华理工中西医结合外科学课件第4章 麻醉

第四章麻醉

本次课教学目的简单了解麻醉学发展简史熟悉麻醉分类方法掌握麻醉前准备与用药第一节麻醉概述麻醉起源手术疼痛×疼痛神经反射生命器官功能的改变内分泌代谢术者安危手术成败临床麻醉工作面临三方面内容：1、病人原有疾患的影响2、手术刺激所致的生理反应3、麻醉药或麻醉技术对病人的影响几个基本概念麻醉：镇痛：第一节概述9麻醉学发展简史一、古代临床麻醉的发展二、现代麻醉学的开始和发展三、上世纪80年代以来临床麻醉学的特点及发展方向10古代临床麻醉的发展

石器时代：

“砭针，治痛肿者”。

春秋战国时期（475～221年B.C.）：扁鹊，以“毒酒”作麻药，为病人“剖腹探心”。《神农本草经》收载365种药物就有具有镇痛或麻醉作用的药物。11后汉：名医华佗孙思邈著《备急千金药方》，752年王焘著《外台秘要》；都有用大麻镇痛的记载

1337年元代危亦林著《世医得效方》记载了草乌散，1381年明代朱棣等所撰《普济方》亦载有草乌散的制法和用法。李时珍在《本草纲目》种、中，介绍了曼佗罗花的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”13古埃及：将阿片罂粟（即吗啡）与莨菪（莨菪碱和东莨菪碱）美洲印加：外科医师咀嚼古柯叶在中世纪曾经有人使用浸有各种止或催眠药物的海绵，如鸦片、莨菪等，在使用前将海绵浸泡热水后给病人吸入或吮吸。其中尤以应用含有莨菪碱或其它生物碱的曼佗罗，在这种药物的影响下，有可能引起较长时间的睡眠下实施手术最为有名。也有采用饮酒，病人在酩酊状态下实施手术。关于曼佗罗的麻醉作用早在一世纪的Celsus和Pling已有记载，但一直没有引起重视，认为它是邪恶的东西。一直到18世纪化学麻醉药的出现，才结束了麻醉的启蒙状态。现代麻醉学的开始和发展16（一）吸入麻醉171847年英国产科医师Dr.JamesY.Simpson为产妇实行乙醚麻醉镇痛。1853年他又开始应用氯仿（chloroform）麻醉。特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。18氧化亚氮（N2O，笑气）虽然早在1772年就制成了，并于1799年描述了其麻醉性能，但真正应用是在1844年。19世纪80年代，氯乙烷（ethylchloride）用于吸入麻醉。20世纪30年代，发现环丙烷（cvclopropane），由于其较低的血液溶解度和对循环的支持作用，而被引用于麻醉。但环丙烷易爆的特点，麻醉医师在应用时惧怕。191956年氟烷问世，但对呼吸循环有抑制作用。1959年甲氧氟烷：在体内的代谢产物高达50％，具有肾毒性。1972年恩氟烷：1981年异氟烷：1990年七氟烷：1992年地氟烷：20（二）静脉麻醉（注射针头和注射器生产出来后）19世纪下半叶：水合氯醛、氯仿、乙醚、吗啡、东莨菪碱；1934年硫喷妥钠；1959年地西泮；1976年咪达唑仑；1960年羟丁酸钠1970年氯氨酮；1972年依托咪酯；1983年丙泊酚。21（三）麻醉辅助用药镇痛药：不明显抑制心脏。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼。肌松药：常用的有琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵。22（四）部位麻醉方法：1884年CarlKoller用cocaine作眼科局麻，同年Willlam

Halsted用其作外科病人的神经阻滞。1885年Corning介绍硬脊膜外麻醉。1901年FerdinandCathelin和JeanSicard介绍了骶管麻醉。1921年FidelPageS及1931年Achille

Dogliotti再次叙述了腰部硬脊膜外麻醉，奠定了日后施行这种麻醉方法的基础。231898年AugustBier介绍腰麻，并第一次将0.5％cocaine3ml注入病人的椎管内作脚的截肢手术。1908年介绍了静脉区域麻醉，称为Bier阻滞法。24（五）局麻药1905年AlfredEinhorn合成procain以代替cocaine作区域麻醉。1930年合成了地布卡因（dibucaine）1932年合成了丁卡因（tetracaine）1943年合成了利多卡因（lidocain）1955年合成了氯普鲁卡因（chloroprocaine）25上个世纪80年代以来

