中医大中西医结合执业医师考试辅导诊断学讲义

中西医结合执业医师考试辅导诊断学基础第33页症状学（一）症状学

（二）问诊

（三）检体诊断

（四）实验诊断

（五）器械检查

（六）影像诊断特点

内容多而散

临床课的基础

与各个系统疾病密不可分

应对措施

抓重点：我帮忙

分类整理：串糖葫芦

我们需要做的事

◆做笔记、动手

◆动嘴

◆核心：以考试为目的，兼学别样

1.发热

2.头痛

3.胸痛

4.腹痛

5.咳嗽、咳痰

6.咯血

7.呼吸困难

8.皮肤黏膜出血

9.水肿

10.恶心、呕吐

11.呕血、便血

12.黄疸

13.意识障碍

14.抽搐

概念

症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

体征：医师通过体格检查发现的异常征象。

发热

病因和发病机制

发热发病学基本环节示意图

1.感染性发热

■各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。

2.非感染性发热

■无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。

■抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病。

■内分泌代谢障碍：甲亢

■体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血等。

■植物神经功能紊乱：产热大于散热所致。发热的临床分度

■低热37.5～38℃

■中等度热38.1～39℃

■高热39.1～41℃

■超高热41℃以上稽留热

■1.稽留热

■39～40℃。

■24小时波动范围不超过1℃。

■常见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。驰张热

2.驰张热

■＞39℃。

■波动范围＞2℃。

■常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

■（败/湿/结/脓）拜师结盟。间歇热

3.间歇热

■体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

■见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热

4.波状热

■体温渐升至39℃或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

■常见于布鲁菌病。

5.回归热

体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。

见于回归热、霍奇金病等——回家挥霍。6.不规则热

■发热的体温曲线无一定规律。

■常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

不规则热

总结（串糖葫芦）

共同点：

＞39℃

不同点：

波动范围：

稽1，驰2：

体温曲线常见疾病1.稽留热＞39℃，波动：1℃肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期。2.弛张热＞39℃，波动：2℃（败/湿/结/脓）拜师结盟3.间歇热高热期（h）与无热期（d）交替疟疾、急性肾盂肾炎（钓鱼）续表体温曲线常见疾病4.回归热骤升骤降，各持续几天回归热、霍奇金病5.波状热渐高渐降布氏杆菌病6.不规则热无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热的问诊要点

1.病史

2.临床特点

3.伴随症状下列哪项属于非感染性发热的疾病

A.肺结核

B.肺炎

C.急性肾盂肾炎

D.伤寒

E.中暑

【正确答案】E下列各项，可见间歇热的是

A.急性肾盂肾炎

B.肺炎

C.风湿热

D.渗出性胸膜炎

E.霍奇金病

【正确答案】A引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是

A.感染性发热疾病

B.皮肤散热减少性疾病

C.体温调节中枢功能失常性疾病

D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死

E.组织坏死与细胞破坏性疾病

【正确答案】A一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是

A.稽留热B.波浪热

C.间歇热D.回归热

E.弛张热

【正确答案】E体温在39℃以上，一日内波动范围超过2℃者，多见于

A.风湿热

B.伤寒

C.疟疾

D.大叶性肺炎

E.中暑

【正确答案】A疼痛

头痛

头痛的问诊要点

1.病史

2.头痛的特点

（1）头痛的病因及诱因

▲眼疲劳引起的头痛：

▲紧张性头痛：

▲女性偏头痛：

▲高血压头痛：

较长时间近距离用眼时；

过度紧张、劳累而诱发或加重；

月经期时容易发作；

血压未得到控制

（2）头痛的部位

◆额部：大脑半球的病变，并向颞部放射；

◆枕部：小脑病变

◆眼的周围或眼上部：青光眼

◆1.病史询问患者有无头颅外伤史、感染、发热、中毒、高血压、青光眼、鼻窦炎、偏头痛、脑炎、脑膜炎、颅脑肿瘤、使用药物史及精神疾病史等。

（3）头痛的性质

√三叉神经痛：发作性电击样疼痛；

√舌咽神经痛：咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射；

√血管性头痛：搏动样头痛

（4）头痛的时间

▲鼻窦炎：上午重下午轻；

▲紧张性头痛多在下午或傍晚出现；

▲颅内占位性头痛在早上起床时较明显；3.伴随症状

（1）伴发热

（2）伴呕吐

（3）伴意识障碍

（4）眩晕

胸痛

概述

胸痛是胸部疾病的常见症状之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和纵隔等病变引起。

胸痛的剧烈程度与病情轻重不一定完全一致。

胸痛的病因：

1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等。

2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎等。

3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等。

4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。

5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿胸痛的临床表现

1.发病年龄:青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。

2.胸痛部位:带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。3.胸痛的性质性质骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感影响胸痛因素：劳累、精神紧张、咳嗽、深呼吸、药物等。4.胸痛持续时间

（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；

（2）心绞痛——发作时间短暂；

（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解。5.胸痛的诱因与缓解因素

（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。

（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

腹痛

一.概念

腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。

腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。

*按起病急缓分为急性和慢性腹痛；

*按性质分为器质性和功能性腹痛；

*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症；

*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛。二.病因：

1.腹壁疾病。

2.腹腔内脏器病变：炎症、梗阻、扭转或破裂、血管阻塞。

3.胸腔内脏器质病变致牵涉痛。

4.全身性疾病。1.腹壁疾病：

带状疱疹，腹壁挫伤等。

注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。2.腹腔内脏器疾病：

炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。

梗阻性：

肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。

扭转或破裂：

肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。

血管阻塞：

门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。

3.胸腔内脏器病变致牵涉痛：

肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞。

4.全身性疾病：

腹型过敏性紫癜

急性铅中毒

糖尿病酮症酸中毒

腹痛的问诊要点

腹痛部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部降结肠、乙状结肠病变脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎腹痛的性质与程度腹痛性质和程度可能的诊断烧灼样疼痛多与化学性刺激有关，如消化性溃疡绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，如胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛续表腹痛性质和程度可能的诊断持续性的钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致隐痛或胀痛可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等引起

