河医大中西医结合外科学实习指导

概述外科学是整个医学科学中的一个组成部分。外科学的内容，除了有关外科疾病的诊断、预防、治疗等理论和知识外，还包括丰富多彩的技术操作，因此，除了是一种自然科学外，他还可以说是一种治疗的艺术。手术是外科治疗的一个重要组成部分，很多外科疾病只有施行手术才能使病人恢复健康，因此手术应当受到外科医师的重视，但是如何尽量避免因治疗而给病人增加损害，始终是外科医师应遵守的治疗原则，要使手术获得良好的效果，必须有明确的术前诊断和手术适应症，良好的术前准备和术后处理，此外，熟练而准确的技术操作是手术成功的关键。外科医师与内科医师之间的区别，就在于前者同时必须掌握运用手术治疗疾病的技术，所以作为外科医师来说，其最高的理想是应成为一个会做手术的内科医师。无菌原则是一切外科操作必须遵循的最基本原则，任何手术都必须在无菌条件下进行。无菌技术是每一位参加手术人员都必须掌握的外科基本技术，为使手术成功，防止感染，必须保证手术区所接触的一切物品都是无菌的，为保证其无菌，必须进行无菌操作，这是参加手术人员的必备条件。临床上所指的无菌术，就是由抗菌法、灭菌法、一定的操作规则及管理制度所组成，用以达到预防感染的目的。《手术学实习》这一课程就是使学生先通过动物手术的实习，建立无菌观念，初步掌握手术基本操作技术，为进一步学习外科学打下基础。学生进入实习室给动物做手术，应同进入医院手术室一样，不能认为是做动物手术而在思想上有所忽视。在整个手术实习中，必须严格遵守无菌技术操作规则，防止细菌进入伤口，发生感染。无菌技术是每一位参加手术人员都必须掌握和遵循的外科基本操作技术。一、实习须知1、

实习同学必须按照每次实习前准备的要求做好准备工作，如穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩后方可进入手术室。2、

严肃认真，应有高度责任心。3、

禁止大声喊叫或谈笑。4、

分工明确，互相合作，各司其责。5、

厉行节约，爱护公物，如有物品损坏应及时报告，器具用完后，归还原处，保持整洁。6、

手术完毕，将用过的\t"/kecheng/2013/_blank"器械和敷料洗净揩干，放在指定处或交回器械室。7、

每次实习，先由教师示教，再由学生操作练习，按要求写好实习报告。二、手术室的无菌要求及规则1、

除参加手术的医护人员及与手术有关的工作人员外，其他人员未经许可，不可入内。2、

凡患上感、咽峡炎或支气管炎者，均不得进入手术室。3、

进入手术室必须在更衣室内更换手术室专用的衣、帽、口罩及拖鞋。4、

进入手术室后保持肃静，手术进行中尽量少说话及发问。手术室内严禁吸烟。5、

无菌手术与有菌手术应分室进行，如不能分室，应先做无菌手术，后做有菌手术。6、

参观人员须于患者准备妥善后，方可进入手术室。听从手术\t"/kecheng/2013/_blank"/sanji/室人员安排，不得随便走动，参观时不可距手术台太近，以免影响手术进行和污染手术区。7、

手术间避免自然风直接吸入，直通外面的门窗应关闭，手术进行时应走侧门，室温保持20~\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"卫生资格考试网25℃，保持室内清洁，手术结束后清扫一次，每星期彻底清扫一次，定期消毒。8、

妥善保管及安置手术室内的一切物品，用毕归原位。9、

手术结束后，须将手术衣、帽子、口罩、拖鞋等放入指定处，不得随处乱丢。10、严格遵守无菌技术制度，如有不当之处，应自觉纠正，他人指出后，应立即纠正。附一手术记录书写要求1、

手术记录乃法律、诊断与治疗的重要依据，必须真实记述。2、

字迹清楚、工整，不得涂改。3、

用钢笔书写，不得用原珠笔或\t"/kecheng/2013/_blank"铅笔书写。4、

不得缺项或漏项。5、

计量标准与符号一致。6、

由手术者书写或委托第一助手书写。7、

无医师签字者无效。8、

于手术后24小时内完成。

实习一手术人员和手术区的准备实习前准备一、预习手术人员和病人手术区准备的有关章节。二、天气冷时换好适于手术时穿的短袖或无袖内上衣。三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。目的和要求一、学习手术人员术前准备和病人手术区准备的方法。二、要求掌握肥皂刷手法，穿衣和戴手套的正确方法。三、要求掌握手术区消毒、铺单的方法。实习内容一、手术人员的术前准备准备参加手术的人员，必须经过一系列严格的无菌准备后方可参加手术，主要包括：一般准备、手臂的消毒、穿手术衣和戴手套。（一)

一般准备1、

更衣：进手术室后，首先要更换手术室内的干净衣服、裤子，即洗手衣、裤（刷手衣、裤)，洗手衣应完全掩盖住内部衣着，尤以袖口、领口为主，袖口卷至肘上12厘米，男洗手衣应将上衣置于裤内系好，女洗手衣应将腰部衣带系好。2、

换鞋：换穿手术室内专用的塑料拖鞋或橡胶底鞋。3、

戴好手术帽子和口罩：帽子戴好后应以完全掩盖头发为度，特别是女同志，要注意遮盖住全部头发，口罩应完全掩盖口鼻。4、

剪指甲：将指甲剪短，锉平，目的是去除甲下积垢，有利消毒。（二)

手臂消毒法（简称刷手、洗手)1、

肥皂刷洗手1)

用肥皂将手、前臂及肘上12厘米范围内先洗一遍，并用清水冲净。2)

一手持无菌毛刷，一手持肥皂块（亦可用毛刷沾软肥皂或10%中型肥皂液)，将肥皂涂于冒刷上，由一手持拿毛刷刷对侧手，如此两手互相交替进行，刷至肘上10厘米。刷时应适当用力并掌握一定频率。应将手、前臂、肘上分成三段，顺序交替进行。先刷指甲、再由拇指的桡侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指，然后再刷\t"/kecheng/2013/_blank"手掌、手背、前臂和肘上。肘上刷好后，不得再返回去刷手及前臂。刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、指间、腕前、前臂尺侧、肘窝及肘后的刷洗。3)

每刷一次后，肘部弯曲，手指朝上、肘朝下，用清水自手指起冲净手臂上的肥皂液，防止上臂水倒流至手部。注意勿在肘后部皮肤上遗留肥皂沫。4)

如上反复刷洗三遍，共约10分钟，如用新洁尔灭泡手，则刷手时间可减为5分钟。5)

取无菌小毛巾或纱布两块，先用一块擦干左侧手臂，再用另一块擦干右侧手臂，擦至肘上后不可再返擦向手部。注意握毛巾的手部要触及已擦过皮肤的一面，同时还要注意毛巾不要触及未刷洗过的皮肤，以免污染已刷过的区域。6)

将手和前臂浸泡在盛有70%酒精或1‰新洁尔灭溶液的泡手桶内5分钟，浸泡范围至肘上6厘米处。手泡好后，双手上举，将手臂上的药液滴入桶内，待其自干。泡手前，手臂上的肥皂沫必须冲净，因为新洁尔灭是一种阳离子除污剂，将肥皂沫带入新洁尔灭内将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的新洁尔灭溶液，一般使用40次后，不再继续使用。7)

洗手消毒完毕后，保持拱手姿势；两手距胸两拳，半握呈拱手位，其活动范围上不过肩、下不过脐，向两侧不超过腋前线，肘处低位，两臂外展与垂线约呈45度角。一经洗手，就不可再接触任何未经消毒灭菌的物品，否则，应重新洗手。泡手完毕，呈拱手姿势进入手术室。2、

用超声波洗手器泡手时，洗手一遍，刷手一遍3分钟，泡手1分钟即可。3、

吡咯烷酮碘刷手：洗手一遍，刷手一遍3分钟，流水冲净，再刷7分钟，流水冲净后即穿衣戴手套，毋需泡手。4、

泡沫型皮肤消毒剂：洗手一遍，擦手三遍即可。5、

JS-1型杀菌消毒液：用本品常规刷手一遍三分钟，然后用浸有本消毒液的无菌巾擦干即达消毒目的。6、

诗乐氏消毒剂：系高效复合型消毒剂，杀菌力迅速、强大、持久、无毒、无刺激、无染色，极少过敏，用后皮肤暂润。药液澄明，泡沫丰富。手术前手臂消毒：用清水润擦手及前臂，用无菌纱布取本品3~5ml，按外科常规揉搓，注意甲缘、指间，3分钟后冲净，用无菌巾擦干，再取约0.5ml涂擦手及前臂，晾干或用热风机吹干即达消毒目的。7、

碘伏消毒法：用肥皂洗手一遍后冲净擦干，用5%的碘伏溶液涂擦手及手臂两遍，晾干或烘干后即达消毒目的。（三)

