华理工中西医结合妇科学课件第21章 子宫肌瘤

子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁--50岁之间的妇女（70%-80%），20岁以下少见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。病因

确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关.

一、病因病理——病因

1.雌激素作用：多发生在生育年龄妇女，妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速，抗雌激素治疗有效，绝经后肌瘤停止生长或萎缩。

2.孕激素作用

3.遗传因素（二）分类按部位宫颈肌瘤（90%)宫体肌瘤(10%)按与肌壁的关系浆膜下肌瘤(20%)肌壁间肌瘤(60-70%)粘膜下肌瘤（10%-15%）

各类型子宫肌瘤示意图多发性子宫肌瘤（三）病理巨检（大体观）

子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。2.显微镜检肌瘤由平滑肌纤维相互交叉组成.旋涡状,其间掺有不等量的纤维结缔组织.细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性.⑴玻璃样变(最常见)

因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，色苍白.光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。肌瘤变性⑵囊性变为玻璃样变进一步发展所致，在玻璃样变的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。

⑶红色变

多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。⑷肉瘤变约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。⑸钙化多见于蒂部狭小,供血不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤.常在脂肪变之后，分解成甘油三酯再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，临床表现

子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。

1.症状1）月经改变:经量增多，经期延长或不规则阴道流血等。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少。出血原因：a).壁间肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。

b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。

c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。

d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。2）盆腔包块:包块位于下腹正中，质地坚硬，形态不规则3）压迫症状6）继发性贫血、不孕、流产等

2体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性等有关。

1）肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3-4个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查时，子宫常增大，表面不规则，单个或多个结节状突起，质硬。

2）粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，可见肌瘤位于宫颈口或脱出在阴道内。呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。

诊断子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。

（一）病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。（二）妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，（三）辅助检查

B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管照影

鉴别诊断需与下列疾病鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病及腺肌瘤、子宫畸形、盆腔炎性包块。

治疗

根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。

1.期待治疗：小肌瘤且无症状者，近绝经年龄患者可随访观察

。

2.药物治疗：适用于肌瘤2月妊娠大小，症状不明显，近绝经期患者或周身情况不能胜任手术。

常用药物有：1）雄激素：甲基睾丸素片每日1-2次，每次5-10毫克；丙酸睾丸酮注射液

2-3次/每周，每次25毫克。无论肌注或口服每月剂量均不宜超过300毫克，以免引起男性化。2）促性腺激素释放激素类似物：亮丙瑞林，不宜长期使用3)拮抗孕激素药物：米非司酮3.手术治疗：1）指征：大于10周妊娠子宫大小、压迫症状明显致尿频、排便困难、月经过多以致继发贫血者，肌瘤生长过快疑肉瘤变者。2）术式：