如：肠寄生虫病剧烈性疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致，肝、脾破裂，异位妊娠破裂与体位的关系

胃黏膜脱垂：

反流性食管炎：

胰腺癌：卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位疼痛减轻。

腹痛的伴随症状伴寒战、高热急性炎症伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等伴血尿尿路结石伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢伴呕吐、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻（疼吐胀闭停）与年龄、性别、职业的关系

▲儿童：肠道蛔虫症及肠套叠。

▲青壮年：消化性溃疡、阑尾炎多见。

▲中老年人：恶性肿瘤的可能。

▲育龄妇女：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。下列除哪项外均可见胸痛

A.带状疱疹

B.肺癌

C.气胸

D.心包炎

E.哮喘

【正确答案】E呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于

A.急性胃炎

B.慢性胃炎

C.消化性溃疡

D.胃癌

E.胃泌素瘤

【正确答案】C右上腹痛并黄疸及肝大可见于

A.肝硬化

B.肝炎

C.脂肪肝

D.肝癌

E.血吸虫肝

【正确答案】DA.急性发热

B.黄疸

C.呕吐

D.腹泻

E.血便2.肠梗阻可见腹痛，并伴有

【正确答案】C3.肠套叠可见腹痛，并伴有

【正确答案】EA.慢性规律性的上腹痛

B.无规律性的上腹痛

C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛

E.全腹剧痛4.胆道结石，常表现为

【正确答案】C5.消化性溃疡，常表现为

【正确答案】A咳嗽与咯痰

病因

1.呼吸系统疾病

–感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB；

–肿瘤

–哮喘

–其他：异物吸入

2.胸膜疾病

–胸膜炎、气胸

3.心血管疾病

–肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰；

–肺栓塞

4.中枢神经系统疾病

–脑炎、脑膜炎。

5.其他

–习惯性咳嗽、药物因素。问诊要点

咳嗽的性质

1.干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核。

2.湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症。

咳嗽的时间与节律

1.突然发生的咳嗽：

刺激性气体、气管或支气管异物等。

2.阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、哮喘。

3.长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张。

咳嗽的时间与节律

4.清晨咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。

5.夜间咳嗽：左心衰。

与体位的关系：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧。咳嗽的音色

1.嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹。

2.犬吠样咳嗽：多见于急性喉炎或气道异物。

3.带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。

痰的性状

1.浆液性痰

2.黏液性痰

3.黏液脓性痰

4.脓性痰

5.血性痰痰量

量少：急性气道炎症

量多：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核。

静置后可出现分层：

上层：泡沫

中层：浆液或浆液脓性

底层：坏死性物质

咯血

定义

咯血

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

病因

支气管疾病：支气管扩张。

支气管肺癌

肺部疾病

肺结核

肺炎

二尖瓣狭窄

血液病：

血小板减少性紫癜

白血病

血友病

再生障碍性贫血

咯血的量及其性状

大量咯血（每日超过500ml）：常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；

中等量（每日100～500ml）：可见于二尖瓣狭窄

小量咯血（每日在100ml内）

咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。

多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌咯血与呕血的鉴别

呼吸困难

呼吸困难定义：患者自觉空气不足、呼吸费力。

▲呼吸频率、深度、节律改变

▲张口呼吸

▲端坐呼吸

▲紫绀

▲辅助呼吸肌参加活动

病因

主要为胸肺部病变和心血管系统疾病

病因分类

空气（氧）

肺

血

心

病因分类

1.肺源性呼吸困难

2.心源性呼吸困难

3.中毒性呼吸困难

4.神经精神性呼吸困难

5.血液性呼吸困难呼吸系统疾病

通气换气障碍

1.胸廓疾病

2.气道阻塞

3.肺部疾病

4.肌肉疾病

5.膈肌运动障碍

循环系统

各种原因导致的心力衰竭

各种原因导致的心力衰竭

神经精神因素

呼吸中枢功能障碍。

癔病神经官能症。

发生机制及临床表现肺源性呼吸困难临床分类

三凹征

左心衰竭呼吸困难特点

1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。

2.夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。

端坐呼吸：表现为平卧时加重，端坐位时减轻

酸中毒性深大呼吸（Kussmaul呼吸）

1.机制：血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。

2.特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声。

3.常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒。

中枢性呼吸困难：脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。

癔症性呼吸困难

特点：呼吸非常频速（可达60～100次/分钟）和表浅，

经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。患者，女，70岁。冠心病史5年。今日突然心悸气短，不能平卧；咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。应首先考虑的是

