华理工中西医结合妇科学课件第16章 产后病

晚期产后出血Latepuerperalhemorrhage病因胎盘胎膜残留蜕膜残留子宫胎盘部位复旧不全感染剖宫产术后子宫切口裂开肿瘤诊断临床表现：分娩24小时后，在产褥期发生的持续或间断阴道流血，多伴有寒战、低热妇科检查：子宫增大，软，宫口松弛辅助检查：B超，血尿常规，宫颈分泌物培养治疗促进子宫收缩抗生素预防感染病因治疗胎盘胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不良——刮宫剖宫产子宫切口裂开，阴道流血多——剖腹探查产褥感染

（puerperalinfection）教学大纲目的与要求掌握产褥感染的定义、治疗原则。熟悉产褥感染的病理及临床表现和诊断。三.了解产褥感染病因和预防。

一、定义(definition)：

1．产褥感染（puerperalinfection)

分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身感染，称为产褥感染。

2．产褥病率(puerperalmorbidity)：分娩24小时以后的10日内，口表测温4次/日，间隔时间4小时，2次体温达到或超过38℃者，称为产褥病率。

产褥病率的原因：

1．产褥感染

2．生殖道以外的：乳腺、上呼吸道、泌尿系、血栓静脉炎

二、病因（etiology)1、感染诱因（factorsinducinginfection)：机体对病原体入侵的反应取决于：（1）．病原体种类(kindsoforganism)

（2）．数量(amount)

（3）．毒力(toxin)

（4）．机体防御能力(defence)

生殖道及全身防御能力下降使病原体更易入侵与繁殖。如：贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染，各种产科手术、产道损伤、产后出血、宫腔填纱、产道异物、产程延长、胎盘残留，均可成为诱因。2、主要病原体(pathogone)：孕期及产褥期阴道内生态极复杂。外源性：性传播疾病，如支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等内源性：生殖道内寄生菌，如需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主(1)．需氧性链球菌：是外源性的主要致病菌。

β-溶血性链球菌产生致热外毒素与溶组织酶，播散力较强，可引起严重感染。临床特点：发热早、寒战、心率快、腹胀，甚至败血症。(2)．厌氧性革兰阳性球菌：消化链菌和消化球菌多见，与大肠杆菌混合感染，放出异常臭气，产道损伤时残留时组织坏死菌繁殖。(3).大肠杆菌：相关的革兰氏阴性杆菌，是菌血症和感染性休克最常见病原菌。

（4）．葡萄球菌：金黄色葡萄和表皮葡菌，前者为外源性感染，严重伤口感染，易对青霉素耐药（5）．厌氧类杆菌：厌氧性G-杆菌，包括脆弱杆菌，有加速血凝作用，可引起血栓性静脉炎。3、感染途径(sourceofinfection)：可分为：外源性感染：可通过消毒不严或污染的衣物、用具、手术器械、物品。内源性感染：正常的生殖道内的病原体（包括其他部位）内源性感染的重要性：产褥感染，通过胎盘、胎膜、羊水间感染胎儿，导至流产、早产、死胎、胎膜早破。

三、临床(manifestation)及病理(pathology)：

发热、疼痛、异常恶露——三大症状

1．急性外阴、阴道、宫颈炎(acutevulvitis、vaginitis、cervicitis)2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acuteendometritis)3．急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎(acutepelvictissueandsalpingitisoophoritis)

4.急性盆腔腹膜炎(pelvicperitoniis)及弥漫性腹膜炎

5．血栓性静脉炎

6．脓毒血症及败血症四、诊断(diagnosis)：

1．详询病史

2．全身及局部检查

3.辅助检查：B超、CT、MRI等，

CRP>8mg/l，有助早期诊断感染

4.确立病原体：

⑴病原体培养

⑵血培养和厌氧菌培养

⑶病原体抗原和特异抗体检测五、鉴别诊断上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染血栓性静脉炎六、治疗(treatment)：

1.支持疗法：加强营养，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力，取半卧位。

2.切开引流

3.清除宫腔残留物：有效抗感染同时

4.抗生素应用：广谱、高效、综合治疗、药敏。5．肝素：血栓静脉炎，大量抗生素同时可加用适量肝素，中药活血化瘀。

6．手术治疗：严重病例，经积极治疗无效，应及时行子宫切除术清除感染源。预防加强孕期卫生临产前及时治疗生殖器炎症注意无菌操作必要时予以广谱抗生素要求掌握产褥感染的定义、治疗原则思考题：1.产褥感染三大主要症状2.产褥感染的诊断要点病案病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。