穿无菌手术衣和戴无菌手套在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等部位都藏有细菌。手臂消毒法仅能消除皮肤表面的细菌，并不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些细菌会逐渐移行到皮肤表面，故在手臂消毒后，还要穿无菌手术衣和戴橡皮手套，以防止这些细菌污染手术野。目前多数医院都采用经高压蒸汽灭菌的干手套，仅少数使用消毒液\t"/kecheng/2013/_blank"/zhuyuan/浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，应先戴手套，后穿手术衣。1、

穿无菌手术衣1)

正确的穿衣方法：取无菌手术衣，在认清衣服的上、下、反、正面后，右手提起衣领，左手松开手术衣，左右手分执衣领两端，轻轻抖开手术衣，使内面朝向自己。注意勿触碰到其他物品。将手术衣轻轻向上抛起，趁势两手同时插入衣袖内，两臂前伸，等候巡回人员拉紧衣袖并系好衣带。最后上身略前倾，两手交叉提起腰带中段向后传递，两手不可超过腋中线，由巡回人员在身后将腰带系好。注意二人之手不可接触。2)

穿无菌手术衣常易出现的错误(1)两臂过度外展。(2)两臂抬起过高。(3)上身不前倾，手传递衣带时碰及腰部手术衣。(4)传递腰带时双手不交叉。(5)传递腰带时腰带交叉。(6)传递腰带时和巡回人员手相接触。(7)传递腰带时手超过腋中线。2、

戴无菌手套1)

戴手套正确的方法：注意没有戴无菌手套的手，只能接触手套的内侧面而不能触及手套的外侧面。(1)戴干手套法：取叠好的手套，双手各捏起手套的翻折部将两手套分开。认清左、右手后，左手捏起右手手套的掌侧翻折部，先将右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面。再用已戴手套的右手手指插入左手手套的掌侧翻折部之内，帮助左手插入手套内，注意勿使右手手套触及左手皮肤。最后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲净手套外面的\t"/kecheng/2013/_blank"滑石粉。(2)戴湿手套法：将手套内先盛放适量的无菌水，使手套撑开，以便手伸入手套内。戴好手套后，将手向上举起，轻轻握拳几次，将手套内的水排出，使水顺前臂沿肘流下后再穿手术衣，将衣袖套在手套的外面用带系好。2)

戴无菌手套易出现的错误(1)手接触手套的翻转部内侧面。(2)手背侧的手套过度翻转，手套的外侧面接触手背侧皮肤。(3)翻转手套腕部时，拇指接触腕部皮肤。（四)连续施行另一手术时穿手术衣戴手套的方法：如果手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需在酒精或新洁尔灭溶液内浸泡5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套即可。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前返折脱去，使手套的腕部随之返折于手上，然后用右手捏住左手手套的外侧面将左手手套脱下，再用左手捏住右手手套的内侧面将右手手套脱下。脱手套时，手套的外侧面不能和皮肤相接触。若前一次手术为污染手术或手术时间在6小时以上时，则连续施行手术前应重新洗手。（五)紧急手术简易洗手法：此法仅限于在紧急情况下或来不及按常规洗手的情况下采用。方法是：手术人员用3%~5%的\t"/kecheng/2013/_blank"碘酊涂抹手及前臂，再用70%酒精脱碘。先戴手套并将腕部返折部展平后，穿无菌手术衣，袖口留在手套腕部外面，由另一参加手术人员用无菌纱布条将袖口缚紧或再戴一幅手套。二、手术区的准备（一)体位的选择手术时患者的体位，是保证手术顺利进行的重要环节。采取何种体位，取决于手术部位和术式。常用的体位有仰卧位、侧卧位、半坐位、垂头仰卧位（骨盆高位)、截石位等。在手术开始前要进行手术区的消毒，其目的是消灭切口处及其手术区皮肤上的细菌。此任务由第一助手完成。1、

方法1)

一般用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%酒精脱碘2~3次，原则上将碘酊脱净为止。2)

对婴儿、口腔、肛门、外生殖器及面部皮肤，一般用1:1000新洁尔灭或1:1000洗必太酊消毒两次。也可用0.75%吡咯酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。3)

植皮时，供皮区可用70%酒精消毒2~3遍。4)

泡沫型皮肤消毒剂，涂擦皮肤三遍即可。5)

碘伏：用5%的碘伏涂擦手术区皮肤两遍，不必脱碘。2、

注意事项1)

涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。顺序是：由上而下，由内而外。2)

如为感染伤口或肛门部手术，应从四周向中心涂擦。3)

已经接触污染部位的药液棉球，不应再返擦清洁处，海绵钳近端要高于远端，以防药液倒流，污染手术野。4)

消毒范围不应小于切口周围15厘米的区域，中间不能遗留空白区，如出现空白区应重新消毒该部位。如手术有延长切口的可能，则应相应扩大消毒范围。5)

用酒精脱碘时须待碘酊干后方可进行，第一、二遍不要超过碘酊消毒的范围，最后一遍脱碘时再将周围碘酊脱去。6)

脐部的消毒：将碘酊棉球之碘酊先滴几滴于脐部，接着涂擦皮肤后，再用原碘酊棉球未接触皮肤的一侧将脐部碘酊吸干。各部位手术消毒范围见（四)

铺无菌布单手术区消毒完毕，应铺无菌布单后方能开始手术。铺盖无菌布单的目的是只限于显露手术切口所必需的皮肤，遍盖住周围皮肤，以避免和尽量减少手术中的污染。1、

原则：铺单要显露手术切口部位和盖住全身，至少要有二层无菌单遮盖。表浅的小手术，仅盖一块孔巾即可，不必遮盖全身。2、

铺单方法1)

用四块小无菌巾，每块的一边约返折1/4，由\t"/kecheng/2013/_blank"器械护士依次递给第一助手，注意二人的手不可接触。第一助手用双手的拇指与食、中指捏住反折部，使折侧朝向切口铺好，每侧一块。通常先铺操作者对侧，或相对不洁处，如下腹部手术先铺会阴侧，颈胸部手术先铺头侧，最后铺靠近操作者的一侧。用布巾钳夹住各交角处，予以固定。铺好后，第一助手再泡手\t"/kecheng/2013/_blank"/sanji/1分钟，穿手术衣戴手套，参加手术。2)

第二助手或术者和器械护士再铺中单、大单。大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边缘30厘米以上。注意铺单时要注意保护手部，避免污染。3)

无菌巾一经铺下，便不可随意移动，如位置不准确时，只能由手术区向外移，而不应向内移。4)

手术中如渗血、渗液浸透布单，应加用无菌布单或纱布垫予以遮盖。实习方法一、参加实习的同学分成三组。二、第一组先实习手臂消毒法。第二组先实习穿衣、戴手套。第三组先实习手术区的准备。上述三组定时按顺序轮换。

实习二：手术进行中的无菌原则常用手术器械介绍实习前准备一、预习本实习内容。二、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。目的和要求一、熟悉手术前全过程。二、明确手术人员分工、职责及位置。三、掌握常用手术器械的名称、用途及使用方法。四、掌握手术进行中的无菌原则。实习内容一、重复第一次实习的内容。二、手术人员的职责、位置和手术进行中的无菌原则。参加手术的全体人员是一个整体，但又必须有明确的分工，术中应密切合作，使手术有条不紊的进行。为迅速而顺利的进行手术，除手术者外，通常根据手术的需要，安排1~3名助手，称为第一、第二、第三助手。器械护士1~2名，麻醉师1~2名，巡回护士1名。所有参加手术的人员都应熟悉手术步骤，并各负有相应职责和占据一定位置，均应严格遵循手术进行中的无菌原则。（一)

手术人员的职责1、

手术者1)

对手术负全部责任，术前应认真检查病人。安排手术进行程序，决定手术方式，担负手术主要操作。一般站在病人右侧，遇有疑难问题时，应征询其它人员意见或请示上级医师，共同解决问题。2)

术后确定医嘱，书写手术记录或委托第一助手代写。3)

向有关领导和病人家属汇报和说明有关手术情况。2、

第一助手1)

核对病人姓名、年龄、诊断、体征、检查手术体位和器械等。2)

应提前洗手，负责手术区的消毒和铺单。3)

手术时站在术者对侧，给术者提供方便，创造条件，负责止血、擦血，显露手术野等项工作，协助术者完成手术。可在术者指导或授意下进行部分操作，遇有特殊情况手术者离去，应代行术者职责。4)

负责包扎伤口，根据术者意见书写或审核医嘱，负责处理病人。3、

第二助手1)

个人准备好后，协助第一助手消毒，协助手术者铺中单或大洞巾。2)

手术时站在术者左侧，负责拉钩、剪线、清洁手术区等工作。4、

第三助手站在第一助手右侧，帮助传递器械等，其主要职责同第二助手。5、

器械护士1)

提前15~30分钟洗手上台，整理检查手术器械和敷料，与巡回护士同时清点器械及纱布数。2)

在消毒铺单时，按要求传递各类用品，并负责把手术台上的手术衣和手套递送给手术人员。3)

术中站在术者右侧，密切注视手术进程，正确迅速的传递相应器械，保证手术的顺利进行，并保证做到台上清洁、整齐。4)