A.肺癌B.肺脓肿

C.肺结核D.急性肺水肿

E.支气管扩张

【正确答案】D我国最常见的咯血原因是

A.支气管扩张

B.肺结核

C.二尖瓣狭窄

D.肺脓肿

E.支气管肺癌

【正确答案】B引起吸气性呼吸困难的疾病是

A.气管肿瘤

B.慢性阻塞性肺气肿

C.支气管哮喘

D.气胸

E.肺不张

【正确答案】A下列哪项是支气管哮喘呼吸困难的类型

A.呼气性

B.吸气性

C.混合性

D.阵发性

E.腹式呼吸消失

【正确答案】A恶心与呕吐

常见病因

1.反射性呕吐：

（1）消化系统疾病：①口咽部；

②胃肠道疾病；

③肝、胆、胰腺疾病；

④腹膜及肠系膜疾病；

⑤药物局部刺激。

（2）其他系统疾病：肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。2.中枢性呕吐

（1）CNS疾病：中枢神经感染；颅内血管疾病；颅脑损伤。

（2）全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克、中暑等。

（3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。

（4）精神因素：胃神经症、癔症等。

3.前庭障碍性呕吐

常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。

问诊要点

呕吐物性质

▲呕吐物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻。

▲有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻。

▲粪臭味呕吐物：小肠梗阻。

▲呕吐物呈咖啡色：上消化道出血。与进食关系

特点：进食数小时集体发病食物中毒。

餐后立即呕吐精神性。

进食6小时以上幽门梗阻。

喷射状呕吐颅内高压。

时间：晚上夜间幽门梗阻。

晨起功能性消化不良、妊娠反应。

伴随症状

1.呕吐大量酸性食物

2.呕吐伴腹泻

3.伴右上腹痛、寒战高热

4.伴眩晕前庭功能疾病

5.伴停经妊娠呕血与黑便

呕血

定义：是上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

病因

1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。

2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。

3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂。

4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。

引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。胃溃疡

胃癌

食管静脉曲张

便血

问诊要点

1.确定是上、下消化道出血

2.呕血量的评估

3.诱因

4.既往病史

5.伴随症状

出血量的估计

1.大便潜血实验阳性：5ml以上

2.柏油样大便：60ml

3.呕血：300ml

4.＞400ml以上，可出现全身症状；

5.短时间＞800ml～1000ml，可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。

伴随症状

1.伴慢性、周期性、节律性上腹痛：见于消化性溃疡。

2.伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：见于肝硬化门静脉高压。

3.伴皮肤黏膜出血：见于血液病及急性传染病。

4.伴右上腹痛、黄疸、寒战高热：见于急性梗阻性化脓性胆管炎。

黄疸

黄疸

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。

显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染＞34.2μmoI/L

隐性黄疸：17.1～34.2μmoI/L

血清正常胆红素

总胆红素（TB）1.7～17.1μmoI/L

非结合胆红素（UCB）1.7～13.68μmoI/L

——分子大脂溶性肾小球不能滤过，不从尿液排出

结合胆红素（CB）0～3.42μmoI/L

——分子小水溶性肾小球可以滤过，可从尿液排出黄疸分类

病因学分类

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性皮肤黏膜颜色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色或黄绿色粪色加深—变浅或白陶土色伴皮肤瘙痒无可伴有有伴随的临床特征贫血、黄疸、脾肿大乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征心动过缓实验室检查贫血，网织红细胞增多转氨酶升高等肝功能受损血清碱性磷酸酶增高胆红素的正常代谢示意图

溶血性黄疸发生机制示意图

胆汁淤积性黄疸发生机制示意图

肝细胞性黄疸发生机制示意图

黄疸实验室检查鉴别表血清红素定量（umoI/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色3.4-17.11.7-10.20-6.8（++）（-）黄褐色溶血性黄疸↑↑轻度↑

或正常（++）（-）加深阻塞性黄疸轻度↑

或正常↑↑（-）强（+）变浅或陶土色肝细胞性黄疸↑↑（+）

或（-）（+）变浅

或正常全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于

A.胰头癌

B.溶血性贫血

C.钩端螺旋体病

D.肝硬化

E.重症肝炎

【正确答案】A符合阻塞性黄疸临床表现的是

A.粪便色加深

B.尿中胆红素阴性

C.尿中尿胆原增加

D.心律增快

E.血清碱性磷酸酶明显增高

【正确答案】E水肿

概念

水肿：指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚。

全身性：弥漫性分布。

局部性：局部组织间隙。

积液：体腔内。

组织液生成与回流示意图

病因与临床表现

全身性水肿

1.心源性水肿

主要见于右心功能不全，其特点表现为：

（1）体位性水肿（非卧位病人水肿首先发生于踝部，而卧位病人首先发生于腰骶部）；

（2）水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢。

右心衰→心源性水肿

双下肢水肿

下垂性水肿

肝肿大

腹水

2.肾源性水肿

主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症。

其特点表现为：

（1）晨起出现眼睑或颜面水肿；

（2）水肿软而移动性大。

3.肝源性水肿

见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为腹水出现早。

'4.营养不良性水肿

见于各种慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等；其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身。

5.其他

如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等。（二）局部性水肿：见于局部炎症、局部静脉回流受阻、血管神经性水肿等。

炎性水肿

淋巴性水肿

心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性开始水肿部位足部，下垂部位明显足部开始，腹水常更突出眼睑或足部开始足部开始胫前或眼眶周围可凹性是是是是是或否续表心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性是否伴有胸腹水常见常见可见常见少见发展速度缓慢缓慢迅速缓慢缓慢伴随症状、体征心大、肝大、颈静脉怒张黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张高血压、蛋白尿、血尿体重下降、皮脂减少怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻

