血及蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。水肿的严重程度与妊娠期高血压疾病的预后关系小。少数孕妇体表水肿不明显，但体内有大量水分储留，每周体重增加超过o.5掩，称隐性水肿。水肿按其范围临床上分为四级①“＋”表示水肿局限于足躁及小腿②“＋＋”表示水肿延及大腿；③“＋＋＋”表示水肿延及外阴和腹部④“＋＋＋＋”表示全身水肿或伴有腹水者。(二）辅助检查1.血液检查全血细胞计数、血蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能等。2.肝肾功能检查肝功能、血尿素氮、肌醉及尿酸等测定。3.尿液检查尿比重、尿常规等。4.眼底检查视网膜小动脉。5.其他检查如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。四、鉴别诊断妊高征妊娠合并原发性高血压妊娠合并慢性肾炎过去史以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有肾炎史发病妊娠20周后妊娠前或妊娠早期妊娠前或妊娠早期高血压<200/120mmHg,>200/120mmHg，无妊娠早期可无高血压伴自觉症状及水肿自觉症状晚期多有高血压水肿有不同程度水肿常无水肿水肿明显眼底小动脉痉挛，视动脉硬化，动静脉压迹动脑硬化，动静脉压迹网膜水肿视网膜絮状渗出出血视网膜絮状渗出出血血液生化尿酸增高无改变血浆蛋白降低，尿素氮增高产后随访逐渐正常减轻到孕前减轻到孕前五、治疗本病重视孕期监护、早期诊断、早期治疗是前提。预防子痫的发生是关键。中西医结合在镇静、解痉、降压、消肿、改善微循环，特别是缓解自觉症状方面效果明显。(一)西医治疗1、轻度妊高征：一般门诊治疗。(1)生活调理1)休息：保证充足睡眠，左侧卧位，休息不少于10小时。2)饮食：不必严格限制食盐，足够的蛋白质蔬菜铁钙等。(2)药物：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给镇静剂。地西伴2.5-5mgtid或苯巴比妥30mgtid2、中度妊高征：可入院治疗。病情轻者同轻度妊高征。重者可选用解痉剂，常用硫酸镁(见重度妊高征)。3、重度妊高征(1)先兆子痫1)首选硫酸镁：首次25%硫酸镁20ml，加于25%葡萄糖20ml中，缓慢静脉推注>5分钟，继以25%硫酸镁60ml加10%葡萄糖1000ml静滴，滴速以每小时1g为宜。(中毒：膝反射消失、呼吸抑制、甚心跳骤停。用10%葡萄糖酸钙解毒。)2)镇静①地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌注，重症患者静脉注射。②冬眠药物：用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显者。冬眠I号合剂（呱替啶100mg、氯丙嚓50mg、异丙嚓50mg）加于10％葡萄糖液500m1内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量溶于25％葡萄糖液20m1内缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量溶于10％葡萄糖液250m1内静脉滴注。③其他镇静药：如苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐效果，但分娩6小时前应慎用。3)降压：用天血压>160／110mmHg，舒张压≥11mmHg或平均动脉压≥140mmHg者。①脐屈唪10～20mg,每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500m1中静脉滴注。②硝苯地平（心痛定）l0mg口服，每日3次，24小时量不超过60mg;③甲基多巴250～500mg口服，每日3次。4)扩容：一般不主张应用扩容剂，严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血、右旋糖醉及平衡液等。5)利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者，常用呋塞米、甘露醇。