2025年护理电子文书书写规范

2025年护理电子文书书写规范引言随着医疗信息化建设的不断深入，护理电子文书已成为现代护理工作不可或缺的重要组成部分。它不仅是护理人员临床实践的客观记录，是医疗质量与安全的重要保障，也是医疗纠纷处理、科研教学及医保支付的关键依据。为进一步规范护理行为，提升护理文书质量，确保医疗信息的准确性、完整性、连续性与安全性，适应新时期医疗卫生事业发展的需求，特制定本规范。本规范旨在为各级医疗机构护理人员提供清晰、可操作的电子文书书写指引，以期全面提升护理工作的专业化、精细化与信息化水平。一、护理电子文书的定义与价值1.1定义护理电子文书是指护理人员在医疗护理活动过程中，依据相关法律法规、诊疗规范及护理常规，利用医院信息系统（HIS）、护理信息系统（NIS）等电子平台，对患者病情观察、护理措施、治疗效果及健康教育等内容进行实时、准确、完整记录的数字化医疗文书。1.2核心价值护理电子文书承载着多重核心价值：首先，它是反映患者病情变化和护理全过程的原始凭证，为医疗决策提供及时、准确的信息支持；其次，它是衡量护理质量、评价护理工作的重要标准；再次，它是保护医患双方合法权益的法律依据；最后，规范化的电子文书数据是推动护理学科发展、开展临床科研、实现医疗大数据分析与应用的基础。二、护理电子文书书写基本原则2.1客观真实性原则护理电子文书的记录必须基于患者的客观实际情况和护理人员的亲身观察、操作与沟通。内容应真实可靠，避免主观臆断、猜测或虚构。对患者的主诉、体征、病情变化以及所实施的护理措施、效果反应等，均应如实记录。2.2准确规范性原则文书内容表述应精准无误，使用规范的医学术语、通用的外文缩写及公认的计量单位。避免使用模糊、歧义或易引起误解的词语。语句通顺，字迹（电子录入）清晰可辨，标点符号使用正确。数据录入应准确，避免错漏。2.3及时完整性原则护理电子文书的记录应做到“当时、当刻、当场”，尤其对于急危重症患者的病情变化、抢救过程和关键治疗护理措施，必须在第一时间完成记录，确保时效性。文书内容应涵盖患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的所有重要环节，要素齐全，避免遗漏。2.4规范签名原则护理电子文书完成后，执行护士及相关责任人必须进行规范的电子签名，以明确责任。签名应使用本人在信息系统中备案的用户名及密码进行登录后完成，确保签名的唯一性和可追溯性。实习、进修护士书写的文书，必须经带教老师或本机构注册护士审阅、修改并签名。2.5安全保密性原则严格遵守医疗保密制度，妥善保管患者的个人信息和医疗护理记录。严禁未经授权查阅、复制、篡改、泄露或传播患者的电子文书信息。护理人员对自己的系统登录账户和密码负有保管责任，不得转借他人使用。三、各类护理电子文书书写规范细则3.1体温单体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术（分娩）、病危（重）、请假、死亡等情况的动态曲线图和表格。*楣栏信息：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/ID等）应准确完整录入，避免错误。*数据记录：体温、脉搏、呼吸、血压等测量数据应按规定时间点准确录入，并绘制相应曲线。物理降温后体温、脉搏短绌等特殊情况的记录方法应符合规范。*出入量记录：应准确统计并记录24小时总出入量，以及各种特殊液体（如尿量、引流量、呕吐量、输入液量等）的量。*其他项目：手术（分娩）日期、时间，病危（重）、请假、死亡等标识应按规定及时准确标注。3.2护理记录单（一般患者护理记录单、危重症患者护理记录单）护理记录单是记录患者病情变化、护理措施、治疗效果及健康教育等核心内容的文书。*首次护理记录单：应在患者入院后规定时间内完成，内容包括患者入院时间、方式、主诉、主要病史、体格检查阳性体征、初步诊断、已执行的治疗护理措施、护理评估（含跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓等风险评估）、护理诊断/问题、护理计划与目标等。*日常/危重症护理记录：*病情观察：客观记录患者的神志、面色、生命体征、皮肤黏膜、瞳孔、引流液的颜色性质量、伤口情况、特殊检查或治疗后的反应等。*护理措施：详细记录已执行的各项治疗性操作（如给药、输液、输血、吸氧、导尿、吸痰等）、护理性操作（如口腔护理、翻身叩背、协助活动等）以及健康教育、心理护理等内容。记录应包含操作时间、执行者、操作过程、患者耐受情况及效果。*病情变化与处理：对于患者出现的病情变化，应立即记录观察到的情况、报告医生的时间及医生的指示、所采取的应急措施及效果。*记录频次：根据患者病情和护理级别确定记录频次。一般患者至少每日记录一次，危重症患者则根据病情变化随时记录，对于稳定的术后患者，至少每班记录一次。3.3医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱的记录凭证，包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单等。*医嘱核对：执行医嘱前必须认真核对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。*执行记录：准确记录医嘱执行的时间、剂量、途径、患者反应（特别是药物过敏史及用药后有无不良反应）。对于口服药，应记录发药时间及患者服用情况；对于注射剂，应记录注射时间、部位、剂量。*过敏标识：患者如有药物或食物过敏史，必须在医嘱执行单及相关界面醒目处标注，并严格执行过敏试验制度及结果记录。3.4护理评估单护理评估单包括入院护理评估单、专科护理评估单、风险评估单（如跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、营养风险评估等）。*全面系统：评估内容应全面覆盖生理、心理、社会、文化、经济等多个维度。*动态更新：根据患者病情变化、治疗效果及住院时间，定期或不定期进行复评，并及时更新评估结果。*个体化：评估应体现患者的个体差异，避免千篇一律。3.5护理计划与健康教育记录护理计划应基于护理评估结果制定，明确护理诊断/问题、预期目标、护理措施及评价标准。健康教育记录应详细记录健康教育的时间、内容、方式、患者及家属的理解程度和反馈。教育内容应具有针对性、实用性，并体现循序渐进和个体化原则。四、电子文书的修改与管理4.1文书修改规范电子文书原则上应避免修改。如确需修改，应遵循以下原则：*可追溯性：电子系统应具备完善的修改痕迹保留功能，记录修改人、修改时间、修改前内容及修改后内容。*规范性：修改时应在错误内容旁注明修改原因（必要时），不得直接删除或覆盖原记录。修改后仍需保持文书的整洁和可读性。4.2文书归档与保管护理电子文书应在患者出院（或死亡）后，按照医院规定的时限和流程完成整理、审核、确认后，由信息系统自动归档至医院电子病历系统。归档后的文书应作为医疗档案进行长期妥善保管，确保其安全性、完整性和可访问性。五、质量控制与持续改进医疗机构应建立健全护理电子文书质量控制体系，定期组织对护理电子文书的书写质量进行检查、点评与反馈。加强对护理人员文书书写规范的培训与考核，将文书质量纳入护理质量管理和绩效考核范畴。鼓励护理人员主动学习，不断提升文书书写能力和专业素养，持续改进护理电子文书质量，更好地服务于患者安全和医疗质量提升。六、结语护理电子文书是现代医疗