老年居家医疗保健服务实施细则2024

老年居家医疗保健服务实施细则2024第一章总则第一条目的与依据为积极响应国家积极应对人口老龄化战略，满足居家老年人日益增长的医疗保健服务需求，提升老年人生活质量和健康水平，规范老年居家医疗保健服务行为，保障服务安全与质量，根据国家及地方相关法律法规与政策导向，结合当前老年健康服务发展实际，制定本细则。第二条定义本细则所称老年居家医疗保健服务（以下简称“居家医疗保健服务”），是指由医疗机构、护理机构、社区卫生服务中心（站）及其他具备资质的服务提供主体，为居住在家的老年人提供的以医疗、护理为核心，辅以健康管理、康复指导、心理慰藉等相关专业服务的总称。第三条适用范围本细则适用于在本地区（或国家层面，视具体发布主体而定）范围内提供居家医疗保健服务的各类服务机构、从业人员，以及接受此类服务的居家老年人及其家属。第四条基本原则居家医疗保健服务应遵循以下原则：（一）以人为本，需求导向：以老年人健康需求为核心，提供个性化、连续性服务。（二）政府主导，社会参与：强化政府在规划、投入、监管等方面的职责，鼓励和引导社会力量积极参与。（三）安全第一，质量为本：严格遵守医疗护理核心制度，确保服务过程安全，不断提升服务质量。（四）公平可及，因地制宜：努力保障老年人公平获得基本居家医疗保健服务的权利，结合区域经济社会发展水平和服务资源状况，合理确定服务内容与范围。第二章服务对象与内容第五条服务对象居家医疗保健服务的重点对象包括：（一）失能、半失能老年人；（二）高龄老年人；（三）患有慢性病需长期照护的老年人；（四）空巢、独居等有特殊困难且有医疗保健需求的老年人；（五）其他经评估确有居家医疗保健服务需求的老年人。服务对象的具体认定标准和评估办法，由相关主管部门另行制定。第六条服务内容居家医疗保健服务内容应根据老年人健康状况和实际需求，科学合理确定，主要包括但不限于以下方面：（一）基础医疗服务：1.常见病、慢性病的诊疗、病情监测与管理；2.必要的体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、心电图、血糖监测等，可结合便携式设备或送检服务）；3.上门巡诊、家庭病床服务（按规定条件和程序办理）；4.合理用药指导、处方开具与药品配送（符合药品管理规定）。（二）护理服务：1.基础护理：如口腔护理、头发护理、皮肤护理、协助翻身叩背等；2.专业护理：如伤口护理、压疮预防与护理、管路护理（鼻饲管、导尿管、造瘘管等）、注射、输液（严格掌握适应症和操作规程）、氧疗等；3.康复护理与指导：针对术后、病后或失能老年人提供康复评估、康复训练指导（如肢体功能锻炼、语言训练等）。（三）健康管理与促进服务：1.健康状况评估与建档；2.个性化健康管理计划制定与实施；3.慢性病防治知识普及、膳食营养指导、运动健身指导；4.疫苗接种咨询与协助。（四）中医药服务：1.中医辨证论治、中药饮片（代煎）与中成药服务；2.针灸、推拿、艾灸、拔罐等适宜中医技术服务；3.中医养生保健指导。（五）其他延伸服务：1.安宁疗护服务：为生命终末期老年人提供疼痛及其他症状控制、心理支持和人文关怀；2.辅助器具适配评估与使用指导；3.紧急救援协助（与紧急救援系统联动）；4.心理慰藉与情绪疏导服务；5.为老年人及其家属提供照护知识与技能培训。第三章服务组织与实施第七条服务提供主体居家医疗保健服务主要由以下具备相应资质的机构或组织提供：（一）基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）；（二）二级及以上医疗机构（根据能力和需求开展）；（三）护理院、康复医院等专业医疗机构；（四）其他依法设立的、具备相应医疗或护理资质的社会办服务机构。鼓励医疗机构与养老机构、家政服务机构、残疾人托养机构等开展合作，形成服务合力。第八条服务申请与评估（一）老年人或其家属（监护人）可向户籍所在地或居住地的社区（村）服务平台、基层医疗卫生机构或指定的受理机构提出服务申请，并提供相关证明材料。（二）受理机构接到申请后，应组织专业人员（或委托第三方专业机构）对申请人的健康状况、失能程度、家庭照护条件等进行综合评估，确定服务需求类型、等级和服务频次，作为提供服务的依据。评估结果应告知申请人或其家属（监护人）。