中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）前言肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的重要临床表现形式，以血栓阻塞肺动脉或其分支导致血流动力学障碍和气体交换异常为主要病理特征，严重者可引发右心功能衰竭甚至猝死，是危及人类健康的重要急症。近年来，我国PTE的诊疗水平显著提升，但不同区域、不同医疗机构及不同科室在PTE早期识别、规范化防治及多学科协作等方面仍存在不足。为优化临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组联合全国肺栓塞与肺血管病防治协作组，组织多学科专家基于国内外最新循证医学证据，通过德尔菲法论证，制定本指南。本指南涵盖PTE的定义、流行病学、风险因素、诊断策略和危险分层、基于不同场景的急性期综合救治策略、特殊临床情况处理、长期随访管理及预防等核心内容，旨在建立符合我国国情的PTE规范化管理体系，推动各级医疗机构PTE防治能力的同质化发展，为临床医护人员提供科学、规范、可操作的诊疗依据，改善患者预后。本指南适用于我国各级各类医疗机构从事PTE诊治、预防及管理的医护人员，包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、急诊科、介入科、外科、妇产科、骨科等相关科室人员。1范围本指南规定了肺血栓栓塞症（PTE）的术语和定义、流行病学、风险因素、诊断、危险分层、治疗、特殊人群处理、长期随访管理及预防等各项要求。本指南适用于我国各级各类医疗机构的临床医护人员开展PTE的诊治、预防及管理工作，为临床实践提供规范化指导，也可作为医疗机构PTE诊疗质量控制的参考依据。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。GB15982-2012医院消毒卫生标准WS313-2013静脉治疗护理技术操作标准WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范《中华人民共和国医师法》《医疗机构临床用血管理办法》《静脉血栓栓塞症防治指南（2023版）》3术语和定义3.1肺血栓栓塞症（PTE）来自静脉系统或右心的血栓，阻塞肺动脉或其分支所引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的急性肺血管疾病，是VTE的重要组成部分，也是危及生命的急性肺血管事件。3.2静脉血栓栓塞症（VTE）血液在静脉内异常凝结，堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍所引起的一系列疾病，包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和PTE，两者为同一疾病谱的不同阶段和表现形式。3.3深静脉血栓形成（DVT）血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流受阻的疾病，最常见于下肢深静脉，是PTE最主要的血栓来源。3.4高危PTE（大面积PTE）血流动力学不稳定的PTE，表现为收缩压＜90mmHg，或出现休克、呼吸衰竭等严重临床表现，需紧急干预，病死率较高。3.5非高危PTE（非大面积PTE）血流动力学稳定的PTE，根据是否存在右心室功能障碍（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高，进一步分为中危PTE和低危PTE。3.6肺栓塞反应团队（PERT）由呼吸与危重症医学科、心血管内科、急诊科、介入科、放射科等多学科人员组成的专业化团队，针对疑诊或确诊的PTE患者，提供快速、规范化的综合诊疗服务。4流行病学4.1发病率：全球范围内，PTE的发病率呈上升趋势，每年每10万人中发病约100~200例，我国PTE发病率与全球水平接近，且近年来随着诊断技术的普及，确诊率显著提高。4.2病死率：高危PTE病死率较高，未经治疗的患者病死率可达30%，规范治疗后可降至8%以下；非高危PTE病死率较低，但仍需重视规范化管理，避免病情恶化。4.3复发率：PTE患者经规范抗凝治疗后，复发率仍可达5%~10%，其中特发性PTE、无诱因复发性PTE患者复发风险更高，需长期随访管理。4.4危险因素分布：我国PTE患者的主要危险因素包括骨科手术、腹部手术、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠及产后、高龄、肥胖、长期服用避孕药等，不同人群危险因素分布存在差异。