安中医专中西医结合妇产科学讲义04妊娠病-2流产

PAGEPAGE12安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合(对口)1班日期：授课题目单元学时：4学时教学目标1、了解：难免流产的手术治疗、其他治疗、预防与调摄。2、熟悉：流产的定义，分类及中西医病名的联系，病因病理，鉴别诊断。3、掌握：先兆流产和难免流产的诊断，先兆流产的中西医辩证治疗，难免流产、滑胎的治疗原则。本单元重点难点1、重点：先兆流产和难免流产的诊断，先兆流产的中西医辩证治疗，2、难点：流产的鉴别诊断。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式、病案分析式教具准备模型、图表、挂图、多媒体教学、电化教学等。课外作业试述先兆流产及难免流产的诊断。试述肾虚型先兆流产的症候及治疗。试述习惯性流产的定义，治疗原则和步骤。板书设计概述1、定义：2、分类：时间方式病程及诊断二、病因病理西医中医三、诊断先兆流产难免流产1、临床表现2．检查(1)孕期检查(2)辅助检查四、鉴别诊断五、中医辩证分型及中西医结合治疗胎漏胎动不安堕胎小产滑胎六、其他疗法七、预防与调摄八、病案分析流产投影区1、多媒体课件2、电化教学内容书写先兆流产1临床表现：妊娠期间，出现阴道少量出血＜平时经量，时下时止，轻度的腰酸、腹痛下坠。检查：(1)孕期检查：宫口闭，胎膜未破，子宫大小与妊娠月份相符。(2)辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超检查提示胚胎或胎儿存活。(二)难免流产1．临床表现：主要表现为阴道出血量多，超过平素经量，腹痛加剧。胎坠难留和先兆小产：以阴道出血和腹痛为主；坠胎不全和小产不全者：阴道出血量增加，腹痛持续且阵发性加剧，痛后有胚胎组织或胎儿、胞衣排出，但腹痛、阴道出血仍不止。若组织排出后，出血渐少而停止，腹痛消失：为完全坠胎或完全小产。第二节流产一、概述：1、定义：妊娠<28周，胎儿体重<1000g，而终止妊娠者。2、分类时间：早期流产：妊娠<12周前。占全部妊娠的15%。中医称之“胎漏、胎动不安。晚期流产：终止12周～28周间。中医称之“堕胎、小产“。方式：自然流产：占15%，多见早期流产，为病理性。属本病内容。人工流产：计划生育等，人为所致。病程及诊断：妊娠保胎先兆流产急下死胎难免流产完全流产：？“胎动不安”“堕胎小产”不全流产：？症状少血<经量，多血>经量腰腹轻痛。腰腹痛阵发性加剧体征：宫符合妊月子宫<妊月，宫口闭，尿hcg（+）宫口开，可见妊物。(4)特殊流产：习惯性流产：自然流产发生连续≥3次.过期流产：胎死于腹中≥2月，未能自然排出者。流产感染：因感染而引起的流产。病因病理：(一)西医：遗传基因缺陷:染色体异常2、环境因素物理：放射线、噪音、高温等。化学：铅、汞中毒母体因素：全身性疾病：慢性肾炎、心衰、巨细胞病毒.贫血生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤等。内分泌失调：黄体功能不足、甲减等。创伤：外伤、手术胎盘内分泌功能：激素水平低下。6、免疫因素：同种异体移植。(二)中医：本病的病因有胎元和母体两个方面。其病机皆为冲任气血不调，胎元不固。胎元方面：夫妇精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，甚或胎元有缺陷，而发生胎漏、胎动不安，胎多不能成实。母体方面：因素体肾虚、气血虚弱、或感受邪热、或孕期跌仆劳累等，干扰胎气，以致胎元不固。肾虚：先天禀赋不足，或屡次堕胎，或孕后房劳，损伤肾气，肾虚系胞无力，冲任不固而致。2、气血虚弱：素体血虚，或孕后脾胃受损，气血化源不足；气虚不能载胎，血虚不能养胎，致胎元不固而成。