皮肤黏膜出血

紫癜

出血点

瘀斑

三个基本病因

1.血管壁缺陷

2.血小板数量及功能异常

3.凝血功能障碍1.血管壁结构与功能异常

（1）先天性如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。

（2）获得性过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物中毒、严重感染、维生素C缺乏症等。

2.血小板数量与功能的异常

血小板数量异常

血小板减少：生成减少：再障、白血病

破坏过多：ITP

消耗过多：DIC

血小板增多：原发性：骨髓增生性疾病

继发性脾切除后

血小板功能异常：遗传性：血小板无力症

继发性：药物、尿毒症

凝血功能障碍

（1）先天性血友病、遗传性凝血酶原缺乏症、纤维蛋白缺乏症等。

（2）获得性严重肝功能不全、尿毒症、维生素K缺乏症等。

（3）抗凝血物质增多或纤溶亢进：常见于中毒（如蛇毒）、抗凝药过量、原发或继发纤溶亢进。临床表现

1.血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑。

2.血小板减少：轻微（皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止）。

3.凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血）。

皮肤黏膜出血的问诊要点

1.发病年龄、性别、家族史、过敏及外伤史、感染、中毒及肝肾病史。

2.出血病程、部位、范围、特点、诱因等。

3.伴随症状：伴关节痛、腹痛见于过敏性紫癜；伴关节腔出血或关节畸形见于血友病。

抽搐

抽搐指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直

惊厥：表现为强直性和阵挛性时（全身性、对称性）

病因

1.颅脑疾病

（1）感染性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。

（2）非感染性：脑外伤、脑肿瘤、脑血管性疾病、癫痫等。

2.全身性疾病

（1）感染性：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。

（2）非感染性：缺氧、中毒、物理损伤、癔症性抽搐等。抽搐的问诊要点

1.发作情况有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁、发作时肢体抽动次序及分布。

2.病史及发病年龄有无产伤史、产后窒息史、癫痫史、颅脑疾病史、长期服药史以及心、肺、肝、肾及内分泌疾病史等。3.伴随症状

（1）伴发热

（2）伴高血压

（3）伴脑膜刺激征

（4）伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁

（5）不伴意识丧失

（6）伴肢体偏瘫

意识障碍

病因

1.颅脑疾病

（1）感染性：各种脑炎、脑寄生虫感染等。

（2）非感染性：脑血管疾病、颅脑外伤等。

2.全身性疾病

（1）感染性：中毒型细菌性痢疾、伤寒等。

（2）非感染性：心血管疾病、内分泌与代谢性障碍、中毒等。意识障碍程度

（1）嗜睡

（2）意识模糊

（3）昏睡

（4）昏迷

1.意识障碍程度嗜睡

□最轻的意识障碍

□可唤醒，能配合检查

□刺激去除后很快入睡

□意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人

意识模糊

＊意识水平轻度下降

＊保持简单的精神活动

＊定向力发生障碍谵妄

一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。

谵妄状态

＊定向力/自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触

＊常有错觉/幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧/外逃或伤人行为

＊急性谵妄状态高热/中毒（如阿托品类）

＊慢性谵妄状态慢性酒中毒

昏睡

♂较深的睡眠状态，处于熟睡状态

♂在强烈刺激下可唤醒

♂醒时答话含糊或答非所问昏迷

意识状态中断或丧失

（1）浅昏迷

（2）深昏迷

※意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态

※对刺激无意识反应,不能被唤醒

※患者起病状态/症状&体征可能提示昏迷病因

※可分为浅、深昏迷

浅昏迷

对疼痛剌激有反应

深、浅反射可存在

生命体征平稳

深昏迷

对任何剌激无反应

深、浅反射消失

生命体征常改变

共同点：

持续意识丧失

任何刺激均不能唤醒

无自主运动意识障碍的伴随症状

1.伴发热

2.伴呼吸缓慢见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。

3.伴呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。

4.伴瞳孔散大见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。

5.伴瞳孔缩小见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。

6.伴高血压

7.伴脑膜刺激征见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血。神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为

A.昏睡

B.意识模糊

C.浅昏迷

D.深昏迷

E.谵妄

【正确答案】D

问诊问诊的内容

一般项目

主诉

最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因。现病史：疾病的发生、发展过程

起病情况：包括病因或诱因。

主要症状特征：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。

病情的发展与演变

伴随症状

诊治经过

一般情况既往史

个人史

包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等。

婚姻史

婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等。

月经史及生育史

记录格式如下：初潮年龄行经期（天）末次月经时间（或闭经年龄）

月经周期（天）

家族史下列除哪项外，均符合问诊的要求

A.态度和蔼，言语亲切

B.要将患者陈述的内容去粗取精，去伪存真

C.交谈时避免使用特定意义的医学术语

D.医生要多提出诱导性的问题

E.对危重患者只扼要询问，待病情缓和后再补充

【正确答案】D

检体诊断

触诊

浅部触诊法

检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。

深部触诊法（用于腹部脏器检查）

深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变

双手触诊

肝、脾、肾、子宫等脏器深压触诊

腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点冲击触诊

大量腹水肝脾触诊

触诊

叩诊生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变嗅诊

呼吸气味：大蒜臭味、烂苹果味

呕吐物气味：浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄

痰液气味：血腥味、生姜味、恶臭味

脓液气味：恶臭味应考虑气性坏疽的可能

粪便气味：腐败味、肝腥味、腥臭味

尿液气味：尿毒症

全身状态检查

体温测量

脉搏检查

血压测量

发育判定

营养状态检查

意识状态判定

面容检查

体位检查

步态检查体温测量测量时间min正常值℃适用人群腋下温度1036～37肛门温度536.5～37.7小儿及神志不清的患者口腔温度536.3～37.2婴幼儿及意识障碍者则不宜使用血压分级