手术结束前，核对器械和敷料数目，并通知手术者，严防伤口内存留异物。5)

手术结束后负责完成清理工作。6、

麻醉师1)

术前全面检查和了解病人情况，选择麻醉方法，负责开麻醉前用药。手术开始前半小时接病人入手术室并进行麻醉。2)

负责麻醉并严密观察麻醉情况，发现病情变化及时处理并通知手术者。密切配合术者，保证手术顺利进行。3)

填写麻醉记录单。4)

护送病人回病房，测血压、脉搏、呼吸后向病房交待麻醉情况及注意事项。7、

巡回护士1)

负责准备和供应工作。打开手术包，准备手套，协助手术人员穿手术衣，负责用无菌水冲净手术人员手套外面的\t"/kecheng/2013/_blank"滑石粉。2)

摆好体位，固定病人，对好灯光，接好吸引器及电刀等。协助麻醉、输液、取血并和麻醉师核对无误后方能输入。3)

协助器械护士核对、清点手术器械、纱布、缝针、缝线等并记录之。（二)

手术人员的站位如手术人员的位置，在手术中根据需要亦可做适当的变动。（三)

手术进行中的无菌原则：在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺覆无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规则来保持这种无菌环境，则应灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染，导致伤口感染的可能，有时可使手术失败甚至危及病人生命。这个所有参加手术的人员必须认真执行的规则，即称无菌操作规则，如发现有人违反时，必须立即纠正。无菌操作规则包括：1、

手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部及腰部以下，肩部以上都应认识是有菌地带，不要接触，同样，手术台边缘以外的布单，也不要接触。2、

不可在手术人员的背后传递器械及手术用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。3、

手术中如手套破损或接触到有菌区域，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌物品，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。4、

在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。5、

手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。以免异物遗留，产生严重后果。6、

切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。7、

切开皮肤或缝合皮肤之前，需用70%酒精或0.1%新洁尔灭棉球，再涂擦消毒皮肤一次。8、

切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。9、

参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。（四)

手术包的打包与解包方法：1、

打包手术包的内容，因手术的种类不同而异。手术包有两层包皮，每层包皮由两层白布做成。把器械等放入内层包皮内，同时放入一个小包硫磺或一条灭菌效果检验试纸，按方形或长形包好，在外层包皮包好后用带子扎好。2、

解包由巡回护士将带子解开，同时打开最外面包皮的一角，其次的三个角用消毒液浸泡的海绵钳依次打开，再打第二层包皮。检查硫磺粉熔化与否或试纸是否达到要求。注意在解包过程中，手不要触及包皮内面，更不能用手去取东西。三、外科常用手术器械和使用方法（一)

一般器械1、

手术刀有可装卸的和固定式两种，临床最常用的为可装卸的。可装卸手术刀由刀柄和刀片组成。其刀柄有大、小、长、短各种型号，最常用的4号和7号刀柄。刀柄的另一端常用作分离组织，是一个良好的钝性分离器械。刀片有园、尖、弯及大、小、长、短各种类型，其用途也各不相同。使用时，用血管钳或持针器夹住刀片尖端，使其与刀柄对合称为一体。使用后夹住刀片尾端，提起并向前推下取下。手术刀用于切开和解剖组织，可根据手术部位和性质不同，选用型号不同的刀片和刀柄，正确的执刀方法有四种：1)

执弓式：最常用。动用范围广而灵活，其动作涉及整个上肢，而力量主要在腕部。2)

执笔式：用于短小切口，其动用和力量在手，用力轻柔而操作精细，多先使尖刃刺入组织而后将其切开。如解剖神经、血管、整形、作腹膜小切口等。3)

握持式：用于切割范围较广，用力较大的切口，如截肢及较长的手术切口。4)

反挑式：常用于向上挑开，以免损伤深部组织，如表浅脓肿的切开等，常用弯刃或尖刃刀片。5)

错误的执刀方法见2、

手术剪手术剪分直、弯、长、短、双尖头、双钝头、一尖一钝头等类型。总起来可分为组织剪和剪线剪两大类。组织剪大都是尖头的，刃薄、锐利而精细，质量较高，用于分离、解剖和剪断组织。组织剪又可分为直、弯两型，大小长短不一，可依手术类型和部位选用。一般说来，浅部操作用直剪，深部操作用弯剪、长剪，因为弯剪的剪尖和握剪柄的手不在同一直线上，不致于遮断视线，术者能清楚的看到操作的部位，不致误伤。线剪大都为钝头直剪、刃较厚，用剪断结扎线、引流线、敷料等。手术剪的使用方法：一般把右手拇指和无名指分别套入剪柄的两个环内，中指放在无名指前面的剪柄上，示指轻压两剪柄相交的轴节上。如系弯剪，其弯尖与手心同向一侧。3、血管钳或称止血钳。主要用于钳夹血管或出血点，以达止血目的，也用于分离组织、牵引缝线、夹持和拔出缝针等。血管钳按手术所需又分直、弯、带牙、全齿、半齿、长柄、无损伤及特大、大、中、小等各种类型。直钳用于手术野浅部或皮下止血，牵引缝线，把持和拔出缝针等。弯钳用于伤口深部止血，分离和钳夹切断的组织等。有牙血管钳（Kocher氏血管钳)，用于夹持和牵拉被切除的病变组织或易于滑脱的组织。但不能用于止血。蚊式血管钳是小而精巧的血管钳，有直、弯两种。常用于精细的手术和细小的出血点。此钳不宜夹持大块的组织。执血管钳的姿势与执剪刀姿势相同。关闭血管钳时，各手指用力挤压即可。开放管钳时，手指操作则不一致，右手是用已套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳。左手则是用拇指与食指捏住血管钳的一环，中指与无名指挡住另一环，把拇指和无名指稍用力对顶一下，即可开放。在应用血管钳止血时，只需钳夹住血管或出血点即可，力求避免钳夹过多的组织。4、持针器主要用来夹持缝合针，进行各种组织的缝合。有大、中、小等型号。用持针器的持物臂的前1/3夹持弯针的中后1/3处，其缝线的回头线一般为长线的1/3，以便于操作。执持针器与执血管钳方法相同，但为了缝合操作时方便，可以捏住柄的近侧部，不必将拇指和无名指套入环口内。5、手术镊用于夹持或提起组织，以利于剥离、剪开、解剖和缝合。常用的有两种，即无齿镊和有齿镊，并有大小等不同型号。无齿镊，又称解剖镊，俗称平镊子，头部钝、厚、无齿、内有横纹，用于夹持较脆弱的组织，如血管、神经、肠壁等。有齿镊，又称外科镊、组织镊，俗称牙镊子、齿镊子，头部有爪形小齿钩，可以互相咬合。用于夹持、提起皮肤、筋膜、肌腱等较紧韧的组织，使其不易滑脱，但不能用以夹持重要脏器，以免损伤。正确的执镊方法是以拇指对食指和中指，分别持镊的两脚，使镊柄位于拇指食指之间的指腹处。6、拉钩用来牵开组织以显露深部组织，便于进行操作，可分为手持和自动拉钩两大类，根据其用途不同，又有大小、宽窄、深浅不同的拉钩。在使用拉钩时，必须注意勿用力过猛而损伤组织，对柔软、脆弱的组织，应在拉钩下放衬以纱布或纱布垫。1)

皮肤拉钩：用以牵开皮肤、皮下组织，根据拉钩上的爪数可分为二爪钩、三爪钩、四爪钩。2\t"/kecheng/2013/_blank"药品数据)

甲状腺拉钩：多用于甲状腺手术和腹部手术等，以牵开皮肤、皮下、肌层等组织。3)

阑尾拉钩：阑尾手术时用以牵开腹壁。4)

腹部拉钩：用以牵开腹壁或腹腔内脏器等。常用的有平版状拉钩、腹壁拉钩、呈S型的用于牵开腹强深部脏器的深部拉钩等。5)

固定牵开器：属于自动或半自动性质，各类手术都有其特定的类型，如腹腔自动牵开器，胸腔自动牵开器等。7、海绵钳：又称环钳、卵园钳。有直、弯，有齿和无齿等类型。有齿的用于夹持浸有消毒液的纱布作皮肤消毒或用于手术野深部的拭血和协助显露。无齿的常用于夹持腹腔空腔脏器如肠管等。8、组织钳：又称鼠齿钳（Allis氏钳)。此钳弹性大，质地软，尖端有一排细齿，可以对合，夹持组织不易滑脱，常用以夹持皮肤、筋膜做牵引用。不能用来夹持脏器。9、肠钳：有直、弯两种，扁长而有弹性，对组织无损伤。用于暂时夹住肠管以阻断肠内容物的运行，便于操作。使用时两钳叶应分别套入一个橡皮管，以避免对肠壁的损伤。10、爪型唱钳（阑尾钳)：轻巧而富有弹性，用于钳夹固定阑尾。11、巾钳：用于固定手术巾，亦可将皮肤与手术巾一起夹住，以防手术巾移动暴露不必要的皮肤。12、压肠板：用于腹部手术缝合腹膜时，置于切口下方，以保护内脏免受损伤，防止把腹膜和内脏缝合在一起，同时防止内脏向外膨出影响缝合的速度。13、探针：质软、易于弯曲，一般为铜制或银制。常用的有三种1)双头探针：两端均为钝头，作为伤口、窦道、管腔等探查用。2)有孔探针：一端钝圆，另一端有孔，有孔的一端可以引线或纱布条以贯穿创口或窦道。3)有槽探针：在探入瘘管或脓腔时可以沿沟槽切开，也可以作为试探性排脓用。不论使用哪一种探针，在使用时用力不可过猛，以免穿透正常组织或误伤重要器官。14、缝合针：用于各种组织的缝合及贯穿缝扎。有园针和三角针两种，每种又分直、弯两型。1)