3、血热：素体阳盛或阴虚内热，或肝经郁热，或外感邪热，热扰冲任，迫血妄行，致胎元不固而成。4、外伤：孕后跌仆闪挫，或劳累过度，伤气动血，内扰胎气，而成胎动不安。三.诊断：（一）先兆流产1临床表现：妊娠期间，出现阴道少量出血＜平时经量，时下时止，轻度的腰酸、腹痛下坠。2、检查：(1)孕期检查：宫口闭，胎膜未破，子宫大小与妊娠月份相符。(2)辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超检查提示胚胎或胎儿存活。(二)难免流产1．临床表现：主要表现为阴道出血量多，超过平素经量，腹痛加剧。胎坠难留和先兆小产以阴道出血和腹痛为主；坠胎不全和小产不全者，阴道出血量增加，腹痛持续且阵发性加剧，痛后有胚胎组织或胎儿、胞衣排出，但腹痛、阴道出血仍不止。若组织排出后，出血渐少而停止，腹痛消失，为完全坠胎或完全小产。2．孕期检查（1）堕胎：妇检宫口开，血自宫腔流出，或宫口有胚胎组织嵌顿嵌顿，子宫大小与停经月份相符或略小，为胎坠难留之象；子宫体小于停经周数，子宫出血仍持续不止，宫口松驰，为胎坠不全；若胚胎排出后，宫口已闭合，出血少或停止，子宫大小正常，为胎坠完全。（2）小产：胎动停止，胎心消失，妇检宫口已开大，胎膜暴露宫口，或有羊水流出，或胎物堵塞于宫口，为小产先兆；若子宫体小于妊娠月份，宫口仍开，排出残缺不全，为小产不全；子宫缩小明显，宫口闭合，胎物排出完全，为小产完全。3、辅助检查：堕胎、小产B超检查可资诊断。(三)习惯性流产1、临床表现：滑胎为堕胎、小产连续发生3次或3次以上。2、孕期检查：可无异常发现，或子宫体稍小。3、辅助检查：滑胎染色体检查、甲状腺功能和生殖内分泌等检查，可助诊断。鉴别诊断：与先兆流产妊娠腹痛：妊娠腹痛仅有小腹疼痛反复发作，不伴腰酸腹坠胀，无阴道流血。2、异位妊娠：有停经史，早孕反应，阴道少量出血，妊娠试验阳性。但未破损时出现一侧少腹隐痛，B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。破损时，一侧少腹剧痛，波及全腹，有压痛、反跳痛，妇科检查子宫摇举痛等可资鉴别。葡萄胎：规则阴道出血；但多无腹痛，且伴有水泡样物排出；β-HCG定量高于正常妊娠。子宫大于正常妊娠月份，可触及黄素囊肿，B超检查显示葡萄胎特点。中西医辨证施治：胎漏、胎动不安：是本病的重点(一)中医辩证论治辨证：阴道出血、腰酸腹痛较轻，结合病史、兼证及辅助检查。治疗：以安胎为主，以固肾、扶脾、养血、清热诸法随证施治。注意：治疗中需密切观察病情的转归。若治疗后症状缓解消失，保胎有效，妊娠多能继续。若经治疗2周以上，病情仍无明显改善，下血为棕褐色，提示胚胎发育可能异常，可在进一步检查后，考虑终止妊娠。若治疗中，病情加剧，出血量大于平时经量，腰腹疼痛阵发性加剧，则已发展成堕胎、小产，宜及时下胎益母。1．肾虚主证：妊娠期间阴道少量流血，色淡黯，质稀，腰膝酸软，腹痛下坠；或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或有屡次堕胎史；舌淡苔薄白，脉沉滑尺弱。治法：固肾安胎，佐以益气。方药：寿胎丸加党参、白术。菟丝子：补肾养精，桑寄生、续断：固肾壮腰，系胎固冲；阿胶：养血止血安胎；党参、白术：健脾益气以载胎元。加减：若出血较多或时间较长者：加旱莲草、仙鹤草、地榆、乌贼骨止血安胎；腹痛明显者：加香附、陈皮理气行滞止痛；夜尿多者：加益智仁、覆盆子温肾固摄。2．气血虚弱主证：妊娠期间，阴道少量出血，色淡质稀，或腰酸小腹空坠；面色白或萎黄，神疲肢倦，心悸气短，舌淡胖，苔薄白，脉细滑。治法：补气养血，固肾安胎。方药：胎元饮去当归，加黄芪、阿胶。人参、白术、灸甘草、黄芪：健脾益气，以载胎元；白芍、熟地、阿胶：益精养血，止血安胎；杜仲：固肾安胎；陈皮：理气和中，使熟地、阿胶补而不滞。加减：若出血量多者，重用黄芪、党参，加血余炭、艾叶炭、仙鹤草固气摄血，止血安胎。