第九条服务实施（一）服务提供机构应根据评估结果，与老年人或其家属（监护人）签订服务协议，明确服务内容、方式、频次、期限、双方权利义务、收费标准（如适用）及争议解决方式等。（二）服务提供机构应选派具备相应资质和经验的医护人员、康复师、社工等专业人员提供服务。上门服务时应佩戴工牌，携带必要的专业设备、药品和文书。（三）建立健全服务流程，包括预约、上门服务、记录、反馈等环节，确保服务规范有序。（四）鼓励利用信息化手段，如远程医疗、智能监测设备等，辅助开展居家医疗保健服务，提高服务效率和可及性。第四章服务规范与质量控制第十条人员资质与要求（一）从事居家医疗保健服务的医师、护士、康复治疗师等专业技术人员，必须具备相应的执业资格，并在规定范围内开展执业活动。（二）服务人员应遵守职业道德，尊重服务对象人格和隐私，保护服务对象个人信息。（三）服务人员应定期接受专业培训，不断提升业务能力和服务水平，包括但不限于专业技能、沟通技巧、应急处理能力等。第十一条服务规范（一）上门服务前准备：了解服务对象基本情况、健康状况、既往病史及当前需求，准备好所需的药品、器械、文书等，与服务对象或家属确认上门时间。（二）服务过程规范：严格遵守医疗护理操作规程和技术规范，进行诊疗护理操作前应向服务对象或家属解释说明，征得同意。注意操作环境的清洁卫生和个人防护。（三）服务记录与文书管理：详细、准确、及时记录服务过程和老年人健康状况，建立健全服务档案。服务记录应符合病历书写基本规范要求，妥善保管，确保信息安全。（四）转诊与协作机制：对超出居家医疗保健服务能力的老年人，应及时指导或协助其转诊至上级医疗机构。加强与其他相关服务机构的协作，形成连续性服务链条。第十二条质量控制（一）服务提供机构应建立内部质量控制体系，定期对服务质量进行自查自纠。（二）相关主管部门应建立健全居家医疗保健服务质量评价标准和考核机制，定期组织开展质量评估与考核，并将结果与服务资质、资金补助等挂钩。（三）畅通投诉举报渠道，及时处理老年人及家属的意见和建议，不断改进服务。（四）建立不良事件报告和处理机制，对服务过程中发生的医疗安全（不良）事件、意外事件等，按规定及时上报并妥善处置。第五章保障措施第十三条资金保障（一）建立健全政府、社会、个人相结合的居家医疗保健服务筹资机制。（二）各级政府应将居家医疗保健服务所需经费纳入财政预算，加大投入力度，并根据经济社会发展和财政承受能力逐步提高保障水平。（三）积极发挥基本医疗保险、长期护理保险等社会保险制度的支持作用，按规定将符合条件的居家医疗保健服务项目纳入保障范围。（四）鼓励通过政府购买服务、慈善捐赠、志愿服务等多种形式，支持居家医疗保健服务发展。（五）对于有支付能力的老年人，可提供市场化、个性化的增值服务，实行有偿服务，收费标准应明码标价，接受社会监督。第十四条人才保障（一）加强居家医疗保健服务专业人才队伍建设，完善培养、引进和激励机制。（二）在高等院校、职业院校相关专业中增设居家医疗保健服务相关课程内容，培养专业人才。（三）落实对居家医疗保健服务从业人员的薪酬待遇、职称评定、继续教育等方面的激励政策，稳定服务队伍。（四）鼓励退休医务人员、医学院校学生等参与居家医疗保健志愿服务。第十五条信息化支撑（一）加快推进智慧健康养老发展，建设或完善区域性居家医疗保健服务信息平台，实现服务需求对接、服务过程监管、健康数据共享、远程咨询等功能。（二）推广应用便携式健康监测设备、可穿戴设备、智能护理设备等，为老年人提供便捷的健康监测和照护支持。（三）保障老年人健康信息安全和隐私，严格遵守信息安全和数据保护相关法律法规。第六章监督管理第十六条监督主体卫生健康行政部门牵头负责居家医疗保健服务的行业管理和业务指导；民政部门负责统筹协调居家养老服务与居家医疗保健服务的衔接；医保部门负责相关医保政策的落实；市场监管部门负责服务价格和药品质量监管；财政部门负责资金保障与监管。各部门应密切配合，形成监管合力。第十七条监督方式（一）建立日常监督检查与定期考核评估相结合的监管制度。（二）引入第三方评估机构，对服务机构的服务质量、资金使用效益等进行独立评估。（三）畅通社会监督渠道，公开服务机构信息、服务项目、收费标准、投诉电话等，接受老年人及其家属和社会各界的监督。第十八条责任追究对在居家医疗保健服务中违反