临床麻醉学的特点和发展方向特点：突出麻醉监测与麻醉安全问题。麻醉监测：适时地连续监测使麻醉医师能及时发现病人情况的瞬时变化和变化趋势，有利于早期诊断和及时处理。监测项目的繁简应根据病人的具体情况确定。26麻醉质量控制（QC）：①重视和加强麻醉前病人情况的评估，做好麻醉前准备工作，选用对病人影响最小、损害最轻的药物和方法；②加强监测手段，特别是无创或微创的监测手段。③注意提高麻醉医师的综合素质。研究临床麻醉、重症监测治疗、急救复苏和疼痛治疗理论与技术的一门发展中科学。

麻醉学（anesthesiology）二、麻醉方法分类

麻醉（anesthesia）：利用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的某一部分暂时失去感觉，以达到无痛，为手术或其它操作提供良好的条件。针刺镇痛与辅助麻醉局部麻醉(localanesthesia)：麻醉药物作用于周围神经，使躯体的某一局部产生麻醉，称局部麻醉，如局部浸润麻醉、粘膜表面麻醉、神经干或神经丛阻滞麻醉、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞麻醉等；

全身麻醉（generalanesthesia）：通过吸入或静脉应用麻醉药物，使中枢神经系统受到抑制，使周身不感到疼痛，即进入全身麻醉状态。。

复合麻醉(combinedanesthesia)：又称平衡麻醉（balancedanesthesia），是指将几种药物或（和）几种方法相互配合使用；基础麻醉(basalanesthesia)：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，实际上是一种很浅的全麻状态，尚不足以开始手术。三、麻醉方法的选择四、麻醉者的技术能力和经验

第二节麻醉前准备与用药病情评估禁食准备麻醉药品与器材的准备麻醉前用药提高安全性探视病人的重要性麻醉前准备--病情评估全面询问病史：个人史既往史药物过敏及不良反应史治疗用药史麻醉手术史麻醉前准备--病情评估探视病人烟酒嗜好、有无长期服用安眠药史特别注意与麻醉有关疾病麻醉前准备--病情评估

美国麻醉医师协会(ASA)制定的病情分级标准如下：

Ⅰ级：体格健康，发育、营养良好，各器官功能良好；

Ⅱ级：出外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；

Ⅲ级：并存病严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；

Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；

Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人体格方面准备改善病人的营养状况纠正紊乱的生理功能与治疗并存症胃肠道准备呼吸系统准备检查术前治疗药物例如纠正严重贫血、低蛋白血症等择期手术除了浅表小手术采用局部浸润麻醉外，其他无论采用何种麻醉方式，均须常规禁食、禁饮，从而防止术中和术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。戒烟、练习深呼吸麻醉前准备事项麻醉前准备事项术前访识，言语安慰，镇静药物精神方面的准备麻醉前对病人精神方面的准备应着重放在解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人的信心上麻醉前准备—胃肠道准备

为避免呕吐和误吸对呼吸系统的损伤，择期手术病人须禁食。成人麻醉前12小时内禁食，4小时内禁饮；小儿应4~8小时内禁食（奶），2~3小时内禁饮水。急诊病人只要时间允许，麻醉前亦应做比较充分的准备。例如胃饱满又必须在全身麻醉下施行手术者，应考虑插入胃管清除胃内容等。选用全麻时，考虑行清醒气管内插管，可避免或减少呕吐和误吸。

麻醉前准备--麻醉药品与器材的准备麻醉前必须准备好所需的药品，包括麻醉药物、麻醉辅助药物及某些急救药物等。麻醉所需的器材，如硬膜外麻醉包、气管导管、插管喉镜、吸引器、麻醉机及监护仪等。对于病情分级Ⅲ级以下的病人，慎重对待，除全面考虑麻醉中可能发生的意外情况外，要做好各种应急抢救准备。总的目的：麻醉医生通过合理的术前用药，稳定病人的内环境，使手术病人的麻醉过程保持相对的平稳，具体包括以下几个方面：二、麻醉前用药麻醉前用药--麻醉前用药目的1．使病人情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑和（或）产生遗忘2．减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的毒性作用等3．调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射4．缓解术前疼痛，提高痛阈，加强镇痛，减少麻醉药需求量⒈镇静安定药苯二氮卓类