园针：细而无刃缘，对组织的损伤较小，用于缝合一般的软组织，如胃肠道、血管、神经、脏器、腹膜、筋膜、鞘膜等。2)

三角针：有三角形刃缘、锐利、能穿透较坚韧的组织，适用于缝合皮肤、韧带、软骨等，但损伤较大。缝合针的大小、粗细、弯度等种类颇多，可视手术手术需要进行选用。缝针的针孔有穿线孔和弹机孔两类。前者缝线可由孔内穿入，后者则将缝线在针尾处压入，其优点是压线比穿线快，缺点是容易脱出。另有一种无损伤缝合针，针的尾部已带着不吸收的细丝线，且和针身一样粗细，常用于血管、神经的缝合。一般情况下，直针可用手直接持用，弯针应借助持针器夹持使用。15、缝合线：用于缝合组织和结扎血管。分不被组织吸收和能被组织吸收的两种。前者有棉线、丝线、尼龙线、麻线、金属线等。用途最广的是丝线。适用于皮肤、皮下、结扎血管及减张缝合用。在一定条件下，可被结缔组织包裹，因其抗张力强，组织反应小、价廉，故应用较为广泛。但伤口感染时又可成为异物刺激，影响切口的愈合。可吸收的缝线有羊肠线、蚕肠线等，最常用的是羊肠线，是用\t"/kecheng/2013/_blank"绵羊肠壁粘膜下层组织制成。适用于膀胱粘膜、输尿管、子宫壁、肠管、腹膜、胃肠道粘膜层等的缝合，亦用于缝合污染严重的伤口等。组织反应大，抗张性能差。1)

丝线：外科应用最广，根据其粗细及用途不同可分为多种规格，最细为00000，最粗为10号。临床上常以细、中、粗三种型号相称，分别以1号、4号、7号为其代表。临床上多用1号丝线缝合皮肤、皮下组织、胃肠道及结扎小血管，4号或7号线缝和筋膜、结缔组织、结扎较粗血管，缝合腹白线等，10号线常用做减张缝合。2)

尼龙线：目前仍较少用，虽其柔软如丝，且其张力比丝线强，刺激性也比丝线小，但结扎后有松脱的危险，有时对组织发生过敏反应。3)

金属线：常用不锈钢丝或银丝，其抗张能力强，对组织无刺激性，可用以缝合骨骼、肌腱等，亦常用于腹壁减张缝合。4)

肠线：分素制肠线和铬制肠线两种。素肠线在组织内72小时失去张力，4~5日即被吸收，很少应用。目前通用的是经铬酸处理的铬制肠线，约在2~3周被组织吸收。各种组织吸收肠线的速度也各不相同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织更次之。在感染的伤口内，肠线吸收速度较快，不引起异物窦道的形成；肠线与消化液接触时，也增加其吸收速度。根据肠线抗张强度标有7个0至7号，号数越大月粗，其抗张强度亦越大。（二)

特殊手术器械1、

脑外科手术器械。2、

胸外科手术器械。3、

骨外科手术器械。4、

纤维外科\t"/kecheng/2013/_blank"/sanji/手术器械。5、

高频电刀。6、

万能手术床。7、

电动吸收器等。实习方法一、参加实习同学分成三组。二、第一组先实习洗手。第二组先实习手术人员职责、位置和无菌操作原则，演习手术开始前全过程。第三组先实习外科手术器械介绍。上述三组定时按顺序轮换。

实习三：外科基本操作技术实习前准备一、预习本实习内容。二、穿本人工作服进入实习室。目的和要求一、了解外科基本操作技术的内容、用途和方法。二、熟悉掌握单手打结、双手打结、血管钳打结的方法，了解深部打结、外科结的打法。三、掌握缝合的基本要求和原则。四、掌握各种缝合的基本方法及用途。实习内容外科手术是治疗疾病的一种方法，也是治疗成败的重要关键。尽管其种类繁多，范围大小、复杂程度有很大差别，但基本操作相同，切开、止血、结扎、缝合、分离、显露等就是手术的基本操作技术，是完成手术的基本条件，必须熟练地掌握。一、切开术切开组织需要用手术刀，不论哪一种持刀法，都应使用刀腹。刀腹与组织面要呈垂直方向，不要以刀尖用力刺入组织切开，以免误伤深部脏器、重要的血管和神经。任何一种执刀法都不应过高或过低，过高控制不稳，过低则影响视线。组织切开要遵循逐层切开的原则。（一)

皮肤的切开做皮肤切开时，左手拇指和食指固定皮肤，使其紧张，右手执刀，手术刀的刀腹与组织垂直。防止斜切。如作较长切口时，术者和助手应以左手固定皮肤切口两侧，助手用右手手指压住切口上端之皮肤，术者右手持刀进行切开。切开时要注意用刀力量，力求一次\t"/kecheng/2013/_blank"医.学全在线切开皮肤全层，使切口呈线状，边缘平滑、整齐。用力过小，拉锯式的反复切割不仅切口不整齐，而且对组织损伤较大，影响切口愈合。切开时也不应用力过猛，以免误伤深部组织。（二)

皮下组织的切开皮下组织宜与皮肤同时切开，并保持同一长度。切开皮肤和皮下组织后应随即用手术巾掩盖切口周围皮肤，以减少在手术操作过程中\t"/kecheng/2013/_blank"器械和手同皮肤接触的机会，从而避免将细菌带入深部组织造成污染。（三)

肌肉的分离先用手术刀在肌膜上切一小口，再用弯剪深入切口下方，将肌膜与肌肉分开后剪开肌膜。肌膜剪开后，顺肌纤维走行方向钝性分开，必要时亦可与肌纤维走行方向垂直离断。遇有多层肌肉交错走行时，可根据局部解剖特点，按各层纤维方向分开。（四)

打开腹膜的方法显露腹膜后，术者和助手用两把血管钳提起腹膜并交替钳夹，确认没有内脏被夹住时，用刀在两钳间腹膜上纵行切一小口。用两把弯血管钳分别夹住腹膜切口两侧边缘，将其提起。用左手食、中指从腹膜切口处伸入腹腔以保护内脏，用弯钝头剪刀在两指间剪尖向上挑着分别向两端剪开腹膜。二、止血术完善的止血能减少失血，使手术野显露清晰，有利于手术操作，是保证病人生命安全，减少术后并发症的重要环节。止血一定要正确、迅速、可靠。常用的\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法有以下几种。（一)

结扎止血法结扎止血法分单纯结扎和贯穿缝扎两种。1、

单纯结扎法：系用血管钳钳夹出血点后，再用丝线结扎止血的方法。在采用单纯结扎法时要注意：①血管钳放松过早，线结易从组织处脱落；放松过晚则结扎不紧；②深部打结时，先把结扎线绕过钳尖后再打结较稳妥；③不可将组织提起过高，用力过大，以免线结脱落或组织撕脱。2、

贯穿缝和结扎法（贯穿缝扎)：适用于较大血管或重要部位组织的结扎。方法是：用弯园针从被结扎的组织中间穿，绕过一侧，再将缝针从原穿过处穿过，绕过另一侧，并在对侧打结，这种方法结扎牢固不易脱落。在进行贯穿缝扎时要注意：针穿过组织时，勿刺破血管，结扎必须把血管包括在内。（二)

压迫止血及填塞止血法压迫止血法适用于找不到明显出血点的毛细血管渗血和出血。如出血范围较小，凝血机制正常时，一般可用温盐水纱布压迫，促进血液的凝固以达止血的目的。对于较小面积渗血，或在异常的情况下，遇有血管出血，一时又无法找到出血部位，病人处于危急情况下时，可用纱布条或黄碘纱条压迫或填塞止血。根据情况可在术后48小时，最迟不超过5天，一次或分次将填塞的纱布条缓慢取出，取出过早可再次出血，过晚则易感染。如仍有出血，再仔细寻找出血点，进行可靠的止血。（三)

电凝止血法利用高频感应电流，通过电极棒接触出血点，使组织内的蛋白凝固而达止血目的。此法需用特殊的电灼器，常用的是高频电刀。止血方法有两种，一种是用电凝探头直接接触出血点电凝止血；另一种是将出血点先用血管钳钳夹，将血管钳倒立并不与周围组织接触，用电凝探头末端接触钳柄，通电止血。此法优点是止血迅速，组织内不留异物，适用于面积较广的小出血点或不易结扎的渗血。缺点是止血效果不完全可靠，凝固的组织易脱落而再次出血，故不能用于较大血管的止血。电凝止血法如在乙醚麻醉时应用，麻醉机必须远离电灼器，且应先将麻醉机关闭，以免引起爆炸事故。（四)