6)适时终止妊娠：是治疗妊娠期高血压的有效措施。终止妊娠指征为：①子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转者；②子痫前期胎龄已超过34周；③子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。④子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；⑤子痫控制后2小时，应终止妊娠。终止妊娠的方法：①引产：宫颈条件成熟者，行人工破膜后加缩宫素静脉滴注引产。②剖宫产：宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩，有产科指征者，引产失败者，胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象者应剖宫产。(2)子痫的处理：尽快控制抽搐，纠正缺氧，控制血压，终止妊娠。子痫的护理。①严密观察呼吸、脉搏、血压、宫缩及胎心情；②避免声、光等外界刺激，保持环境安静；③子痫发作时，以压舌板缠纱布，插入臼齿间，以防咬伤唇舌；保持呼吸道的通畅；放置床档，以防跌伤。④子痫患者，必要时间断吸氧，留置导尿管，记录出人量，并派专人护理。（二）中医治疗1．辨证论治（1）子肿1)脾虚湿盛证：妊娠中后期，孕妇出现面浮肢肿，甚则遍身俱肿，肤色淡黄，皮薄光亮，按之凹陷，伴院腹胀满，气短懒言，口淡无味，食欲不振，大便塘薄，小便短少，舌淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉缓滑无力。治法：健脾利水，益气安胎。方药：白术散加减。水肿明显，小便短少者，加猪茯苓、车前子利水消肿；兼胸闷气短者，加桑白皮、北杏仁、厚朴、苏梗宣通月护气；脾病及肾，兼肾阳不足者，加桂枝、补骨脂、淫羊霍温补肾阳。2)肾虚水泛证：妊娠中后期，孕妇出现面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，伴心悸气短，腰酸无力，下肢逆冷，小便不利，面色晦黯，舌质淡，苔白滑，脉沉迟。治法：补肾温阳，化气行水。方药：真武汤加减（方中附子为妊娠禁忌药，临证时可用肉桂）。水肿甚者，加猪荃、泽泻利水消肿；下肢逆冷甚者，加巴戟天、桂枝、淫羊霍温肾助阳。3)气滞湿阻证：妊娠中后期，孕妇肢体肿胀，始肿两足，渐及于腿，皮厚色不变，随按随起，行走艰难，伴头晕胀痛，胸胁胀满，饮食减少，苔薄腻，脉弦滑。治法：理气行滞，化湿消肿。方药：天仙藤散加减。若肺气奎塞，气逆不安，头面浮肿者，加桔梗、桑白皮、北杏仁宣肺理气，利水消肿；中焦脾胃气滞，院腹胀满，纳呆者，加白术、获荃皮、大腹皮健脾行滞；胸胁胀痛，情志二者，加佛手、权壳、柴胡疏肝理气。(2)子晕1)阴虚肝旺证：妊娠中晚期，头晕目眩，头痛头胀，伴颜面潮红，心悸怔忡，夜寐易惊，心中烦闷，口苦干，腰酸耳鸣，尿少便秘，舌红或绛，脉弦细滑数。治法：滋阴养血，平肝潜阳。方药：二至丸加减。失眠多梦者，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；颜面潮红，心烦口苦者，加知母、黄柏。2)脾虚肝旺证：妊娠中晚期，头昏头重如眩冒状，伴胸闷呕恶，纳差便澹，神疲乏力，面浮肢肿，舌淡胖，苔白腻，脉缓滑或弦滑。治法：健脾利湿，平肝潜阳。方药：白术散加减。若兼院闷呕恶纳差者，加半夏、木香、砂仁健脾和胃，降逆止呕；兼脾胃虚寒者，力丁香、白豆蔻温中散寒。（3）子痫1)肝风内动证：妊娠晚期或正值分娩时或产后1-2天，头晕头痛，目眩，烦躁不安，面色潮红，手足心热，突发全身抽搐，牙关紧闭，甚则昏不知人，舌红或绛，苔薄黄或无苔，弦细数。治法：平肝熄风止痉。方药：羚角钩藤汤加减。头痛目眩者，加天麻、夏枯草平肝止眩；兼视物不清者，加白摸黎、草决明以平肝清明目。2)痰火上扰证：妊娠晚期或正值分娩时或新产后，头晕头重，胸闷泛恶，卒然昏不知人，全身抽搐，牙关紧闭，气粗痰鸣，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：清热熄风，豁痰开窍。方药：牛黄清心丸加减。若痰涎壅盛者，加天竺黄、石菖蒲、竹沥以清热涤痰；面红目赤，烦躁谵妄，小便短少者，加龙胆草、竹叶以清泻心肝之火；若属产后子痫，可加太子参、熟地、构祀、当归以益气养血；兼便秘者，加何首乌、黑芝麻、柏子仁、肉从蓉等以润肠通便。