：安定、咪达唑仑镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性的肌肉松弛作用、顺行性遗忘作用。麻醉前用药--麻醉前用药2.催眠药镇静、催眠抗惊厥，预防局麻药的不良反应.巴比妥类：苯巴比妥3.麻醉性镇痛药:加强镇痛；稳定病人的情绪；稳定血流动力学。吗啡、哌替啶⒋抗胆碱类药减少呼吸道分泌物和唾液分泌6.防治恶心呕吐药阿托品、东莨菪碱5.α2肾上腺素能激动药：可乐定作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。目前还没有哪一种术前用药能够同时满足以上术前用药的全部目的，因此麻醉医生常常从病人的实际情况出发，联合应用两种或几种药物，最大程度地满足病人麻醉和手术的要。麻醉前用药的某些新观点

过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药物而不考虑麻醉方法，麻醉医生往往忽视了的术前用药这个重要的环节。以下几个有关术前用药方面的几个问题，是值得广大的麻醉医生加以认真思考的。

给药途径国内医院术前用药的给药途径基本上都是采用肌肉注射这一方式进行的（占98%），而国外肌肉注射只占到44%，大部分术前用药途径被其它方法代替了。实践证明，口服或其它无创性的给药途径同样能够发挥预期的作用。术前用药以后缺乏有效的监测，安全吗？

和其它麻醉过程用药不同的是，术前用药是唯一用药以后得不到麻醉医生密切观察和监测的过程，因此它的安全性得到了很多麻醉医生的关注。但是至今仍未见到有关术前用药引起病人心肺功能障碍的相关报道，因此可以认为合适剂量的术前用药是比较安全的。但是麻醉性镇痛药物引起老年人和小儿的呼吸抑制应该引起麻醉医生的足够重视，在老年、小儿和危重病人中应用此类药物还是应该适当控制剂量，密切观察，必要时应该给予病人有效的生命体征监测。抗胆碱药物的使用

除了患有青光眼和心动过速的病人，目前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前用药的常规。但是近30年来，是否将抗胆碱药物作为常规术前用药一直存在争议，有观点认为无需将此类药物作为常规用药。

抗胆碱药物的不良反应术后长时间的口干胃肠蠕动减弱和尿潴留增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于术后病人排痰；削弱气管支气管壁的纤毛运动，增加肺内的解剖死腔量，增加功能残量；增加交感神经的张力和能量消耗，升高体温；老年人应用时容易产生“中枢性抗胆碱综合征”，表现为谵妄、躁动、意识模糊和反应迟钝等。抗胆碱药物虽然有很多的不良反应，但是在某些情况下还是应该给予病人一定量的抗胆碱药物。1.小儿的氯胺酮麻醉；2.长期吸烟病人的气管插管全身麻醉；3.特殊体位的气管插管麻醉，例如坐位或俯卧位的手术；4.某些口腔科和喉部的手术；5.术前合并有窦性心动过缓。麻醉前用药的原则

麻醉医生在选择术前用药时可以遵循以下原则，而非采取某一固定的模式。1、针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则，提倡无痛苦。2、呼吸功能不全，颅内压增高，禁用或慎用中枢性镇痛药。3、１岁以内的婴儿不用中枢抑制药。4、抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大。5、重视手术病人术前1-2日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药物。6、合理选用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎的药物。麻醉前用药的体会1.术前1日开始给药效果优于术前30min；2.口服给药途径是病人（包括患儿家长）和护士都乐于接受的方式；3.不提倡肌肉注射安定——口服或者静脉注射