局部用药止血法局部用药止血法是指在出血点处或渗血处采用止血药物予以压迫或填塞，以达到止血目的。常用的有\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉海绵，明胶海绵，羧甲基纤维素纱布等。这些止血药物具有可吸收的特点，故能放置在体腔内止血，不必取出。三、结扎术（一)

打结的重要性打结是外科手术最重要的基本功之一，用于结扎血管的缝合组织时结扎等，打结的正确与否，将直接影响手术的效果，甚至危及生命。手术时要求结扎准确，用力适当、迅速、敏捷，牢固可靠。在各种不同的部位打结，要求有相应的，确实可靠的打结方法。仅掌握一种打结方法，不能满足临床的需要。临床上因结扎失败，术后滑脱和松解而造成出血的事例时有发生，应引为警戒。（二)

结的种类1、

单结：很少用，仅用于为了争取手术时间，准备切除组织的暂时止血。2、

方结（平结)：亦称真结、标准结。方结由相反方向的两个单结组成，这种结愈拉愈紧，不会松解或滑脱，为手术常用的结，如出血点的结\t"/kecheng/2013/_blank"扎及各种组织缝合时的结扎。3、

三重结：是由三个方向彼此相反的单结构成。打法是：打成方结后，再打一个与第二道单结方向相反的单结而成，更为牢固，但在组织中留的结扎线较多，用于结扎重要的血管，张力大的组织以及肠线的打结。4、

外科结：打第一结时重复绕两次，然后再打一个与第一结方向相反的单结。这种结摩擦力大，用于结扎较大的血管。5、

常易产生错误的结有假结和滑结1)

假结（十字结)：由两个方向相同的单结构成，极易滑脱，不应采用。2)

滑结（易脱结)：虽为两个方向相反的单结，但在双手打结时，由于用力不均，只拉紧线的一端，结果形成滑结，亦易滑脱，应予以避免。（三)

打结的方法1、

单手打结法：为最常用的一种方法，简便、迅速、易于掌握。一般来说，用拇指和食指捏线，用中指和无名指打结称为压结，又叫第一单结；用拇指和中指捏丝，用食指打结称为扣结，又叫第二单结。2、

双手打结法：系分别用左手和右手进行打结。如用左手拿的是近心端的线，右手拿的是远心端的线（左近右远)则先挑后压，如左手拿的是远心端的线，右手拿的是近心端的线则先压后挑。3、

深部打结法：适用于深部和视野较小的部位组织的结扎。深部打结时，结扎线始终保持张力状态，在打第二单结时第一单结不易松脱。4、

持针器打结法：是用持针器打结，主要用于缝线较短时。打结的方法是：先把持针器放在长端线的上面，用长端线绕持针器一圈后，钳夹短端线打一单结；再将持针器放在长端线的下面，向相反的方向绕持针器一周后，钳夹短端线再打一个方向相反的单结即可。5、

外科结的打法1)

双手打外科结法：左、右手各同时打一方向相反的单结，共同组成一个比单结多绕一次的结，然后再用左手或右手打一个与其方向相反的单结即成。2)

用持针器打外科结法：在打第一个结时，在持针器上比打单结多绕一圈，然后再打一个与其方向相反的单结即可。（四)

打结注意事项1、

单手打方结时，如用右手打结，右手拿的是近身端线，则先打第一单结（压结)，然后再打第二单结（扣结)；如右手拿的是远身端线，则先打第二单结，然后再打第一单结（压结)。反之，用左手打结亦然。2、

两手交替打结法：如用右手打第一单结时打的压结，则用左手同样打一个压结，也可以打成方结。反之，左、右手都各打一个扣结也可以打成一个方结。3、

二次打结的方向必须相反，即两手需交叉打结。4、

收紧线结时要求三点（两手用力点及结扎点)成一直线，不可成角向上提起，否则易使结扎点撕脱或线结松脱。5、

打结时用力要均匀，否则将打成滑结。6、

两手的距离不宜离线结处太远，尤其深部打结时，可用手指（多用一手食指或双手食指)按压线结的近处，再缓缓拉紧。7、

用肠线打结时，宜用手打结尔不宜用持针器打结，且应打成三重结，以免松脱。8、

关键是第一单结结扎要牢固，打第二单结时第一单结不应松脱。四、缝合术缝合是将已切开或切断的组织、器官进行对合或重建，是保证组织愈合的基本操作。（一)

缝合的基本要求在愈合能力正常的情况下，愈合是否完善常取决于缝合方法和操作技术是否正确，因此在进行缝合时要注意下述几个基本要求。1、

选择缝线的拉力应大于组织的张力，但应尽量减少缝线在组织内的数量。2、

在彻底止血的基础上，按解剖层次的由深至浅，将组织分别对位缝合。3、

缝合两侧所包含的组织厚度应相等，尤其是在缝合皮肤时，注意勿使皮缘内陷或卷曲。4、

结扎缝线要松紧适中，以切口紧密相连为度，过紧影响血运且可致组织坏死或割裂、过松则组织不能紧贴对合，均影响组织愈合。5、

缝合的组织要对齐，创缘应密接，组织间不能留有死腔，避免积血、积液，影响伤口的愈合甚至发生感染。6、

缝合针距以两针间不发生裂隙为准，例如皮肤的缝合，针距（相邻两针间的距离)以1~1.5厘米为宜，边距（针眼与切口边缘的垂直距离)以0.5厘米为宜。7、

对某些愈合能力低或张力大的切口，除一般缝合外，还须加用减张缝合，以加强切口内筋膜层的闭合。针距3~3.5厘米，边距2~2.5厘米。多用于腹部切口，可防止切口裂开和腹腔内脏脱出。8、

皮肤正确与不正确的缝合方法1)

缝合太浅，造成皮下死腔。死腔内可出现积液和积血，不但延迟愈合过程，还可招致感染。2)

缝合太深、太紧，致使皮缘内陷，拆线后易致皮肤裂开。3)

缝合太宽，皮缘对合不正，可造成过度疤痕。4)

缝合适当，皮缘略呈外翻。5)

正常的皮肤缝合。6)

外翻的皮肤对合，可缝合较深。7)

对合内翻的皮肤，可缝合较多的皮下组织。8)

两侧不对称的皮肤对合，可使一侧皮下组织缝合较多，而另一侧皮下组织缝合较少。（二)

缝合方法的命名临床上命名方法很多而并不统一，归纳起来有以下几种。1、

根据首创者的姓氏命名：如Lember氏缝合、Cushing氏缝合、Halsted氏缝合、Connell氏缝合、Engel氏缝合等。2、

根据进针与切口的方向命名：凡进针方向与切口边缘垂直的称垂直缝合，如垂直褥式缝合；凡进针方向与切口边缘平行的称平行缝合，如平行褥式缝合。3、

部分缝合方法是根据所缝合的组织或缝合该组织的深度来命名的。如胃肠吻合时常用的浆肌层单缝合、浆肌层双缝合等。有时即使缝合同一组织，由于其缝合深度不同，所叫的名称也不同，如胃肠吻合时，连续平行褥式法缝合的深度到浆肌层，而与之操作方法基本相同的深度缝至全层的缝合方法则称为连续全层内翻缝合。4、

部分缝合方法是根据缝合后缝线所形成的形状命名的，如荷包缝合、8字缝合等。5、

部分缝合方法是根据各种原则混合命名的，如连续全层内翻缝合等。（三)

缝合方法的分类缝合的方法很多，但基本上可分为单纯对合缝合、内翻缝合、外翻缝合三大类，而每一类中又可分为间断缝合和连续缝合二式。1、

单纯对合缝合法：将切口两侧的组织对正缝合，操作简单。常用的单纯缝合有间断和连续二式。缝合腹膜，胃肠道吻合内层的缝合既可以用单纯间断式也可用单纯连续式对合缝合，但距离、深度应尽量相等。连续锁边缝合也属此种缝合。2、

内翻缝合法：将缝合组织的边缘向内翻入，使缝合组织的外面光滑平整有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可以减少污染和促进愈合。内翻缝合的种类较多，一般来说，胃肠道内层多用连续内翻缝合，外层多用间断内翻缝合。较小的内翻缝合，如阑尾切除后的残端，可用荷包法将其埋入。3、

外翻缝合法：缝合时将组织的边缘外翻出，使缝合之内面保持光滑，用来缝合腹膜，可以减少肠管、大网膜与腹膜缝合处粘连的机会；用来缝合血管，可以减少血管内腔血栓的形成，以保证术后血流通畅，此外，还用于松弛及皱纹多的皮肤缝合，以免皮肤内卷。间断缝合与连续缝合各有其优缺点。连续缝合操作省时，缝合比较严密，有较好的止血作用，但存留在组织间缝线较多，而且一处断裂，缝合处全部松动，易致切口裂开；环型的连续缝合易使吻合口狭窄。间断缝合不如连续缝合严密，止血效果差，但没有上述连续缝合的缺点。（四)

