医院体格检查记录表标准格式

医院体格检查记录表标准格式一、基本信息栏此栏为记录受检者身份及本次检查基本背景的核心区域，信息采集应力求准确、完整，为后续诊疗提供基础依据。*姓名：受检者法定姓名，应与有效身份证件一致。*性别：□男□女*年龄：岁（若为儿童，可同时记录月龄或日龄）*出生日期：年月日*民族：*婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚*职业：（具体填写，如：教师、工人、农民、无业等）*联系电话：（确保能有效联系到受检者或其家属的手机号码）*家庭住址：（详细至门牌号）*单位名称（若有）：*检查日期：年月日时分*检查地点：（如：XX医院门诊体检中心、XX科室病房）*记录医师：（签名）*受检者或家属（监护人）签名：（若受检者无法自行签名或为未成年人/神志不清者）*简要病史陈述：（由受检者或陪同者简述本次检查目的，如：“常规体检”、“咳嗽一周”、“单位入职体检”等）二、病史采集（问诊）病史采集是体格检查的重要前奏，旨在全面了解受检者健康基线与潜在风险因素。*主诉：（受检者本次就诊或检查最主要的原因及其持续时间，如：“发现血压升高X月”或“健康体检”）*现病史：（针对主诉的详细描述，包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、诊治经过及结果等。若为健康体检，此栏可填写“无特殊不适”或根据实际情况记录近期健康状况变化。）*既往史：*平素健康状况：□良好□一般□较差*既往疾病史：（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等，应注明诊断时间、主要诊治经过及目前状况）*手术史：（名称、时间、原因）*外伤史：（性质、时间、部位、后遗症）*输血史：（时间、原因、量、血型）*个人史：*出生地及长期居住地：*生活习惯：吸烟（□无□有：年支/日，□已戒年）；饮酒（□无□有：年两/日，种类：，□已戒年）；有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史、毒品接触史。*婚育史（女性）：*月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经年月日，□痛经□闭经□月经不调。*婚育史：结婚年龄岁，孕产（足-早-流-存）。*末次分娩时间：年月日。*避孕方式：*家族史：*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与受检者类似疾病史。*有无家族性遗传病史、传染病史（如高血压、糖尿病、精神病、血友病等）。三、体格检查（一）一般状况*体温（T）：℃（□腋温□口温□肛温）*脉搏（P）：次/分，节律：□规整□不规整*呼吸（R）：次/分，类型：□平稳□浅快□深大*血压（BP）：/mmHg（左/右上臂，坐位/卧位）*身高：cm体重：kg体重指数（BMI）：kg/m²*发育：□正常□迟缓□超前*营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦*意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄*精神状态：□正常□兴奋□抑郁□焦虑□其他*体位：□自主□被动□强迫（）*步态：□正常□蹒跚□慌张□醉酒□跛行□其他*面容与表情：□自然□急性病容□慢性病容□贫血面容□肝病面容□肾病面容□甲亢面容□痛苦面容□其他*皮肤黏膜：色泽（□正常□苍白□潮红□发绀□黄染），弹性（□可□差），有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿、溃疡、瘢痕。（二）头部及其器官*头颅：大小（□正常□增大□缩小），形态（□圆形□方形□畸形），毛发（分布、疏密、色泽），有无压痛、包块、瘢痕。*眼：*眉毛：有无脱落。*眼睑：□无水肿□水肿，□无下垂□下垂，□无倒睫□倒睫。*结膜：□无充血□充血，□无出血点□出血点，□无滤泡□滤泡，□无分泌物□分泌物（性质：）。*巩膜：□无黄染□黄染。*角膜：□透明□混浊□瘢痕□溃疡。*瞳孔：双侧等大等圆，直径约mm，对光反射（□灵敏□迟钝□消失），调节反射（□存在□异常）。*眼球：□无突出□突出，□无凹陷□凹陷，□无震颤□震颤，运动（□自如□受限）。*耳：*耳廓：有无畸形、结节、牵拉痛。*外耳道：有无异常分泌物、红肿、耵聍栓塞。*乳突：有无压痛。*听力（粗测）：□正常□下降（左/右）。*鼻：*外形：有无畸形、鼻翼扇动。*鼻腔：有无鼻塞、分泌物（性质：）、出血。*鼻中隔：□居中□偏曲。*鼻窦（额窦、筛窦、上颌窦）：有无压痛。*口咽：*口唇：□红润□苍白□发绀□干裂□疱疹。*牙齿：□整齐□缺齿颗（位置：）□龋齿颗（位置：）□义齿。*牙龈：□正常□红肿□出血□溢脓□萎缩。*舌质：□淡红□红□绛□紫，苔（颜色：，厚薄：，干湿：）。*扁桃体：□无肿大□肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°），有无充血、分泌物、伪膜。*咽喉壁：有无充血、淋巴滤泡增生、分泌物。*声音：□正常□嘶哑。（三）颈部*对称度：□对称□不对称。*柔软度：□柔软□抵抗感。*有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动。*气管：□居中□偏移（左/右）。