查体：T38.9℃,Bp140／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。

妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫增大如孕2+月，质略软，压痛（+），双附件触痛。

B超提示“宫腔异常回声，约4×3×3cm”。诊断，如何处理？

产褥期抑郁症post-nataldepression

产褥期抑郁症定义病因诊断临床表现治疗预防护理定义

产褥期抑郁症又称产后抑郁症，是指产妇在分娩后出现的抑郁障碍。其表现与其他抑郁障碍相同，情绪低落、快感缺乏、悲伤哭泣、担心多虑、胆小害怕、烦躁不安、易激怒发火，严重时失去生活自理和照顾婴儿的能力，悲观绝望，自伤自杀。如能早期识别，积极治疗，预后良好。妇女在怀孕和生产期间，伴随生理、心理及环境的一系列变化，产后精神卫生问题非常常见，其中产后抑郁是最常见的一种。在分娩后的第一周，约50%~70%的女性出现轻度抑郁症状，10%~15%患产后抑郁症，产后一个月内抑郁障碍的发病率是非分娩女性的3倍。病因病因不明，可能与下列因素有关生物学因素遗传因素社会心理因素激素水平的急剧变化在妊娠期间，孕妇体内长时间的雌激素和孕激素水平升高，雌激素具有多种神经调节功能，分娩后雌激素突然撤退，雌激素的波动及持续的雌激素缺乏可能导致情绪抑郁；妊娠期间甲状腺功能受到多种因素的影响，分娩后甲状腺激素水平也随之变化，甲状腺功能紊乱也与产后抑郁有关雌激素水平分娩

时间生物学因素

中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙神经递质含量异常及功能活动降低，涉及的神经递质有5-羟色胺（5-HT)、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）

有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率高，说明家族遗传可能影响到某一妇女对抑郁症的易感性和她的个性。文献还报道，产后抑郁症患者家族中，单、双向情感障碍的发病率均较高遗传因素没做好“为人母”的准备心智尚未成熟的爱发脾气、生闷气的夫妻感情不和婆媳关系不和月子里休息不好为日常生活琐事烦恼的

社会心理因素美国精神病学会1994年制定的产后抑郁症的诊断标准在产后两周内出现下列５条或５条以上的症状，首先必须具备①②两条。①情绪抑郁；②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦感；③体重显著下降或增加；④失眠或睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞；⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感毫无意义或有自罪感；⑧思维能力减退或注意力涣散⑨反复出现死亡想法。Edinburgh产后抑郁量表（EDPS）条目从不0分偶尔1分经常2分总是3分1我开心，也能看到事物有趣的一面2我对未来保持乐观的态度3当事情出错时我毫无必要的责备自己4我无缘无故的焦虑或担心5我无缘无故的感到恐惧或惊慌6事情发展到我无法应付的地步7我因心情不好而影响睡眠8我感到悲伤或悲惨9我因心情不好而哭泣10我有伤害自己的想法EPDS国内外运用较多的产后抑郁筛查量表之一，为自评量表，共10个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤，根据症状严重程度分为4级评分，得分范围0~30分，9分为筛查产后抑郁的临界值，12分作为筛查严重性产后抑郁的临界值。抑郁症产妇会有哪些表现症状呢