5风险因素5.1强危险因素（OR≥10）骨科手术（髋部、膝关节置换术等）大型腹部手术、盆腔手术严重创伤、脊柱损伤、骨折长期卧床（≥3天）、制动（如瘫痪）恶性肿瘤（尤其是晚期、化疗期间）5.2中等危险因素（2≤OR＜10）高龄（≥60岁）肥胖（BMI≥30kg/m²）妊娠及产后（尤其是产后1~6周）长期服用雌激素（如避孕药、激素替代治疗）心力衰竭、慢性肺部疾病肾病综合征、肝硬化抗磷脂综合征、易栓症5.3弱危险因素（OR＜2）吸烟糖尿病高血压长途旅行（久坐＞4小时）近期卧床（1~2天）5.4特殊人群危险因素5.4.1妊娠期女性：激素水平变化导致血液高凝状态、子宫压迫静脉导致回流受阻，是PTE的高危人群，尤其产后1~6周风险最高。5.4.2儿童及青少年：少见，主要与先天性易栓症、严重感染、创伤、长期制动等相关。5.4.3老年人：高龄本身为危险因素，常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、心力衰竭），且活动量减少，风险显著升高。6诊断策略6.1临床评估6.1.1临床表现：PTE的临床表现缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，其中晕厥可为PTE的唯一首发症状；体征包括呼吸急促、心率加快、血压下降、颈静脉充盈、肺部啰音、下肢肿胀等。6.1.2临床可能性评估：对于疑诊急性PTE的患者，推荐基于临床经验或应用临床可能性评估量表（简化版Wells评分、修订版Geneva评分、YEARS策略等）进行可能性评估，分为低度、中度、高度可能。6.2实验室检查6.2.1D二聚体检测：D二聚体是交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内存在血栓形成或溶解，可作为PTE的筛查指标。对临床评估低度可能的患者，如应用高灵敏度方法检测D二聚体为阴性，可基本除外急性PTE；对高度可能的患者，D二聚体阴性不能除外PTE。6.2.2心脏生物学标志物：肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高，提示存在右心功能损伤，可用于PTE的危险分层及预后评估。6.2.3血常规、凝血功能、肝肾功能等：用于评估患者基础状况、凝血状态，指导治疗方案选择及不良反应监测。6.3影像学检查6.3.1胸部计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断PTE的首选影像学检查方法，可清晰显示肺动脉内血栓的位置、大小、形态，明确阻塞范围，灵敏度和特异度均较高。对于临床评估低度或中度可能、D二聚体阳性的患者，建议行CTPA检查明确诊断；对于临床评估高度可能的患者，建议直接行CTPA明确诊断。6.3.2核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：适用于因造影剂过敏、严重肾功能不全或其他原因无法进行CTPA检查的患者，对于CTPA检查结果不确定的患者，可作为补充检查。6.3.3超声检查：①床旁经胸超声心动图（TTE）：可快速评估右心大小、功能及肺动脉压力，对于病情危重、不适合进行CTPA检查的患者，可作为辅助诊断手段，若发现右心负荷增加、和（或）肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，可按照PTE进行治疗；②下肢静脉加压超声（CUS）：推荐常规用于疑诊PTE的患者，若CUS显示近端DVT，则有助于急性PTE的诊断；③床旁下肢静脉加压超声（POCUS）：适用于危重患者，可快速筛查下肢DVT。6.3.4肺动脉造影：为PTE诊断的“金标准”，但属于有创检查，仅用于CTPA或V/Q显像结果不确定、需介入治疗或鉴别诊断困难的患者。6.4特殊人群诊断要点6.4.1妊娠期女性：如疑诊急性PTE，建议检测D二聚体，D二聚体阴性可基本除外急性PTE；建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，可按照VTE进行抗凝治疗；如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑急性PTE，建议行核素V/Q显像或CTPA检查（需权衡辐射对胎儿的影响）。6.4.2危重患者：对于血流动力学不稳定的疑诊PTE患者，若条件允许，建议尽早完善CTPA检查；若病情危重不适合进行CTPA检查，建议行床旁TTE或POCUS检查辅助诊断，在临床情况稳定后再行影像学确诊检查。6.4.3无症状患者：对于高危人群（如术后、长期卧床）筛查发现的无症状PTE，诊断标准与有症状患者一致，确诊后需及时启动规范治疗。7危险分层PTE危险分层的目的是指导治疗方案选择、评估预后，主要根据血流动力学状态、右心功能及心脏生物学标志物分为以下三类：7.1高危PTE（大面积PTE）7.1.1分层标准：血流动力学不稳定，表现为收缩压＜90mmHg，或出现休克、呼吸衰竭，需血管活性药物维持血压；可合并右心功能衰竭、心脏生物学标志物显著升高。7.1.2预后：病死率高，需紧急启动溶栓、介入或外科手术等强化治疗。