2.其他疗法(1)针灸：子痛患者抽搐，针刺曲池、合谷、承山、太冲；昏迷针刺人中、百会、曲乳、涌泉；牙关紧闭针刺下关、颊车。（2）单方验方1)先兆子痛：生地、石决明各30g,桑寄生、白芍各15g,沙参、构祀子、麦冬、丹皮、川楝子各12g。水煎服，每日1剂。主治先兆子痫。血压高头昏头痛者加钩藤12g,珍珠母、龟板、牡砺、龙齿各30g;恶心烦热者，加竹茹12g,桅子log;口干者，加天花粉12g;面浮肢肿者，加白术15g,茯苓皮、陈皮、大腹皮各10g。2)黄芪腹皮汤：黄芪30g，大腹皮、当归、党参、车前草各15g,白术、茯苓各20g,山药30g,泽泻l0g水煎服，每日1剂，分2次服。主治妊娠水肿。兼肾气虚者，去党参、当归，加制附子、白芍各15g,生姜三片；兼气滞者，去党参、山药，加香附15g,乌药10g。兼胎动不安者，加杜仲15g,桑寄生20g;兼食欲不振者，加山楂、神曲各15g。六、预防与调护1．做好孕期宣传，产前定期检查。发现异常增加产前检查次数。2.孕妇应增加含蛋白质、维生素、钙、铁及锌等微量元素的食品摄人，减少脂肪、盐的过多摄人。3.妊娠中期开展预测性诊断，阳性者密切随诊，及时处理。

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合(对口)1班日期授课题目第五节妊娠剧吐单元学时2学时教学目标掌握：妊娠剧吐的中医的辨证论治、西医诊断及西医治疗。熟悉：妊娠剧吐的定义、病因病机、预防与调摄。了解：妊娠剧吐鉴别诊断、其它疗法。本单元重点难点重点：妊娠剧吐的中医的辨证论治、西医诊断及西医治疗。难点：妊娠剧吐的中医的病因病机、西医诊断及西医治疗。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式、病案分析式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业何为妊娠剧吐？试述妊娠剧吐的诊断。试述妊娠剧吐尿酮(一)的综合治疗。板书设计一、概述㈠定义：㈡分类：二、病因病机中医西医三、诊断㈠症状：㈡体征：㈢辅检：四、治疗㈠保守治疗⒈适应症⒉随访观察⒊药物治疗⑴中医：⑵西医：内容书写区投影区1、胶片2、课件三、诊断要点1.病史：有停经史，早孕反应，2.临床表现：轻者：反复呕吐,食后多见,伴厌食等中重度者：呕吐频繁,不能进食,呕吐胆汁、咖啡样物；日渐消瘦，甚至出现黄疸,尿蛋白、嗜睡昏迷3.辅助检查：妇科检查：为妊娠子宫。辅助检查：轻度尿酮(一)，中重度者,尿酮体(+)。可进一步测定血红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白，二氧化碳结合力，血中钾、钠、氯等电解质，肝、肾功能检查，眼底检查等，以资诊断。第五节妊娠剧吐概述：1、定义：妊娠早期出现严重的恶心呕吐,头晕厌食,甚至食入即吐者，称为“妊娠剧吐”。是妊娠早期常见的病证之一。若早孕时仅出现恶心欲吐，择食厌食、头晕倦怠等，为早孕反应。一般妊娠3个月后可自行缓解，无需治疗。临床上往往以呕吐的程度区分是生理的早孕反应，还是病理的妊娠剧吐。2、中医学称之为“妊娠恶阻”病因病理中医：妊期冲血盛，冲气盛，上逆犯胃如素体胃不和致胃严重失于和降,而致病恶阻。1．脾胃虚弱：孕初血聚冲任以养胎，冲脉气盛而上逆，又冲脉隶于阳明。若脾胃素虚，冲气乘虚挟胃气上逆，胃失和降，致病恶阻。2．肝胃不和：平素性躁易怒，肝郁化火，孕后血聚养胎，肝血虚，肝火愈旺。且冲脉气盛，冲脉附于肝，隶于阳明，冲气并肝火上逆犯胃，胃失和降而发恶阻。西医：尚不十分清楚。认为可能和妊娠后血中的HCG水平增高有关；但症状的轻重，个体差异很大，有的可能还和神经系统功能不稳定、精神紧张等，致大脑皮层下中枢功能失调，而使下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。三、诊断要点1.病史：有停经史，早孕反应，多发生在妊娠3个月内。2.临床表现：轻者：妊娠早期反复呕吐,食后多见,伴厌食疲倦,头晕嗜睡，体温脉搏正常。中重度者：呕吐频繁,不能进食,呕吐物为粘液、胆汁、咖啡样物；日渐消瘦，皮肤口唇干燥,双眼凹陷,体温升高,脉搏加快；甚至出现黄疸,尿蛋