*甲状腺：□未触及肿大□肿大（左/右/双侧，质地：□软□中□硬，有无结节、压痛、震颤、血管杂音）。*有无包块。（四）胸部*胸廓：*形态：□正常□桶状胸□扁平胸□鸡胸□漏斗胸□畸形。*对称度：□对称□不对称。*有无局部隆起或凹陷、压痛。*肺脏：*视诊：呼吸动度（□对称□不对称）。*触诊：语颤（□正常□增强□减弱/消失，对称性），有无胸膜摩擦感。*叩诊：叩诊音（□清音□过清音□鼓音□浊音□实音），肺下界及移动度。*听诊：呼吸音（□清晰□粗糙□减弱/消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置（左锁骨中线内/外cm，第肋间），搏动范围。*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤（部位、时期）、抬举样搏动。*叩诊：心界大小（可图示或记录各肋间心浊音界距前正中线距离）。*左界：Ⅱ肋间cm，Ⅲ肋间cm，Ⅳ肋间cm，Ⅴ肋间cm*右界：Ⅱ肋间cm，Ⅲ肋间cm，Ⅳ肋间cm*锁骨中线距前正中线cm*听诊：心率次/分，心律（□规整□不规整），心音（S1、S2强度，□正常□增强□减弱，有无S3、S4），有无杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向），有无心包摩擦音。（五）腹部*视诊：*外形：□平坦□膨隆（□对称□不对称）□凹陷。*呼吸运动：□存在□受限。*有无胃肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张、皮疹、瘢痕、色素沉着、脐部异常。*触诊：*腹壁紧张度：□柔软□紧张（□轻度□中度□高度）。*压痛：□无□有（部位：，程度：）。*反跳痛：□无□有（部位：）。*包块：□未触及□触及（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛、边界）。*肝脾：*肝脏：□未触及□可触及（右肋下cm，剑突下cm，质地：□软□中□硬，表面：□光滑□结节感，边缘：□锐□钝，有无压痛）。*脾脏：□未触及□可触及（左肋下cm，质地：□软□中□硬，表面：□光滑□结节感，有无压痛）。*Murphy征：□阴性□阳性。*移动性浊音：□阴性□阳性。*叩诊：*肝区叩痛：□无□有。*肾区叩痛：□左（-）□左（+），□右（-）□右（+）。*鼓音范围。*听诊：*肠鸣音：次/分，□正常□活跃□亢进□减弱□消失。*有无血管杂音。（六）脊柱四肢*脊柱：*生理弯曲：□存在□异常。*活动度：□正常□受限。*有无畸形（□侧弯□后凸□前凸）、压痛、叩击痛。*四肢：*形态：有无畸形（□杵状指/趾□匙状甲□多指/趾□关节畸形），有无水肿、静脉曲张。*关节：有无红肿、压痛、积液、活动受限。*肌肉：有无萎缩、肌力（级）、肌张力（□正常□增高□降低）。*甲床：有无苍白、发绀。（七）皮肤及淋巴结*皮肤（可结合一般状况）：*颜色、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕、肿物等（描述其部位、大小、形态）。*毛发分布情况。*淋巴结：*全身浅表淋巴结（包括颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）：*□未触及肿大。*□触及肿大（部位：，大小：cm×cm，数量：，质地：□软□中□硬，活动度：□可活动□固定，有无压痛、粘连）。（八）肛门直肠及外生殖器（根据病情及检查需要选择进行）*肛门直肠：*肛门外观：有无外痔、肛裂、瘘管、脱肛。*直肠指检：肛门括约肌张力，有无肿物、压痛，指套有无染血、黏液。*外生殖器（根据性别及检查需要）：*男性：阴茎（有无畸形、包茎、包皮过长、肿物），阴囊（有无水肿、鞘膜积液），睾丸、附睾（大小、质地、有无压痛、肿物）。*女性：（一般体检或非妇科专项检查时可仅作视诊，或注明“未查”）外阴发育情况，有无畸形、溃疡、肿物。（九）神经系统*意识状态：（同前一般状况）*精神状态：（同前一般状况）*颅神经：（根据需要选择性检查，如视力、视野、眼球运动、面部感觉、面肌运动、听力、吞咽、构音等）*运动系统：*肌力：四肢肌力级。*肌张力：□正常□增高□降低。*有无不自主运动、共济失调（指鼻试验、跟膝胫试验等）。*感觉系统：（浅感觉、深感觉、复合感觉，根据需要检查）*反射：*生理反射：浅反射（□角膜反射□腹壁反射□提睾反射）（□存在□减弱□消失）；深反射（□肱二头肌反射□肱三头肌反射□膝反射□跟腱反射）（□正常□活跃□亢进□减弱□消失）。*病理反射：□Babinski征□Oppenheim征□Gordon征□Chaddock征（□阴性□阳性）。*脑膜刺激征：□颈强直□Kernig征□Brudzinski征（□阴性□阳性）。四、体格检查小结与初步诊断*主要阳性发现：（简明扼要总结体检中发现的异常体征）*主要阴性发现：（针对主诉或相关疾病的重要阴性体征）*初步诊断：五、处理意见与建议*进一步检查建议：（如：血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸部X线片、B超等，注明检查目的）*治疗建议：（如：药物治疗、物理治疗、手术治疗等，具体药物需另开处方）*生活方式指导：（如：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等）*复诊要求：（如：不适随诊，或X天后复诊，复诊科室等）六、医师签名及日期*检查医师签名：*记录医师签名：*日期：年月日--