3．血热主证：妊娠期间，阴道下血，色鲜红质稠，或腰酸腹痛下坠；面赤心烦，口干咽燥，手足心热，便秘尿黄，或有发热史；舌质红，苔薄黄，脉滑弦数。治法：清热凉血，固冲安胎。方药：保阴煎(见崩漏)加苎麻根。加减：下血量多：加阿胶、旱莲草、茜草炭、生地炭清热养阴止血。出血时间长：加贯仲炭、仙鹤草、地榆炭清热解毒止血。胎动甚者：加菟丝子、桑寄生固肾安胎。4．外伤主证：孕期跌仆或过度劳累，继而腰酸腹坠胀，或阴道下血，色红或黯，舌质正常，脉滑无力。治法：益气和血固肾安胎代表方：加味圣愈汤(《医宗金鉴》)加菟丝子、桑寄生。人参黄芪当归川芎熟地白芍杜仲续断砂仁四物汤：养血和血以养胎。人参、黄芪：补气载胎。续断、桑寄生、菟丝子：固肾安胎。砂仁：理气安胎。加减：若量多者：去当归、川芎，加阿胶、艾叶炭，养血止血。若少腹刺痛：加生蒲黄、三七粉、茜草炭、乌贼骨，祛瘀通络止痛，但不可过服，恐有动胎之虑。(二)西医治疗：VitE10-20mgtid叶酸5mgtid舒喘灵2.4mgTiD(腹痛明显时)黄体酮20mg肌注qd（P不足）堕胎、小产、滑胎(一)中医辩证论治：堕胎、小产辨证：应严密观察病程进展。治疗：活血逐瘀，去胎益母。注意：若胎已殒而未排出：除活血逐瘀外，应尽早使死胎完全排出，配合西医治疗，可选用吸宫术、钳刮术或引产术。若堕胎、小产不全：阴道大出血而晕厥，甚或阴血暴亡者，需配合西医抢救，给予输血、抗休克的同时，清除宫内胎物。完全坠胎、完全小产：如无感染，一般无需特殊处理。1、堕胎、小产主证：妊娠早期出现阴道出血量多，色红有块，小腹坠胀或阵阵作痛，甚有胎块排出，此为堕胎之象。妊娠3～7个月，出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴窘迫下坠，或有羊水溢出，继而阴道出血，量多，甚或大出血，此为小产之兆。此外常伴心悸气短，面色苍白，或头晕烦闷，或眼花恶心，舌质淡红，脉弦滑或涩，或细数。治法：活血逐瘀，养血止血。方药：生化汤加川牛膝、红花、车前子。桃仁、红花：活血化瘀祛胎川牛膝、车前子：活血引血下行当归、川芎：养血和血止痛，炮姜：温经止血甘草：缓急和中加减：若神疲、气短，加党参、黄芪以益气。若腹痛甚者，加三棱、莪术破血行血，以增强逐瘀之力。滑胎主证：屡孕屡堕，甚或应期而堕，身体纤弱，面部黯斑，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，或神疲乏力，心悸气短。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：补肾健脾，益精养血。方药：补肾固冲丸(《新编中医治疗学》)菟丝子续断巴戟当归熟地鹿角霜枸杞阿胶党参白术大枣砂仁杜仲蜜制为丸，宜在孕前服用，一日三次，每次6g，月经期停服。适应于滑胎未孕前及孕后检查无器质性病变者。滑胎：以防治为主。检查病因：在怀孕前进行必要检查，对女性生殖器官的功能性、器质性及其它相关疾病进行逐一检查排除和确诊。避孕治疗：避孕一年以上，确诊后给予相应治疗。孕期保胎：妊娠后予以保胎，直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，以预培其本。六、其他疗法：先兆流产1．单方验方(1)苎麻根红枣饮：苎麻根15克，红枣10枚，核桃仁10克；先水煎苎麻根，去渣后，加入红枣、核桃仁共煮；饮汤吃枣和核桃仁，每日1剂。用于肾虚、气血虚弱型。(2)阿胶30g,陈艾18g(醋炒)，水煎服，适用于血虚偏寒之胎动不安。(3)八味安胎药：桑寄生24克，杜仲15克，白术15克，黄芩12克，阿胶15克，苏梗12克，砂仁6克，艾叶炭6克。水煎服，每日一剂。七、预防与调摄：先兆流产。患病后，应绝对卧床休息，血止3～5天后，方可下床适当活动。有堕胎史，孕前应积极检查及治疗；生活中做到不偏食，忌辛辣，戒烟