7.2中危PTE（次大面积PTE）7.2.1分层标准：血流动力学稳定，但存在右心室功能障碍（RVD）和（或）心脏生物学标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）升高。7.2.2预后：存在病情恶化风险，需密切监测，必要时启动补救性治疗。7.3低危PTE（非大面积PTE）7.3.1分层标准：血流动力学稳定，无右心室功能障碍，心脏生物学标志物正常。7.3.2预后：病死率低，以单纯抗凝治疗为主，预后良好。8治疗8.1一般治疗与支持治疗8.1.1呼吸支持：对于呼吸困难、低氧血症患者，给予吸氧治疗；严重呼吸衰竭、呼吸骤停患者，及时行气管插管、机械通气，必要时给予体外膜肺氧合（ECMO）支持。8.1.2循环支持：对于血流动力学不稳定的高危PTE患者，给予补液、血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，纠正休克；避免过量补液，防止加重右心负荷。8.1.3对症治疗：缓解胸痛、焦虑，纠正心律失常，预防感染等。8.2溶栓治疗8.2.1适应证：①高危PTE，无溶栓禁忌证，推荐首选系统性溶栓治疗；②中高危PTE，经抗凝治疗后病情无改善或出现临床恶化，且无溶栓禁忌证，建议给予补救性溶栓治疗；③妊娠期合并急性高危PTE危及生命时，若无溶栓禁忌，可考虑系统性溶栓。8.2.2禁忌证：①绝对禁忌证：活动性出血、颅内出血病史、近期（3个月内）缺血性卒中或颅内手术史、严重头颅外伤；②相对禁忌证：近期（1个月内）大手术、创伤、分娩、胃肠道出血，严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），凝血功能障碍，肝肾功能不全等。8.2.3常用药物与剂量：常用溶栓药物包括尿激酶、rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），具体剂量需根据患者体重、病情调整，严格按照说明书及临床规范使用。8.2.4注意事项：溶栓治疗期间密切监测患者生命体征、出血情况（如皮肤黏膜出血、咯血、消化道出血），定期复查血常规、凝血功能；溶栓结束后，需序贯抗凝治疗，避免血栓复发。8.3介入治疗8.3.1适应证：①存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者；②中高危PTE患者，初始抗凝治疗失败，病情未改善或出现血流动力学恶化，且存在溶栓禁忌或溶栓治疗失败；③肺动脉主干或主要分支严重阻塞，需快速恢复肺血流的患者。8.3.2常用介入手段：包括肺动脉血栓抽吸术、机械碎栓术、支架植入术等，需由具备介入专业技术和条件的医师操作。8.3.3注意事项：介入治疗后需密切监测患者生命体征、出血及并发症（如血管损伤、血栓脱落），术后序贯抗凝治疗。8.4外科手术治疗8.4.1适应证：①系统性溶栓、经皮肺动脉内导管介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的急性高危PTE患者；②肺动脉主干或主要分支完全阻塞，危及生命，且具备外科手术条件的患者。8.4.2手术方式：主要为肺动脉血栓切除术，需在体外循环支持下进行，手术风险较高，需严格评估患者手术耐受度。8.5抗凝治疗8.5.1适应证：所有确诊PTE的患者，若无抗凝禁忌，均需启动抗凝治疗；对于临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，若无抗凝禁忌，建议启动胃肠外抗凝治疗。8.5.2抗凝药物选择：①初始抗凝治疗：高危PTE患者，推荐首选普通肝素（UFH）；中高危及低危PTE患者，推荐选用低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、UFH，或负荷量的利伐沙班、阿哌沙班；②长期抗凝治疗：可选用维生素K拮抗剂（如华法林）或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群）；抗磷脂综合征合并急性PTE患者，推荐初始治疗后桥接华法林进行抗凝治疗，优于DOACs。8.5.3抗凝治疗方案：①华法林：需与胃肠外抗凝药物至少重叠5天，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，INR目标值为2.0~3.0，连续2次INR达标后停用胃肠外抗凝；②DOACs：利伐沙班、阿哌沙班使用初期需给予负荷剂量；艾多沙班、达比加群需先给予胃肠外抗凝药物至少5天，再转为口服抗凝。8.5.4抗凝治疗时长：①所有急性PTE患者，推荐至少接受3个月的抗凝治疗；②VTE风险因素持续存在的患者，建议在3个月抗凝治疗后，延长抗凝治疗时间；③强风险因素相关PTE，3个月抗凝后若风险因素去除，且无慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）风险，建议停用抗凝；④弱风险因素相关PTE，3个月抗凝后即使风险因素去除，若出血风险较低，建议延长抗凝；⑤特发性PTE，治疗3个月后仍未发现确切风险因素，且出血风险较低，建议延长抗凝，甚至终生抗凝；出血风险高者，动态评估血栓复发与出血风险，决定是否继续抗凝；⑥无诱因复发性PTE患者，建议长期抗凝治疗；⑦延长抗凝期间，首选DOACs，建议应用低强度抗凝方案。