意识障碍课件

第十章意识障碍主讲：李向荣第一节昏迷CompanyLogo基础知识意识：觉醒水平、意识内容两方面昏迷：上述两方面均严重障碍。与意识有关的部位：脑干上行网状激活系统、大脑皮层、脑丘下部CompanyLogo一昏迷原因脑部病变全身性疾病CompanyLogo二、临床表现与程度分级

嗜睡：持续睡眠、能言语唤醒，并有运动、语言反应（一定程度合作、答问），刺激停止即入睡。昏睡：强烈刺激（如较强疼痛刺激）可唤醒，无或稍有运动、语言反应。浅昏迷：疼痛刺激有仅肢体回避，防御动作。中度昏迷：强痛刺激肢体仅有轻微反应（如皱眉、肌肉收缩），生命体征轻度紊乱。深昏迷：对任何刺激无反应，一切反射消失，明显生命体征紊乱。CompanyLogo三、诊断与鉴别诊断1、病史与症状2、体格检查3、实验室检查4、首先区别脑部与全身性疾病5、鉴别①闭锁综合征：只以眼睑（闭、睁眼）、眼球垂直活动示意，无其它一切运动。②晕厥：突然、短暂意识丧失，大脑一过性缺血引起，反复发作。CompanyLogo四、急诊处理病因治疗

加强护理

查三大常规、电解质、肾功能

酌情降颅压5634保持呼吸道通畅、吸氧1对症、支持治疗2第二节脑出血

CompanyLogo基础知识概念：脑局部血管破裂致脑实质内、脑室内出血

CompanyLogo一概述危险因素高血压是最主要危险因素：微小动脉瘤等脑动脉硬化脑血管畸形吸烟、酗酒及其它ABCDCompanyLogo二、临床表现与实验室检查

1、诱发因素：情绪变化、用力等2、突发3、头痛、意识障碍、呕吐4、神经功能缺损5、头部CT、MRICompanyLogo三、诊断与鉴别诊断1、诊断要点危险因素、突发、颅内高压表现、神经功能缺损、CT或MRI示出血灶。即可诊断。2、鉴别诊断（1）脑梗死：头部CT明确（2）蛛网膜下腔出血急起（突发）、头痛、胀、脑膜刺激征，可有意识障碍，局灶症状很少见或经一段时间后出现。脑出血以局灶症状为主（3）颅内肿瘤出血（瘤卒中）原有颅内占位表现，突然出现脑出血表现，但有相当部分以脑出血为首发症状，头部CT或MRI可鉴别：水肿形密度（信号）特点，有部分病人经治好转后再加重应考虑。CompanyLogo四、治疗一、一般处理呼吸道通畅、体位、尽量不搬动、不转运监测生命体征计24h出入水量急抽血查血R、E4A、肾功能、BS吸氧24-48h内禁食→流汁大小便通畅酌情镇静液体1d量1500-2000ml，其中盐水500-750ml。CompanyLogo四、治疗二、特殊治疗1、调控血压：SBP>200mmHg，降压→140/90mmHg，合适。2、脱水降颅内压：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白，注意水、电解质、肾功能。3、止血药：早期血肿扩大：24h内38%扩大，又主要发生在6h内。24h后罕见扩大。故早期止血，理想药物：活化Ⅶ因子——在损伤的血管和内皮细胞局部起作用，引起血栓和高凝状态风险小（但尚未生产）。4、脑保护：尼莫地平、维生素E、低温。5、脑室出血：溶栓（溶解血块）。CompanyLogo四、治疗三、手术治疗指征：壳检出血>30ml，丘脑出血>14ml，小脑半球>15ml（以小脑出血效最好）方法：1、内镜；2、微创穿刺、引流；3、开颅。凡需手术治疗者，除小脑出血外，预后不好。手术并无优于内科的证据。第三节脑梗死CompanyLogo基础知识概念：脑梗死（缺血性脑卒中）：脑血液供应障碍使局部脑组织缺血缺氧坏死。CompanyLogoOCSP分型

一、分型脑梗死完全前循环梗死（MCA区）

部分前循环梗死

后循环梗死椎基底A系统

腔隙性梗死（小穿通A）

CompanyLogo进展型6小时~数d渐加重

完全型6h内达高峰一、分型脑梗死按病情发展过程CompanyLogo一分型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。脑栓塞（各种栓子脱落阻塞血管）

腔隙性梗死（小穿通A小梗死）分水岭梗死（相邻A供血区边缘带）ABCD按发病机制：

CompanyLogo二、临床诊断1、多静息下，急起（突发）2、数h-数d症状达高峰3、局灶性神经功能缺损症状、体征，部分有头痛、呕吐、意识障碍4、头部CT5、其他检查：心脏、血管、血脂、血糖6、危险因素CompanyLogo三、治疗以分型，分期为核心的个体话治疗分期：急性期：1个月恢复期：2——6个月后遗症期：6个月以后重点是急性期治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环，大、中梗死抗脑水肿降颅压。6h内有适应者可溶栓治疗。CompanyLogo三、治疗

1、溶栓治疗6h或3h内用重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）或尿激酶（＞3h不常规用）（1）适应症：①年龄18-75岁；②6h内；③体征＞1h肌力＜3级（NIHSS7-22分）④CT排除颅内出血，[且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变（05指南）]；⑤知情同意。