常用的缝合方法1、间断缝合：又称结节缝合，即每针一结，互不连结，其进针方向与切口方向垂直，每针均单独打结，操作最为简单。一般多用正缝法，即结扣在上，但有时也用反缝法，结扣在下。此种缝合最常见，如缝合皮肤、皮下、筋膜、神经鞘等。采用单纯间断缝合法时，根据不同的需要，针距自0.2~2.0厘米，边距自0.2~1.0厘米不等。它的优点是当缝线脱落、断裂或伤口部分感染需要拆线引流时，不致于影响整个伤口，故在感染或可能感染的伤口，多采用间断缝合，缺点是速度较慢。在采用单纯间断法缝合皮肤时，缝结之间的组织可有微小的裂隙，以使渗出物得以排出。2、“8”字缝合：又称双间断缝合、双圈式缝合。“8”字缝合其缝线斜交叉成“8”字形。外“8”字缝合其进针方向与切口垂直，交叉线暴露在外；内“8”字缝合，其缝合进针方向与切口呈一定角度，两交叉线包埋在伤口内层。“8”字缝合多用于筋膜、肌腱等组织的缝合。在缝合肌腱时，可以用几个“8”字或“8”字的变形进行缝合。“8”字缝合亦可用于出血点的缝扎止血和缝合张力较大的组织，比一般的间断缝合更为牢靠。3、垂直褥式缝合，又称横褥式缝合：由两个间断缝合连接而成，其两次进针方向与切口垂直，但方向相反，两次间断缝合的边距、深度相同，缝线暴露在外的部分与切口平行。垂直褥式缝合属外翻缝合，常用作减张缝合，防止伤口裂开；也常用于血管的吻合，使血管内膜表面光滑，减少血栓形成的机会。4、垂直褥式缝合：由一大针和一小针间断缝合连续而成，其缝线走行对切口来说在同一截面上。垂直褥状缝合属外翻缝合，适用于创缘薄弱的粘膜，松弛、皱纹多的皮肤，如阴囊、经产妇腹部的皮肤等。对有内卷现象的创缘更为合适，亦可用于张力较大组织的缝合，作为减张缝合的方式之一。5、平行褥式缝合：又称褥垫缝合。其进针方向与切口平行，一正一反连接而成。该缝合可使两创缘内翻而使外面保持光滑平整。常用于缝合浆肌层和修补胃肠道小穿孔，在妇产科和泌尿外科中应用较广。6、单纯连续缝合：自切口的一端开始，先做一间断缝合，再用同一线连接缝合至切口另一端，用回头线打结。进针方向可与切口垂直，也可以呈一定角度。为使创缘对合整齐，切口两缘之边距和深度都应相等。临床常用此法以肠线缝和腹膜。在病情危急需迅速结束手术时亦可用于缝合腹壁各层。胃肠道吻合时也可用于内层的吻合。7、连续锁边缝合，又称毯边缝合：其缝合方法与单纯连续缝合基本相似，但后一针总是在前一针长线端的内侧缝线所形成的环内穿出，每缝一针，交叉穿出一次。注意每缝好一针后，必须拉紧固定，始可缝下一针。连续锁边缝合创缘对合较好，有较好的止血作用。多用于胃肠道后壁内层的吻合，也可用于腹膜的缝合。在妇产科手术中常用于剖腹产子宫肌层及全子宫切除术阴道断端的缝合。8、荷包缝合，又称袋口缝合：如同烟袋荷包周围的系带。方法是围绕开口处作连续缝合，在将开口翻向里面埋没残端的同时，拉紧缝线打结。缝针穿入的深浅视手术需要而定，一般胃肠手术以浆肌层为宜。荷包缝合根据手术需要又有全荷包和半荷包之分，所谓全荷包是指缝线走行形成一个圆环状；半荷包是指缝线走行形成一个半环或多半环状。荷包缝合属于内翻缝合的一种，主要用于肠壁上小范围的内翻，如阑尾残端的包埋，可以减少污染和促进愈合，并使暴露面保持光滑。在妇产科手术中适用于阔韧带上的小孔、断端的包埋；在泌尿外科手术中，膀胱壁上小孔的缝合常用这种方法。9、交锁缝合：交锁缝合为多个“U”字缝合彼此部分重叠交叉而成。此法操作虽简单，但要求较高。设第一针及最后一针的针距为二份，则其余各针的针距为三份；第二针进针点在第一针进出针点的中央，第三针进针点在第一针出针点和第二针出针点的中央，以此类推，这样每个针眼之间的距离相同，局部各线受力均匀，缝合较为牢固。交锁缝合可用于闭合十二指肠残端、胃的断端、肠管的\t"/kecheng/2013/_blank"盲端等，也可用于肝破裂的修补。10、浆肌层单缝合，又称浆肌层间断缝合、Lember氏缝合：属内翻缝合，常用于胃肠道的缝合。方法是缝针在切口缘外侧0.5~1厘米处垂直穿入，经浆肌层在同侧切口缘穿出，再从对侧切口缘穿出，经浆肌层穿出，两侧穿入和穿出点要对称。此法可使浆膜彼此内翻对合，创缘接触面大，缝合后组织的表面光滑平整。11、浆肌层双缝合，又称双间断内翻缝合褥式内翻缝合、Halsted缝合：由两个进针方向相反的浆肌层单缝合连续而成。用此法缝合创缘接触面积较大，用途同浆肌层单缝合。12、连续浆肌层平行褥式缝合，简称连续平行褥式缝合、Gushing氏缝合：其进针深度为浆肌层，方法是先于切口的一端作一针浆肌层单缝合，再用同一缝线平行切口缝合，每侧一针，交替进行，直至切口另一端与固定线打结。也可以从一开始就作此缝合，缝完后再从两端收紧缝线和固定线打结。连续平行褥式缝合属内翻缝合，适用于胃肠道吻合的后壁外层的缝合，也适用于膀胱的缝合。在妇产科手术中常用于剖腹产子宫体切开后最后一层子宫肌层的缝合，将其下放的线包埋好。13、连续浆肌层垂直褥式缝合，简称连续垂直褥式缝合，又称Lember氏连续缝合：由多个浆肌层单缝合彼此连接而成，常用于胃肠吻合术后壁或前壁外层的缝合。14、连续全层内翻缝合，又称城墙缝合、Connell氏缝合：其缝合方法是，先由一端开始，做一针间断全层缝合，或断后壁内层之连续锁边缝线穿出肠壁后开始。用缝线平行切口作贯穿全层的连续缝合，每侧一针，顺序交替至另一端。每逢完一针后将缝线拉紧，创缘即可自行向内翻入。这种缝合方法与连续平行褥式方法基本相同，所不同之处在于深度，前者要求缝至全层，后者只要求缝至浆肌层。此法适用于胃肠道吻合时前壁内层的缝合，但注意翻入不宜太多，以防内腔狭窄。15、皮内缝合，又称表皮下缝合法，分皮内间断缝合和皮内连续缝合法：皮内间断缝合法是自切口一端开始，作皮内的单纯间断缝合以使皮肤对合，线结打于皮内皮下，可不拆线，缝至对端最后一针时可做单纯间断缝合，此线愈合后拆除。皮内连续缝合是自切口一端开始先做一针单纯间断缝合，然后穿入皮内做皮内的单纯连续缝合，为防止第一针张力过大，可于缝线和皮肤间垫一小纱布块以减张；也可以将缝线结扎于一小纱布团上后直接进入皮内做皮内的单纯连续缝合，缝至另一端后自皮肤穿出打结。拆线时将两侧缝线剪断，抽拉一端缝线即可将全部缝线拆除。皮内缝合法优点是缝线不穿过皮肤表面，创面不显露针眼，对合良好，拆线简便，可期愈合后遗留最小疤痕。皮内缝合技术要求较高，个别对缝线易感者，有发生破溃皮肤，排出缝线的可能，也偶有在拆线时发生断线者。如对位不准或发生皮肤溃破，此时造成的疤痕可能更大。因此除整齐、无张力、短切口的整复手术或考虑到美观的手术外，一般较少应用。16、腹壁减张缝合：减张缝合顾名思义即旨在减低切口张力的缝合。切口的张力主要发生在有组织缺损或内部压力增高时。由于张力较大，常导致缝合困难，如勉强缝合常因张力过大而发生切口裂开或其它严重并发症。因此减张缝合应用较广。是用银丝或不锈钢丝作减张缝线，缝线通常不应穿透腹膜，只缝合腹膜外各层组织。针距一般为3~3.5厘米，边距一般为2~3.5厘米。是用丝线或尼龙线作减张缝线，结扎缝线时应套一个硬橡皮管，略长于皮肤两侧针眼之距离，以免割裂皮肤。为垂直褥式减张缝合。此外，垂直褥状等缝合方法亦可用来做减张缝合。五、分离术分离是显露手术区解剖结构和切除病变组织、器官的重要手术操作。分离应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易，出血少，而且不致于引起严重的误伤。分离有钝性和锐性两种。（一)锐性分离：必须在直视下进行。动作要准确，精细地用刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，或用剪刀尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，看清楚后再予以剪开。解剖过程中，遇有较大血管时，应用止血钳\t"/kecheng/2013/_blank"/shiti/钳夹，结扎后再切断。锐性分离常用于分离致密组织。（二)钝性分离：常用于无重要血管、神经等组织结构的部位，有时可在非直视下进行。用刀柄、血管钳、钝剥离器或手指分离。方法是将这些钝性器械或手指伸入疏松的组织间隙，用适当力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。一般适用于正常组织（肌肉、筋膜和腹膜后)间隙的分离和良性肿瘤、疝囊、囊肿包膜外疏松结缔组织的分离等。事实上，手术中两种分离法常灵巧地结合运用。六、显露术手术区充分地显露，是手术能否进行的先决条件。手术区显露的充分与否，与病人的体位、切口、照明、麻醉和助手的协助等因素都有密切的关系。（一)