面容检查

健康人表情自如，神态安怡，病态面容如下：

急性病容

面色潮红、表情痛苦、兴奋不安见于急性感染性疾病。

慢性病容

面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神、见于慢性消耗性疾病。

特殊面容

贫血面容

二尖瓣面容

甲亢面容

肝病面容

肾病面容

黏液性水肿面容

肢端肥大症面容

满月面容

伤寒面容

苦笑面容体位检查

自动体位

见于正常人，身体活动自如，不受限制。

被动体位：见于极度衰弱或意识丧失者。

强迫体位

为减轻疾病所致的痛苦而被迫采取。步态

偏瘫步态：脑血管病后遗症

剪刀步态：脑瘫或截瘫

醉酒步态：小脑病变、酒精中毒

慌张步态：震颤麻痹

蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。

皮肤检查

皮肤弹性

皮肤颜色

湿度与出汗

皮疹

皮下出血

蜘蛛痣

皮下结节

水肿

皮下气肿

毛发皮疹

压之是否退色，注意初现部位、出诊顺序、分布情况、形态大小、颜色、消退时间及有无脱屑等。

斑疹

皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等。

玫瑰疹

鲜红色圆形红斑，压之退色，松开时又复现，由病灶周围的血管扩张所形成，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。

丘疹

为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等。

成片小丘疹

斑丘疹

斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等。

荨麻疹

苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等、形态各异，奇痒，见于食物或药物过敏。

直径＜2mm，为瘀点；

3～5mm之间，称紫癜；

＞5mm为瘀斑；

片状出血伴隆起为血肿。

蜘蛛痣

雌激素导致毛细血管扩张所致，见于肝硬化和慢性肝炎。

皮下结节

淋巴结检查

和我一起做

表浅淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

淋巴结肿大的临床意义

局部性肿大

局部炎症

表面光滑，痛，无粘连，质软

淋巴结结核

多见于颈后三角，多发性、质地较硬、与周围组织有粘连，破溃后可形成瘘管，愈后可形成斑痕。

恶性肿瘤淋巴结转移

质地坚硬、无痛性、生长速度快、与周围组织有粘连

全身性肿大：可见于淋巴瘤、白血病等考点汇集局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移触痛有无无粘连无有有质地不硬较硬质硬或有橡皮样感皮肤破溃无常有无备注左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移头部检查