；4.骨折尤其是股骨干骨折的病人在搬动病人前给镇痛药。

麻醉前用药就是麻醉过程的开始，重视麻醉前用药，给麻醉一个良好的开端！第三节针刺镇痛与辅助麻醉创始于1958年，上海市第一人民医院耳鼻喉科用以进行扁桃体摘除术取得满意效果（尹惠珠）1965年12月国家科委秘密颁发了关于“针刺经络穴位麻醉应用于胸腔(肺)手术的临床研究成果报告”，报告上海第一结核病院与上海市针灸研究所用手针针麻临床施行肺切除手术186例，成功率95.5％。1970年5月上海举办了第一期全国针刺麻醉学习班，进一步推进“针麻热”。当时全国有26个省、市、自治区的203个单位开展针刺麻醉，累计病例达57，156例。1972年美国总统尼克松首度访华时提出要求参观针刺麻醉手术，形成了至今仍风靡欧美的“针灸热”。1973年3月朝鲜针刺麻醉考察团参观访问南京医科大学。到1979年全国针刺麻醉手术总例数跃增至200万例。1980年代以后，针刺麻醉下甲状腺手术、前颅窝(颅脑)手术、下颈椎前路手术、拨牙术、剖腹产术，陆续通过鉴定。1985年美国国立医学图书馆把《针刺研究》发表的文章正式纳入他们编辑出版的《医学索引(IndexMedicus)》，使我国针刺麻醉和针灸学的研究成果更广泛地传播到世界各国。针刺镇痛:是指用针刺的方法防止和治疗疼痛的一种方法。针刺麻醉：是根据手术部位、手术病种等，按照循经取穴、辨证取穴和局部取穴原则进行针刺，在得到了麻醉的效果后在患者清醒状态下施行外科手术的一种麻醉方法。①性质：急性痛、慢性痛、癌痛；体表痛、深部痛和牵涉痛；提高痛阈和耐痛阈，减低疼痛的情绪反应；针刺镇痛有如下的规律性：三叉神经痛、牙痛、急性腰扭伤颈椎病、肩周炎针刺双侧足三里穴对腹部癌疼痛的有效率，胃癌为93％，肝癌为87％，结肠癌为88％，淋巴肉瘤为90％；②强度：③空间作用范围：

④作用的时程：二、针刺麻醉及其临床价值20世纪50年代的创新技术1958年上海市第一人民医院《针刺替代麻醉为临床麻醉开辟了新道路》现代麻醉技术是19世纪初发明的寻找更符合生理功能状态的麻醉方法一、针刺麻醉具有下列显著的特点：心、肝、肾功能不全、药物过敏、年老体衰而不能施行药物麻醉的病例可以采用针麻。1．适用范围广可应用于各种外科手术1958年针刺麻醉问世，百万例针麻手术，尚未见到有因针麻这一方法本身造成意外者上海地区25万余例针麻手术病例，无1例因针麻而造成死亡的事故对机体各器官系统无不良副反应，可以避免因用药引起的医源性疾病和因操作失误或用药过量而遭致的意外提高某些手术的安全度2.安全、无副反应心脏3.操作简便易于掌握4.患者处于清醒状态，便于同医生配合清醒状态甲状腺次全切除术5.术中生理扰乱较轻，术后恢复较快双向性、良性的调整作用术中血压、脉搏、呼吸一般都较平稳，术后很少发生药物麻醉通常出现的后遗症。(四)针麻的缺陷三大问题：阵痛不全肌肉不够松弛内脏牵拉反应针药复合麻醉针刺麻醉使用范围颅脑、五官、额面、颈部、腹部、四肢和垂危休克病例针麻的作用范围没有作出科学的限制配合药麻一是术前预测；二是试针；三是患者的心理诱导。

二、麻醉前前准备体针麻醉耳针麻醉面针麻醉鼻针麻醉头部取穴针刺麻醉手针麻醉足针麻醉三、针刺麻醉部位的选择三、针刺麻醉部位的选择(1)体针麻醉：①循经取穴②辨证取穴③同神经节段取穴④经验取穴选穴原则选穴以容易得气（以酸胀重的感应为佳），不痛，不出血，病人体位舒适，术者操作无影响为原则。输穴、合穴、原穴、络穴和郗穴一些交会穴的镇痛效应较好选取与手术部位同—或邻近节段神经分布区的穴位进行针刺选取临床易得气、针感较强、操作方便的穴位进行针麻，如足三里、合谷、内关等穴。(2)耳针麻醉：辨证原则骨科手术取肾穴眼部手术取肝穴反应点原则经验穴：神门、交感、脑干、皮质下等大部分手术均取肺穴取手术部位或所及脏腑在再耳廓上的反应点依据所用器具的差异，针麻的刺激方式主要有手针式、电针式、经皮电刺激式三种。

四、针刺麻醉的刺激方式麻醉处理1、诱导时间2、辅助用药镇痛不全肌肉松弛不佳内脏牵拉反应3、术者的配合选准穴位针刺分娩镇痛的现代研究进展取穴针刺合谷、三阴交可以下胎的机理而加减运用之:选取合谷、三阴交针刺双侧合谷、三