切口选择的原则切口的选择是手术显露的重要步骤。表浅部位手术，切口可直接作于病变局部的表面，方向宜与皮纹平行。深部手术切口，要考虑大血管、神经的走行。关节部位的手术，要采用横切口，避免手术后垂直疤痕挛缩影响关节的功能。一般说来，选择切口要遵循以下原则：1、

显露要充分，最好能直接显露手术区，并在必要时有延长切口的余地。2、

损伤组织最少，不切断主要的血管和神经。3、

愈合牢固。4、

不影响功能。5、

操作简便，所需时间短。6、

不影响美观。（二)

常用的腹壁切口1、

纵切口1)

正中切口：沿腹正中线过脐的左侧（右侧有肝圆韧带)切开皮肤、皮下组织，经腹白线切开腹膜。脐上正中切口常用于胃的手术，因腹白线血循环差，有发生切口裂开或形成\t"/kecheng/2013/_blank"腹壁切口疝的可能。脐下由于腹直肌在正中紧密靠拢，缝合后比较可靠，所以耻骨上正中切口应用较广。2)

旁正中切口：上下腹左右侧均可采用。在正中线旁约2厘米处切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，将腹直肌由内侧缘牵向外侧，然后切开腹直肌后鞘和腹膜。此切口在缝合后，腹直肌前后鞘间有腹直肌相隔，切口各层组织血液供应良好，肌肉的神经支配不受损害，愈合甚佳，上腹部手术多采用此切口。3)

经腹直肌切口：上下腹左右侧均可采用。在腹直肌内外缘间，距中线约3~4厘米处，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，顺肌纤维方向钝性分离腹直肌，腱划处可用刀切开，出血点予以结扎止血，然后打开腹直肌后鞘和腹膜。此切口损伤腹壁的肋间神经分支，致腹直肌内侧部分萎缩，影响腹壁的坚韧度。但此切口操作简单，易向上下延长，缝合方便。4)

腹直肌旁切口：沿腹直肌外缘的内侧1~2厘米处切开，将此腹直肌外缘牵向内侧。该切口损伤较大，应用较少。2、

斜切口1)

麦氏切口（McBurney)：在脐与右髂前上嵴连线中外1/3交点处作与上述连线相垂直的斜切口，长约5~8厘米，其中1/3位于交点上方，2/3位于交点下方。逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌、显露腹膜并切开之。此切口又称阑尾切口。2)

肋缘下切口（Kocher)：适用于肝、胆、脾脏等手术。切口起于剑突下2厘米，沿肋缘下2~3厘米向外伸展，长度可根据手术需要而定，但不宜过长，否则易切断第8~9肋间神经分支。腹壁分层的切开，均沿切口方向。3、

横切口根据不同脏器手术的要求，切口可作于腹部的不同平面，亦可位于腹壁的一侧或两侧。横行切断腹直肌，必要时可向外延长切断腹外斜肌，使两侧脏器同时显露。此切口与腹壁大部分肌肉张力方向相同，故疼痛少而利于愈合。注意上腹部横切口的两端略向下垂呈凸弧形，可不受肋缘的限制；下腹部切口两端应向上呈凹弧形，则不受髂骨限制并与皮肤皱纹一致。本手术切口适用于曾多次进行过腹部手术的病例。但损伤大、出血较多、关腹费时，故病例选择要恰当。4、

联合切口1)

腹部联合切口：腹部纵切口与斜切口，纵切口与横切口联合应用的成角或T字形切口，其切口损伤性大，成角处血循环较差影响愈合。2)

胸腹联合切口：同时切开胸腔、腹腔和膈肌，广泛显露上腹部内脏的切口。多用于胸部和上腹部的手术。七、剪线法结扎或缝合完毕，术者将双线尾靠拢，并轻轻拉紧，与组织垂直，手不要挡住剪线者视线。剪线者将剪刀稍微张开，以一侧剪尖端的刃锋沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，然后将剪刃略向上倾，在直视下剪断缝线，倾斜度大侧线头留的长，倾斜度小则线头留的短。线头留的长短，视结扎物和结扎线而异，一般说来：细肠线线头可留3~4毫米，粗肠线线头宜留5毫米或更长。不锈钢丝宜留5~6毫米。总之，细线可留得短一些，粗线可留得长一些。在重要部位，为了安全，宁可留得稍长一些。八、引流术（一)引流的目的1、保证缝合部位的良好愈合，减少并发症的发生。2、防止感染扩散，促使炎症早日消退。（二)适应症不必要的引流，会增加感染和切口疝发生的机会，因此应严格掌握适应症，一般在下列情况下，需要引流：1、

切口内或手术区渗血未能彻底制止，估计有继续渗血的可能，尤其是有形成残腔可能的。在切口内或手术区放置引流物，可以排出渗血、渗液，以免血肿、积液形成或继发感染。如切除广泛粘连的巨大脾脏后，有时采用引流法。一般须引流24~48小时。2、

切口污染严重，经过冲洗等一般伤口处理后，估计仍不能控制感染时，在切口内放置引流物，使初期切口内反应性渗出液得到排出，以免积液而继发感染。一般须引流24~72小时。3、

肝、胆、胰和泌尿系统手术后，估计有胆汁、胰液或尿可能从缝合处渗漏时，可在腹腔内或腹膜外间隙放置引流物，将有刺激性或已感染的液体排出体外，防止炎症扩散。胃肠道缝合或吻合时，估计操作不够满意或有漏泄可能的，需考虑在腹腔内或腹膜后放置引流物。一般须引流5~7日。4、

积脓、积液切开后，放置引流物，可使继续形成的脓液或分泌物不断排出，使脓腔或液腔逐渐缩小而愈合。5、

有时为了减压的目的而放置引流物。如胸部手术后放置胸腔闭式引流管，除了排气、排液外，还有利于肺的膨胀；胆道或膀胱手术后放置引流管，可减低管道内压力，促进切口的愈合。必须指出，放置了引流物，并不等于就达到了引流的目的。为了充分发挥引流的作用，还必须正确的掌握各种引流物的作用和使用方法。术后要密切观察每日引流的情况，详细记录引流液的量及其性质，以便了解病情的变化。（三)

引流物的种类1、

乳胶条引流：由废手套制成，一般用于浅部切口或小量渗液的引流，深部引流不宜采用。2、

纱布条引流：用纱布折卷而成，常用于较小的化脓性伤口，凡士林纱布引流，适用于较大的脓腔。3、

烟卷式引流：以纱布卷套入乳胶管制成，类似卷烟状，表面光滑。使用时放入组织内的一端可剪开2~3个小侧孔，以利引流。这种引流物柔软，对组织损伤小，适用于腹腔内或深部组织内的引流，拔出时也较方便。4、

管状引流：由各种不同粗细的橡胶管或塑料管制成，常用的有橡胶管、硅胶管、导尿管、“T”形管等，根据不同部位的引流需要而选用。适用于胸腔、腹腔，以及各种空腔脏器，如膀胱、胆道、胆囊等的引流。5、

双腔管引流：由粗细不同的两根塑料管制成。粗管一端剪开4~5个小侧孔。将细管套在粗管内。其末端不能超过粗管头，用缝针缝合于粗管的另一端，打结、固定细管。使用时，细管连接于持续性吸引器上吸引。双腔管吸引的优点，在于渗出液借吸引力而汇集于粗管腔内，凭细管的吸引力而吸出。由于粗细管之间有空隙，允许空气进入，因而吸引力不会吸引附近周围组织，能保证引流通畅，常用于腹腔内脓液较多时或胃、肠、胆、胰瘘的引流。（四)

注意事项使用引流物时必须注意以下事项：1、

引流物的大小和类型必须适当：各种引流物的选择都应根据适应症、引流物的性能和因流量来决定。2、

引流物放置的部位必须正确：一般脓腔和体腔的引流物应尽可能放在较“低”的部位和接近需要引流的部位，但不要直接压迫血管、神经和脏器，以防发生出血、麻痹或\t"/kecheng/2013/_blank"胃肠道瘘等并发症。切口内引流物应放在切口较低的一端。体腔内的引流物最好不要经过手术切口，以免发生感染、切口裂开或切口疝，应在其旁另作一小口引出。3、