头颅形状、大小检查

头部检查

要点：

头颅形状、大小检查

眼部检查（眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）

耳部检查（外耳、中耳、乳突）

鼻部检查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻窦）

口腔检查（口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等）

腮腺检查头颅（注意大小、外形和运动情况）

小颅：囟门过早闭合所致，常伴智力障碍

巨颅：见于脑积水患者

方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒

眼部检查

眼睑

上睑下垂

眼睑水肿

眼睑闭合不全

瞳孔

眼球

眼睑

上睑下垂

双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂

单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹

眼睑水肿

眼睑闭合不全

双侧眼睑闭合不全

单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹

巩膜

检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。

瞳孔：

等大等圆2～5mm

双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪。

双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。

两侧不等大：脑疝。

调节反射与聚合反射：

1m外

当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。

眼球

眼球突出

双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；

单侧眼球突出，眶内占位性病变。

眼球凹陷

双侧眼球凹陷见于重度脱水。

单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

眼球运动

方法：

固定头部，眼动头不动

眼前30～40cm处

顺序：

左→左上→左下，

右→右上→右下

眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，（346）神经麻痹时，引起眼球运动障碍。

鼻部检查

鼻的外形

蝶形红斑：见于红斑狼疮。

酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。

鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。

蛙状鼻：鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉。

鼻窦额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。

口腔、腮腺检查

舌面干燥：脱水、大出血、高热；

地图舌：核黄素缺乏者；

草莓舌：猩红热或长期发热患者；

舌伸出后偏向患侧：舌下神经麻痹。

牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）；

镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎；

扁桃体肿大分三度：

不超过咽腭弓者为Ⅰ度；

超过咽腭弓者为Ⅱ度；

达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

颈部检查

内容：

颈部血管检查

甲状腺检查

气管检查

颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上缘至下颌角的下2/3以内）。

见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉梗阻。

甲状腺的检查方法

甲状腺肿大的分度

三度：

Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；

Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；

Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。

考考您

甲状腺肿大的临床意义

甲亢：触之震颤，听之杂音。

单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软。

甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎：对称、弥漫性肿大，质韧而有弹性。气管检查

检查方法

气管检查

临床意义：

大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。胸壁及胸廓检查

胸壁及胸廓检查

要点：

胸部体表标志及分区

常见异常胸廓

胸壁经脉检查

胸壁及胸骨检查

乳房检查

异常胸廓

佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。漏斗胸与鸡胸如下：

乳房：

视诊：注意乳房两侧大小、形状、乳头位置是否对称，有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等。

乳房检查顺序

外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊

乳房：

肺和胸膜检查（重点）

要点：

肺和胸膜视诊（呼吸类型、频率、深度、节律）

肺和胸膜触诊（触觉语颤、胸膜摩擦感）

肺部叩诊

呼吸音听诊（正常呼吸音、病理性呼吸音）

啰音听诊

胸膜摩擦音听诊

听觉语音检查

呼吸系统常见疾病的体征（肺实变、肺气肿、胸腔积液、肺不张及气胸）视诊

胸廓形状

呼吸运动

呼吸节律、频率

视诊：

呼吸运动：男性和儿童以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主，但多为混合式。

视诊：

呼吸频率、节律及深度变化：

频率变化：加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑制。

深度变化：代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称Kussmaul呼吸。

视诊：

节律变化：

①潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）

②间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制）

潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。

间停呼吸Biot呼吸，间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危急征象

触诊

内容

呼吸运动

触觉语颤

胸膜摩擦感

思考一下：

语颤的影响因素有哪些？

气流量

气道的阻塞和通畅

胸壁的厚薄

发音的强弱

触觉语颤

减弱或消失见于：

肺泡内含气量增多

支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多

传导距离增大：胸腔积液、积气、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿及水肿

体质衰弱

增强见于：

肺实变

较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞

压迫性肺不张胸膜摩擦感

胸膜有炎症

以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到叩诊

清音

浊音

实音

过清音

鼓音

叩诊音分类

肺部正常叩诊音为清音

正常叩诊音分布-前胸

肺下界

正常值：

锁骨中线第6肋间

腋中线第8肋间

肩胛线第10肋间

临床意义：

上移--肺不张，腹内压升高膈上升：腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤

下移--肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界移动度

正常值：移动范围6～8cm

临床意义：减弱：

阻塞性肺气肿、肺不张；

胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出。

肺部病理性叩诊音的意义

浊音或实音

肺组织含气量减少或消失：肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿。

肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫病。

胸膜腔病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连等。

胸壁疾病：胸壁水肿。

鼓音：浅表肺空洞，空洞型肺结核、肺脓肿或肺肿瘤空洞。

过清音：肺气肿、支气管哮喘发作。听诊

正常呼吸音

异常呼吸音

啰音

胸膜摩擦音

支气管呼吸音

肺泡呼吸音

支气管肺泡呼吸音

正常呼吸音

支气管呼吸音

分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近

正常呼吸音肺泡呼吸音

分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域

支气管肺泡呼吸音

分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖

异常呼吸音

病理性肺泡呼吸音

病理性支气管呼吸音

病理性支气管肺泡呼吸音

病理性支气管呼吸音：

肺组织实变

压迫性肺不张

肺内大空洞

啰音

定义：呼吸音以外的附加音。

分类：

干啰音

湿啰音

干啰音

气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。

干啰音特点

①呼气时更加清楚

②性质多变且部位变换不定

③几种不同性质的干啰音可同时存在干啰音的临床意义：支气管病变的表现

两肺干啰音：？？？

急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、左心衰（心源性哮喘）

局限性干啰音：？？？

支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着；

持久的干啰音？？？湿啰音（水泡音）

气流通过稀薄液体（渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）时形成水泡并立即破裂时所产生的声音

湿啰音的特点

吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚；

部位较恒定，性质不易改变；

大、中、小湿啰音可同时存在；

咳嗽或排痰后可减轻或消失。

干性啰音与湿性啰音的区别

特点干性啰音湿性啰音

音调及时间调高、时限长调低时限短

最响亮时期呼气末吸气末

性质、数量、部位易变不易变肺与胸膜常见病的体征视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸

动度气管位置语颤呼吸音听觉语音肺实变阻塞性

肺气肿气胸胸腔积液视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音呼吸音消失，可闻及病理性支气管呼吸音患侧增强阻塞性

肺气肿桶状减弱居中减弱过清音，肺下界下降，移动度减少减弱，呼气延长减弱气胸患侧饱满患侧减弱或消失推向健侧患侧减弱或消失鼓音减弱或消失减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或消失浊音或实音减弱或消失减弱或消失

心脏、血管检查

（重点、难点）

内容

视诊

触诊

叩诊

听诊

心尖搏动

正常心尖搏动：

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，

搏动范围为2.0～2.5cm。

心尖搏动

向左下移动：左心室肥大

向左移动：右心室肥大

增强：甲亢、重症贫血、发热

减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿

触诊内容

心尖与心前区搏动

震颤

心包摩擦感震颤

是器质性心血管疾病的体征。

有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤；有震颤一定有器质性病变。

震颤

心前区震颤的临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间

胸骨左缘第2肋间

胸骨左缘第3、4肋间主动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄

室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭叩诊

正常心界

临床意义

左室大：呈靴形

二尖瓣狭窄：呈梨形

左、右心室增大：普大心

心包积液：呈烧瓶形

心脏听诊

瓣膜听诊部位

心率、心律

心音

心脏杂音

心包摩擦音听诊

学习方法：考点汇集（减轻负担）

看图记忆，王老师可爱

心脏瓣膜听诊区

心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区

位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧。

主动脉瓣区

①主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。②主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。

肺动脉瓣区

在胸骨左缘第2肋间隙。

三尖瓣区

在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。震颤

心前区震颤的临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间

胸骨左缘第2肋间

胸骨左缘第3、4肋间主动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄

室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭房颤的听诊特点：

心律绝对不规则；

S1强弱不等且无规律；

脉搏短绌——心率快于脉率。

常见于二狭、冠心病、甲亢整理一下

心音

强弱改变

心音分裂

性质改变

额外心音

强弱改变

思考：心脏为什么有声音？？？

收缩期的开始

S1：主要有房室瓣关闭所致，标志收缩期的开始舒张期的开始

S2：主要有动脉瓣关闭所致，标志舒张期的开始第一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1和S2之间的间隔（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长S1影响因素：心肌收缩力

S1增强：发热、甲亢、二尖瓣狭窄

S1减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

第二心音主要影响因素：

瓣膜压力

A2增强：高血压病、主动脉粥样硬化等。

A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。

P2增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。

P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

心音分裂

S2分裂临床上较常见，以肺动脉瓣区较为明显。

机制：

右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟

左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前

临床意义：

完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄

二尖瓣关闭不全、室间隔缺损

性质改变

·钟摆律：心肌有严重病变。

·胎心律：病情严重。

·以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。额外心音

舒张期：奔马律

收缩期：喀喇音

开瓣音：二尖瓣开放拍击音

舒张期奔马律

心室心肌受损的重要体征

发生机理：心室舒张早期，急速的血流撞击无力的心室壁所引起的震动

意义：左室功能低下、心肌功能严重障碍喀喇音是心脏听诊时的额外心音。

收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）心底部听诊最清楚。

肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；

主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。

收缩中、晚期喀喇音在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。

开瓣音（二尖瓣开放拍击音）见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。心脏杂音

心脏杂音

杂音产生的机理

基本机理：层流湍流

心脏检查

具体机理

如运动、贫血、发热、甲亢等

心脏检查

见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。

风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全

心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全

如室间隔缺损、动脉导管未闭

心内膜炎、腱索断裂等杂音的强度

杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无2轻度较易听到，杂音柔和，不太响亮无3中度明显的杂音，中等响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强，震耳，但听诊器离开胸壁即听不到明显6最响杂音极响亮，即使听诊器稍离胸壁时也能听到强烈听诊部位期传导方向杂音性质二狭二闭主狭主闭