CompanyLogo三、治疗

1、溶栓治疗

（2）禁忌证：①既往有脑内出血，近3个月头颅外伤史，近3周胃肠、泌尿系出血，近2周内大的手术，近1周内有不可压迫部位动脉穿刺；②近3个月有脑梗和心梗，陈旧腔隙未留功能体征者除外；③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病；④体检发现有活动性出血或外伤证据；⑤已口服抗凝药，且INR＞1.5，48h内肝素治疗；⑥pt＜100000/mm3，血糖＜2.7mmol/L；⑦SBP＞180，或DBP＞100mmHg；⑧妊娠；⑨不合作。CompanyLogo三、治疗

1、溶栓治疗

（3）方法①尿激酶100万u—150万u+生理盐水，静滴30min;②rt-PA0.9mg/Kg（最大90mg），iv10%（1min），余量滴，60min滴完。（4）并发症：各部位出血。CompanyLogo四、治疗

2、降纤治疗：降低血浆纤维蛋白原水平。12h内可选用。3、抗凝：肝素或低分子肝素，有高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险者用。4、抗血小板。多数患者，早期（48h内）使用阿司匹林，溶栓者24h后用。150-300mg/d，分2次服。4周后改为预防剂量。5、血压，血糖调控6、中药7、神经保护剂8、有跌倒风险者，钙剂，VitD9、早期康复10、常压高氧11、信仰与卒中所有脑卒中患者都应在卒中单元疗法。第四节蛛网膜下腔出血CompanyLogo基础知识概念：蛛网膜下腔出血：脑底或表面血管破裂，血流入蛛网膜下腔CompanyLogo一病因动脉瘤，脑动静、脉畸形（原发性）

高血压性脑出血（继发性）

其他ABCCompanyLogo二、临床表现1、突发2、头痛：多剧。头晕、头昏、胀、其他3、意识障碍：可无。癫痫4、脑膜刺激征。局灶体征：少见5、血性CSF：不作常规6、CT：首选，蛛网膜下腔高密度形。DSA（2d内或3w后）7、并发症（1）再出血（2）脑血管痉挛（CVS）：症状进行性加重，局灶症、征（3）急性脑积水：血块堵塞，CT（4）慢性脑积水：蛛网膜粘连。CompanyLogo三、治疗1、一般处理（1）监测（2）降颅压（3）注意水、电解质平衡（4）对症：镇静、镇痛:鲁米那、安定、杜冷丁、冬眠。注意呼吸等CompanyLogo四、治疗2、防止再出血（1）安静休息：绝对卧床4-6W，镇静、痛，避免用力、情绪刺动（2）调控血压。SBP＞180mmHg，降压（3）止血药：EACA1g/h2-3W（4）手术CompanyLogo四、治疗3、防治CVS（1）尼莫地平60mgQ4h，可加用硫酸镁（2）腰穿放CSF或CSF置换：同时可止头痛4、防治脑积水（1）轻度：醋氮酰胺、甘露醇、速尿（2）引流、手术注：尽早查病因。最好神外收治第五节糖尿病酮症酸中毒CompanyLogo一概述糖尿病酮酸中毒：血糖过高引起糖脂肪代谢、水、电解质紊乱。诱因：感染、用药不当、应激、饮食不当CompanyLogo二、临床特点

（一）症状1、神志异常：轻症常被忽略2、糖尿病症状加重3、但多纳差、恶心4、腹痛（二）脱水表现、循环衰竭、意识障碍（三）辅助检查1、尿酮体阳性2、血糖＞16mmol/L3、酸中毒：PH↓HCO—3＜16mmol/L4、电解质：总K+↓，血K+可正常若血K+低，表明体内严重低K+，酸中毒纠正后→低K+血症注：临床症状常无特异性而被忽略CompanyLogo三、急诊处理

原则：补充血容量，降低血糖，维持电解质平衡，防止脑水肿（一）一般处理1、吸氧、保持呼吸道通畅2、开放2-3条静脉通道3、生命体征监测4、检测血象、血、尿常规、血糖、电解质CompanyLogo三、急诊处理

（二）补液补液量：体重10%，先快后慢，适时补钾

液体：生理盐水或林格氏液血钠＞155mmol/L，适量低渗盐，4-6h补1/2多饮水，注意心功能CompanyLogo三、急诊处理（三）胰岛素正规胰岛素+生理盐水4-6u/hivdrop，使血糖下降3.9-6.1mmol/L/h，不可下降过快→13.9后改为5%糖盐（四）纠正电解质紊乱：据检验结果调节，开始用胰岛素并有尿即补钾（五）纠酸：PH＜7.1，或HCO—3＜50mmol/L时，予5%碳酸氢钠，不宜过快。第六节高渗性高血糖状态CompanyLogo一概述高渗性高血糖状态：血糖过高→糖、水电解质紊乱诱因：感染应激药物使用不当CompanyLogo二、临床特点

脱水表现神经系统症状：意识障碍、偏瘫、癫痫易被忽视、误诊CompanyLogo三、实验室检查；四、诊断与鉴别诊断三、实验室检查：1、血糖〉33.3mmul/L2、血浆渗透压〉340mmul/L血钠多↑3、尿酮体阴性或弱阳性四、诊断与鉴别诊断1、诊断：症状、血糖2、鉴别诊断：脑卒中酮症酸中毒：酮体、酸中毒。

CompanyLogo五、急诊处理

基本同“酮症酸中毒”节第七节低血糖症CompanyLogo一、概述一、概述低血糖症：BS〈2.8mmol/L→中枢缺糖低血糖昏迷，低血糖导致昏迷病因：1