引流物必须固定：不论深、浅部位的引流，都应体外固定，以防滑脱或落入体腔或伤口内，可用别针或缝线固定之。4、

引流物必须保持通畅：引流物放置时，需要保持直接引流，不要受迫或扭曲。如怀疑有堵塞时，可松动引流物或用生理盐水轻轻冲洗引流管。5、

引流物必须详细记录：手术时放置引流物的类型、数目和部位都需一一详细记录。引流物取出的时间，除根据不同引流适应症外，主要还须根据引流出液体的量来决定，拔出时应先予以轻轻松动，或稍加旋转，使与周围粘连分离，然后向外拔出，如有阻碍，切不可用力猛拔，可等待次日再取出。取出的引流物，要与病历记录结果核对，并在病历上注明。以上介绍了手术的基本操作，这些手术基本操作，都是外科工作者积累的实践经验。对于这些操作必须通过自己的反复的实践，才能熟练掌握，并在实践中逐步总结经验教训，并虚心学习，观摩别人的操作，使手术操作不断的提高到新水平，更好的为人民服务。实习方法一、分成六组，由教师带领边讲解、边操作缝合术和结扎术。二、其他内容在以后学习中穿插进行。

实习四：电视录像实习四电视录像实习前准备按时在电教教室上课目的和要求一、复习实习一、二、三已实习过的内容。二、了解手术的基本过程及外科基本操作技术。实习内容一、全国统编视听教材：无菌术。注意掌握：（一)

肥皂洗手法的基本原则，方法，容易出现的错误是什么？（二)

&nbs\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"高级职称考试网p;正确的洗手姿势是什么？（三)

穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法和应避免出现的错误。（四)

对病人手术区进行消毒、铺无菌巾时应掌握哪些原则，注意什么问题？（五)

手术进行中的无菌原则是什么？二、电视系列片：外科基本操作技术。注意掌握：（一)

切开、止血、结扎、缝合、分离、显露六大技术在外科手术中的地位如何？（二)

如何掌握好外科基本操作技术？三、手术录像（一)

静脉切开术（二)&nbs\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业医师p;

阑尾切除术

实习五静脉切开术

清创术实习前准备一、预习本实习内容。二、每五人为一手术组，领取实验动物，按要求事先脱好颈前及腹部的\t"/kecheng/2013/_blank"兔毛，固定动物。三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。目的和要求一、掌握实验动物的术前准备、麻醉及手术区准备的方法。二、学会静脉切开术和清创术的操作方法，严格遵守无菌操作规则，练习正确使用手术\t"/kecheng/2013/_blank"器械的方法。三、每手术组书写手术记录一份，下次实习时交带教老师。实习内容一、静脉切开术（一)

将兔仰卧位固定在手术台上。（二)

输液瓶内放入生理盐水，准备好静脉输液装置。（三)

本手术选用一侧颈内静脉或股静脉作静脉插管的血管。在临床上，一般可选用人体的四肢浅表静脉，以足内踝前大隐静脉或腹股沟部大隐静脉最为常用。（四)

碘酒、酒精常规消毒，戴手套，铺单。（五)

用1%盐酸\t"/kecheng/2013/_blank"普鲁卡因沿切口行局部浸润麻醉。（六)

在颈部一侧正中旁约1~2厘米处做一纵行切口或横行切口长约2厘米。切开皮肤、皮下、分开肌肉组织，找到颈内静脉，用弯血管钳沿静脉做纵行钝性分离，游离出1.5厘米长的静脉，即可插管用。（七)

用一小弯血管钳在静脉下方穿过。挑起静脉，引过两条1号丝线，将远端丝线结扎\t"/kecheng/2013/_blank"/rencai/，暂不剪断以作为牵引线，近端暂不结扎。（八)

选择直径大小合适的硅胶管或软塑料管，作为静脉插管，将插入静脉的一端剪成斜面，另一端连接输液装置或连接于装有生理盐水的注射器上，排空气泡，待用。（九)

术者用左手提起远心端牵引线，用右手持尖剪刀，在分离出的静脉上近心端剪一小口，约为周径的1/3，注意勿剪断静脉，此时见有血液流出。

（十)

术者将插管从静脉切口处插入静脉，一般要插入5~10厘米深，液体滴入静脉通畅后，结扎近端丝线，固定插管，并防止血液外溢，巡回护士协助连接好输液装置，调好液体滴数。（十一)

酒精消毒切口周围皮肤，间断缝合皮肤，再利用一皮肤缝合线结扎固定插管以防脱出。无菌辅料包扎伤口。将来拔除插管时，先剪去固定线，再拔插管，加压包扎即可。二、清创术清创步骤如下：（一)

用无菌纱布覆盖伤口，并剪除周围的毛发。（二)

术者和助手洗\t"/kecheng/2013/_blank"医学考研网手、戴手套。用无菌毛刷沾肥皂水，仔细刷洗伤口周围皮肤，然后用无菌盐水冲净，反复2~3遍，原则上直至清洁为止。用干纱布蘸干伤口周围皮肤后，用碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤。（三)

去除覆盖伤口的纱布，用大量生理盐水彻底冲洗伤口，去除伤口内异物、血块及脱落坏死的组织。（四)

脱去手套，泡手后再次碘酒、酒精消毒周围皮肤，铺无菌单。（五)

穿手术衣、戴手套。（六)

用1%盐酸普鲁卡因行局部浸润麻醉，注意应在正常皮肤处进针，不应从伤口内进针，以防污染深部组织。也可根据病情采用其它麻醉方法。（七)

清创：提起创缘皮肤，切除创缘0.2厘米的正常组织，对无生机的组织应全部切除，止血。（八)

缝合：按解剖层次由深至浅逐层缝合。缝皮前，用酒精棉球再次消毒切口周围皮肤。对合皮肤，无菌辅料包扎，术毕。实习方法一、每手术组内分为2个手术小组，清创术和静脉切开术可同时进行，按编组顺序在各自的手术台上进行。二、教师示教后，学生再开始手术。

实习六：阑尾切除术实习六阑尾切除术实习前准备一、预习本实习内容。二、每五人一组，领取实验动物，按要求事先脱好腹部的\t"/kecheng/2013/_blank"兔毛。三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。目的和要求一、学习剖腹术的操作方法。二、熟练外科基本操作技术，学会荷包缝合的方法。三、熟悉阑尾切除术的手术步骤。四、实习后每手术组书写手术记录一份，下次实习时交带教教师。实习内容兔的阑尾切除术，主要手术步骤如下：一、将准备好的兔仰卧固定在手术台上。二、常规\t"/kecheng/2013/_blank"碘酊、酒精消毒、铺单。三、用1%盐酸\t"/kecheng/2013/_blank"普鲁卡因沿切口行局部浸润麻醉。四、取右中经腹直肌切口，长约8厘米，逐层切开皮肤，皮下、切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，显露后鞘和腹膜。充分结扎止血后，术者和助手用血管钳提起后鞘和腹膜，交替钳夹，确认未夹住腹内脏器和组织后，切开后鞘和腹膜。用纱布垫保护手术切口。五、探查腹腔，寻找兰为：兔的\t"/kecheng/2013/_blank"盲肠较粗、较长，位于右中腹，直径约3~4厘米，长约40厘米左右，壁较薄，有明显的盲肠袋，呈灰褐色。从回盲部开始，沿盲肠找到远端，可见一突然变细的肠管，色较红润，远端为盲端，长约10~15厘米，即为兔的阑尾。一般位于右中上腹。兔的阑尾系膜与人的不同，薄而窄，与结肠为一共同系膜。兔的结肠较细，有明显的纵行结肠带，壁较厚，与阑尾易于鉴别。六、离断阑尾系膜：将阑尾用阑尾钳提出腹腔外面，从系膜远端开始，分段钳夹，切断至阑尾根部，近心端单纯结扎后再贯穿结扎一次，因阑尾系膜内有阑尾动静脉，以免术后结扎线脱落造成出血。七、切除阑尾：在距离阑尾根部周围0.5厘米的盲肠壁上用1号丝线做浆肌层荷包缝合线，暂不接扎。用湿纱布保护好阑尾周围组织，以免切除阑尾时污染腹腔。距阑尾根部0.3~0.5厘米处，先用直血管钳轻轻压榨阑尾后，用4号丝线在压榨部予以结扎，结扎线要牢固以防脱落，并用一血管钳紧靠线结处夹住阑尾结扎线，提起阑尾根部，剪去多余的线，在结扎线远端0.3~0.5厘米处，用直血管钳钳夹阑尾，在结扎线与血管钳间切除阑尾。阑尾残端依次用纯石炭酸、70%酒精和生理盐水棉球涂擦后，\t"/kecheng/2013/_blank"将阑尾残端向荷包缝线内推进，结扎荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内，外面再行浆肌层“8”字或“十”字缝合加强之。八、查腹腔无活动性出血，\