分娩后4周内发病，情绪低落、郁闷，高兴不起来；没有愉快感，对什么都没兴趣；心情烦躁，易激动发脾气；担心多虑，紧张恐惧，过分关心或担心孩子，或对孩子缺乏兴趣，担心养不活孩子，害怕自己伤害孩子，害怕与孩子两人单独在家，失眠，食欲下降，不能照料自己和孩子；悲观绝望、无助感、无望感、自责自罪、自伤自杀的观念和行为。严重时因担心孩子在世界上受苦，出现利他性自杀，即先将孩子杀害而后自杀。如合并其他抑郁障碍：情绪低落，悲观绝望兴趣缺乏不与人沟通快感缺失，精力下降焦虑、精神运动迟滞、自我评价过低注意力记忆力下降及睡眠紊乱等核心症状产后抑郁症精神分析疗法:把潜意识中的矛盾冲突挖掘出来行为疗法(系统脱敏法、厌恶疗法等）认知疗法：认知歪曲的形式（任意推断、过度引申、夸大或缩小、全或无的思维）治疗目的是调整不合理的思维、信念和消极观念认知行为疗法：占主流地位运动疗法：运动可以产生内啡肽，使人产生愉悦感自我松弛疗法：瑜伽气功音乐疗法：紧张是百病之源，松弛可以常保青春，音乐声波可使奶牛多产奶，音乐声波能使植物园果子甜美和硕果累累。，优美的音乐能安神、催眠、降压、益智，调节身心，增强免疫力，是健康长寿的法宝药物疗法：三环类抗抑郁药5-羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药等。例如帕罗西汀以20mg/d为开始剂量，逐渐增至50mg/d口服;这类药物不进入乳汁中，故可用于产褥期抑郁症。治疗措施1、加强围生期保健，使其了解妊娠、分娩的相关知识2、做好要孩子的心理准备3、生完小孩后，不要接待太多客人4、寻求帮助，并让他去了解该如何帮助你5、孩子睡觉时，自己也休息一下6、多运动，到户外散步放松一下7、合理膳食，不饮酒，不吃含咖啡因的食物8、多与家人朋友接触9、处理好与爱人的关系10、准备好应对发生的一起事情，包括好事与坏事11、对有精神疾患家族史的孕妇，应定期密切观察预防护理措施1.心理护理心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常采用与药物治疗、物理治疗相结合的方法。心理治疗的关键：⑴增强患者的自信心，提高患者的自我价值意识；⑵根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导，解除致病的心理因素。2.产前护理加强围生期保健，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。3.分娩期护理在分娩过程中，医护人员要充满爱心和耐心，尤其对产程长、精神压力大的产妇，更需要耐心解释分娩过程。4.产后护理护理人员及时指导产妇母乳喂养及育婴方法，及时解决产妇的各种问题，指导丈夫及家属照顾产妇和婴儿，积极交流，做好出院指导5.对于有不良分娩史、死胎、畸形胎儿的产妇，应向她们说明产生的原因，用友善、亲切、温和的语言，给予她们更多的关心，鼓励她们增加自信心。6.对有精神疾患家族史的孕妇，应定期密切观察，避免一切不良刺激，给予更多的关爱、指导。产后缺乳目的要求掌握缺乳的定义、辨证论治熟悉缺乳主要机理概述产后产妇乳汁极少，甚或全无者，不能满足哺乳的需要，称为产后缺乳。缺乳以产后第２-３天至半月内为常见，也可发生在整个哺乳期。发病率约为20～30%。中医称为“产后乳汁不行”，“乳汁不足”或“产后乳无汁”等。产褥期乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。产后2~3天乳房逐渐增大，变坚实，局部温度增高，开始分泌初乳。初乳、过渡乳、成熟乳产妇的乳汁分泌量与乳腺的发育成正比，也与产妇营养、健康和精神状况有关。垂体催乳素是乳汁分泌的基础

吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键

初乳过渡乳成熟乳产后7日内产后7-14日产后14日后呈淡黄色，质稠含较多有形物质及SIgA蛋白质减少脂肪和乳糖增多呈白色含有形物质及SIgA特点多发于产后二、三天至半月内。产后即乳房不胀，乳汁稀少，不足哺乳，或全无乳汁。新产后哺乳正常，因突然高热或七情所伤，乳汁骤减。历史沿革《诸病源候论》列有“产后乳无汁候”，认为其病因系“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”使然。《备急千金要方》列出21首下乳方，其中有猪蹄、鲫鱼等《三因极-病证方论》分虚实论缺乳，并提出治法“虚当补之，盛当疏之”《妇人大全良方》认为“乳汁为气血所化”“乳汁资于冲任”，主张对于虚证用补气养血方法治疗《儒门事亲》提出情志因素导致乳汁不能《傅青主女科》从气血论治缺乳，分虚实治疗，“阳明之气血自通，而乳亦通矣”病因病机气血虚弱－乳汁化源不足肝郁气滞－气机不畅，乳脉不畅痰浊阻滞—乳络不通诊断病史：素体气血虚弱，产时失血过多，或素性抑郁，产后情志不遂，乳腺发育不良，乳头内陷临床表现：乳汁甚少或全无检查：乳腺发育正常，乳房柔软或胀硬而痛，乳汁清稀或浓稠，或乳腺发育欠佳。鉴别诊断：乳痈辨证论治辨证要点：依据乳汁和乳房的情况辨虚实虚-乳房柔软不胀不痛，挤压乳汁点滴而出，质稀。实-乳房胀满而痛，挤压乳汁疼痛难出，质稠。治疗法则

虚则补之，实则疏之具体治法--调理气血，通络下乳

主证：产后乳汁少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀满感+气血虚弱证治法：补气养血，佐以通乳。方药：通乳丹气血虚弱人参黄芪---补气健脾，生血化乳当归麦冬---养血滋阴木通桔梗---宣络通乳猪蹄---养血下乳通乳丹附：猪蹄汤《胎产新法》八珍汤加黄芪、漏芦、陈皮、木通（或通草）桔梗猪蹄（2个，去爪壳）若脾胃虚弱、纳呆者，或痰滞者不宜用之。肝气郁滞主证：产后乳汁分泌少，或全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