血管检查

毛细血管搏动征

水冲脉

交替脉

奇脉

枪击音与杜氏双重杂音

周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。

都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。循环系统常见病的体征病变视诊触诊叩诊听诊二狭二闭主狭主闭右心衰竭大量心包积液病变视诊触诊叩诊听诊二狭二尖瓣面容，心尖搏动略向左移心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰部膨出，呈梨形心尖部S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂，肺动脉瓣区GrahamSteell杂音二闭心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位，常呈抬举性心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1主狭心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导，心尖部S1减弱，A2减弱续表病变视诊触诊叩诊听诊主闭颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动心尖搏动向左下移位并呈抬举性，周围血管阳性心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及Austin-Flint杂音病变视诊触诊叩诊听诊右心衰竭颈静脉怒张，口唇发绀、浮肿肝脏肿大、压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部凹陷性水肿心界扩大，可有胸水或腹水体征心率增快，心尖部舒张期奔马律病变视诊触诊叩诊听诊大量心包积液心尖搏动明显减弱或消失，颈静脉怒张心尖搏动在心浊音界内或不能触到；肝大，压痛，肝-颈静脉回流征阳性；可有奇脉心界向两侧扩大，“烧瓶状”，卧位时心底部增宽心音遥远，心率加快腹部检查

腹股沟

韧带

腹部前面体表标志示意图

腹部体表分区示意图（九区法）

由两条水平线和两条垂

直线将腹部分为九区

上水平线为：

两侧肋弓下缘连线

下水平线为：

两侧髂前上棘连线

两条垂直线为：

通过左右髂前上棘至

腹中线连线的中点

检查内容

视诊、触诊、叩诊、听诊

视诊内容

腹部外形

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹部外型

异常

全腹膨隆

局部膨隆：

见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块

视诊应注意：

膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。

全腹部凹陷

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）。

局部凹陷

手术后腹壁瘢收缩所致。

腹壁静脉

正常人：

不显露、瘦者略可见。

腹壁静脉曲张：

见于门静脉高压或上、下腔静脉梗阻。

检查其血流方向有鉴别意义

腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（考点）

胃肠型和蠕动波

胃肠梗阻时：

可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。

触诊

体位：

患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿并拢屈起，使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。

检查时：

态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔，由浅入深。

腹壁紧张度

正常人：紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）。

紧张度增加：揉面感：结核性腹膜炎

板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎

紧张度减低或消失：

慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。压痛及反跳痛

压痛：

①广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎。

②局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要依据。

压痛及反跳痛

反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。

肝脏触诊（单手或双手法触诊）

肝脏触诊示意图

正常肝脏

肝脏：

正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛。临床意义

弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

肝脏质地分级：分为质软、质韧（中等硬度）和质硬3级。

正常的肝脏：柔软，口唇；

慢性肝炎质韧，鼻尖；

肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。

胆囊触痛检查示意图

医生以左手掌放于病人的右肋下部

左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）

Murphy征

用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性，可见于急性胆囊炎。

胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦济埃征阳性；

胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。

脾脏触诊

方法：

仰卧位或右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查。

脾脏触诊示意图脾脏肿大测量法和分度

脾肿大的分度方法

轻度肿大：肋下≤3cm者

中度肿大：＞3cm但在脐水平线以上

高度肿大：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾。

临床意义

正常人的脾脏不能触及

内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于：

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核

中度脾脏肿大见于：

肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤

高度脾肿大见于：

慢性粒细胞白血病肾脏疾病压痛点示意图

（1）腹面

①季肋点：在第10肋骨前端。

②上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。

③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。肾脏疾病压痛点示意图

（2）背面

④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。

⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。叩诊：（补充和证实视诊和触诊的结果）

腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法。

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。

肝脏叩诊

在右锁骨中线上，从肺部清音区（第2、3肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。

从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9～11cm。

正常肝上界于第5肋间隙，肝下界于右季肋下缘。叩诊

肝脏叩诊

临床意义同肝脏触诊

膀胱叩诊膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。

移动性浊音的叩诊

听诊

听诊内容：肠鸣音、振水音

肠鸣音：

将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少5分钟。

肠鸣音活跃：（肠鸣音＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻药后等。

肠鸣音减少或消失：（持续3～5分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。振水音

临床意义：

正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

腹部常见疾病的体征病变视诊触诊叩诊听诊肝硬化门静脉高压肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大，腹水早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性肠鸣音正常急性腹膜炎急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆出现典型的腹膜刺激征—腹壁紧张、压痛及反跳痛鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失肠梗阻急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波腹壁紧张，压痛，绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛腹部鼓音明显机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失肛门、直肠检查

肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值。

肛门和直肠检查

触诊-直肠指诊临床意义：

A.有剧烈触痛——肛裂与感染。

B.触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿。

C.柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉。

D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌。

E.指套带有黏液、脓液或血液——炎症并有组织破坏。脊柱与四肢检查

要点：

脊柱检查（弯曲度、活动度、压痛与叩击痛）

四肢、关节检查（形态、运动功能）

脊柱后凸（多发生于胸段）

多见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性变

脊柱前凸（多发生于腰段）

见于大量腹水、髋关节脱位、脊柱侧凸：多见于儿童发育期坐立位姿势不良、椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。