8.5.5禁忌证：活动性出血、颅内出血、严重凝血功能障碍、对抗凝药物过敏等。8.5.6监测：①华法林治疗期间，定期监测INR，根据结果调整剂量；②DOACs治疗期间，无需常规监测凝血功能，但对于肝肾功能不全、老年、体重异常的患者，需定期评估肝肾功能及出血风险；③抗凝治疗期间，密切观察患者出血情况，及时处理出血并发症。8.6多学科协作治疗建议有条件的单位建立肺栓塞反应团队（PERT），对疑诊和（或）确诊的急性高危及部分有恶化风险的中高危PTE患者，尽早启动PERT，由多学科团队共同评估病情，制定个性化诊疗方案，提高诊疗效率和质量。9特殊人群PTE的诊治9.1妊娠期及产后PTE9.1.1诊断：结合临床症状、D二聚体检测、下肢CUS及影像学检查（优先选择V/Q显像，必要时行CTPA），避免辐射对胎儿的影响。9.1.2治疗：①抗凝治疗：首选LMWH，剂量根据孕周、体重调整，产后可继续使用LMWH或转为华法林（哺乳期可使用华法林，不影响哺乳）；②溶栓治疗：仅用于高危PTE危及生命且无溶栓禁忌时，需权衡对母体和胎儿的风险；③介入或外科手术：用于溶栓禁忌或溶栓失败的高危PTE患者。9.1.3预防：高危孕妇（如合并血栓病史、易栓症、肥胖、长期卧床），建议从孕中期开始预防性使用LMWH，直至产后6周。9.2老年PTE9.1.1诊断：老年患者临床表现不典型，常合并多种基础疾病，易漏诊、误诊，需提高警惕，及时行D二聚体、CTPA等检查明确诊断。9.1.2治疗：①抗凝治疗：优先选用DOACs，剂量根据年龄、肾功能调整，避免使用华法林（出血风险较高）；②溶栓治疗：需严格评估出血风险，对于高危PTE患者，在排除禁忌后可谨慎使用；③支持治疗：重视基础疾病的管理，避免过度补液，预防并发症。9.3恶性肿瘤相关PTE9.3.1诊断：恶性肿瘤患者PTE发生率高，且症状不典型，对于不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥患者，需及时排查PTE。9.3.2治疗：①抗凝治疗：首选DOACs，抗凝时长需延长，甚至终生抗凝（根据肿瘤病情及出血风险评估）；②溶栓、介入治疗：用于高危PTE患者，需结合肿瘤分期、患者耐受度综合评估。9.4儿童及青少年PTE9.4.1诊断：结合病史（如易栓症、感染、创伤）、临床表现及影像学检查，明确诊断。9.4.2治疗：①抗凝治疗：根据年龄、体重选用LMWH或DOACs，抗凝时长根据病因调整；②溶栓治疗：仅用于高危PTE患者，剂量需根据年龄、体重调整。10并发症的预防与处理10.1出血10.1.1预防：严格评估抗凝、溶栓治疗的禁忌证，规范使用药物，定期监测凝血功能，避免联合使用抗血小板、非甾体抗炎药等增加出血风险的药物。10.1.2处理：①轻度出血（如皮肤黏膜出血）：密切观察，必要时调整抗凝药物剂量；②严重出血（如颅内出血、消化道大出血）：立即停用抗凝、溶栓药物，给予止血治疗，补充血制品，必要时使用拮抗剂（如华法林过量可用维生素K拮抗，DOACs过量可用特异性拮抗剂）。10.2慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）10.2.1预防：早期规范抗凝治疗，及时开通阻塞的肺动脉，定期随访，避免血栓复发。10.2.2处理：①药物治疗：选用肺动脉高压靶向药物，缓解症状；②介入治疗：对于符合条件的患者，可行肺动脉内膜剥脱术；③支持治疗：氧疗、康复训练，改善生活质量。10.3血栓复发10.3.1预防：严格遵循抗凝治疗时长，规范使用抗凝药物，控制危险因素（如戒烟、控制体重、适当活动）。10.3.2处理：一旦确诊血栓复发，需重新评估出血风险，调整抗凝治疗方案，延长抗凝时长，必要时更换抗凝药物。11长期随访管理11.1随访频率①抗凝治疗期间：每月随访1次，评估出血风险、药物不良反应及治疗依从性；②抗凝治疗结束后：前3个月每月随访1次，之后每3~6个月随访1次，持续1~2年；③高危人群（如特发性PTE、复发性PTE、合并易栓症）：长期随访，每年至少随访1次。11.2随访内容①临床评估：询问患者症状（如呼吸困难、胸痛），检查体征（如下肢肿胀、颈静脉充盈）；②实验室检查：复查血常规、凝血功能、肝肾功能，评估药物不良反应；③影像学检查：定期行胸部CTPA、下肢CUS、超声心动图，评估血栓吸收情况、右心功能及有无复发；④危险因素管理：指导患者控制危险因素，提高治疗依从性。11.3患者教育向患者及家属普及PTE相关知识，包括危险因素、临床表现、治疗方案、药物不良反应及注意事项；指导患者规范服用抗凝药物，不可自行停药、减药；告知患者出现出血、呼吸困难、胸痛等症状时，及时就医