脊柱压痛与叩击痛

可用直接叩诊法和间接叩诊法

阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳损

四肢检查

指关节变形

见于类风湿、痛风等

膝关节变形

关节活动检查、浮髌试验

见于慢性缺氧性疾病

匙状甲

见于缺铁性贫血

膝内、外翻

见于佝偻病和大骨节结病

足内、外翻

神经系统检查

中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹病因核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损面神经核或面神经受损临床表现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹，可见鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧），不能吹口哨和鼓腮等病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧）临床意义多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹病因皮质、脑干、内囊受损面神经受损临床表现对侧颜面下部肌肉麻痹同侧全部面肌瘫痪，从上到下临床意义脑血管病变、脑肿瘤受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹感觉功能检查、感觉障碍及其常见类型

感觉功能检查

浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。

深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。

复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉。

感觉障碍的类型

末梢型：呈手套状、袜子状分布，见于多发性神经炎。

神经根型：见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。

呈节段型或带状分布脊髓型：分为：

①脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺失，并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便障碍。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。横贯以下全完蛋

②脊髓半横贯型：特点为病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪，对侧痛、温觉丧失。见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。对浅同深是半切

内囊型：三偏征，常见于脑血管疾病。

脑干型：特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，交叉瘫

皮质型：特点为上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。单瘫

脊髓损伤

对浅同深是半切

横贯以下全完蛋

运动功能检查

肌力肌力分级分级描述0/5无肌肉活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束颤动否是膝腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性定位

皮质：对侧单瘫

内囊：偏瘫

脑干：交叉瘫

截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等

肌张力

肌张力是肌肉在松弛状态下的紧张度和被动运动时的阻力。

张力过低或缺失见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。

折刀样张力过高见于锥体束损害。

铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。

知识扩展：折刀样强直是指瘫痪肢体的肌张力升高，呈痉挛状态，体检可感觉肌张力类似折刀样改变，即在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，见于锥体束损害。

不自主运动

震颤静止性震颤见于帕金森病；动作性震颤见于小脑病变；扑翼样震颤主要见于肝性脑病。

舞蹈症多见于儿童脑风湿病变。

手足搐搦见于低钙血症和碱中毒。

共济运动

（1）检查方法指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等。

（2）临床意义按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。生理反射

腹壁反射及提睾反射

神经反射检查临床意义浅反射角膜反射①直接存在，间接消失——对侧面神经瘫痪

②直接消失，间接存在——同侧面神经瘫痪

③直接、间接均消失——同侧三叉神经病变腹壁反射①上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓7～8、9～10、11～12节病损

②一侧上、中、下腹壁反射同时消失——同侧锥体束病损

③双侧——昏迷和急性腹膜炎患者提睾反射①双侧——腰髓1～2节病损

②一侧——锥体束损害深反射桡骨骨膜反射①减弱或消失——相应脊髓节段或所属脊神经的病变。

②亢进——锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。肱二头肌反射肱三头肌反射膝反射踝反射病理反射

巴宾斯基征（BabinskiSign）

霍夫曼征（Hoffmannsign）

持患者腕部，夹住病人的中指，拇指向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，即为阳性。

脑膜刺激征

病理反射临床意义病理反射巴宾斯基征·锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大

·霍夫曼征多见于颈髓病变（上肢）奥本海姆征脑膜刺激征颈强直·见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高

·颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变

·凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎凯尔尼格征布鲁津斯基征下列哪种疾病触诊语颤消失

A.肺炎性浸润

B.肺梗死

C.肺结核空洞

D.肺纤维化

E.支气管阻塞

【正确答案】E患者，男，50岁。高血压病史15年，未坚持服药。2小时前因情绪激动突然意识不清，双侧瞳孔不等大。应首先考虑的是

A.酒精中毒

B.药物中毒

C.高血压性脑出血

D.脑血栓

E.心功能不全

【正确答案】CA.苦笑面容B.伤寒面容

C.甲亢面容D.二尖瓣面容

E.满月面容消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于

【正确答案】C两颧紫红，口唇发绀，多见于

【正确答案】D下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是

A.肝硬化

B.麻疹

C.猩红热

D.伤寒

E.药物过敏

【正确答案】A下列各项，可出现双侧瞳孔散大的是

A.阿托品影响

B.氯丙嗪影响

C.有机磷农药中毒

D.毒蕈中毒

E.毛果芸香碱中毒

【正确答案】A下列不是生理性甲状腺肿大体征的是

A.轻度肿大

B.表面光滑

C.无任何症状

D.可闻及连续性血管杂音

E.质地柔软

【正确答案】D下列疾病，常使气管移向患侧的是

A.胸膜粘连

B.大量胸腔积液

C.胸腔积气

D.肺气肿

E.纵隔肿瘤

【正确答案】A患者，咳嗽。查体：气管向左偏移，右侧胸廓较左侧饱满，叩诊出现鼓音。应首先考虑的是

A.右侧气胸

B.左侧肺不张

C.右下肺炎

D.肺气肿

E.右侧胸腔积液

【正确答案】A患者胸骨下部显著前突，左、右胸廓塌陷，肋骨与肋软骨交界处变厚增大，上下相连呈串珠状。其诊断是

A.肺结核

B.佝偻病

C.肺气肿

D.支气管扩张

E.肺纤维化

【正确答案】B胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是

A.增强

B.减弱或消失

C.稍增强

D.正常

E.无变化

【正