神经科：脑卒中急救处理流程指南

神经科：脑卒中急救处理流程指南演讲人：日期:目

录CATALOGUE02快速初步评估01识别与初步响应03影像学确诊04急性期干预05并发症预防06转运与交接识别与初步响应01FAST评估法应用面部不对称（Face）观察患者面部是否出现一侧下垂或表情僵硬，要求患者微笑或龇牙，若一侧无法对称完成，提示面瘫可能。02040301言语障碍（Speech）通过简单对话评估患者语言能力，如发音含糊、词不达意或完全失语，需警惕语言中枢受损。肢体无力（Arm）让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持或明显下垂，可能存在单侧肢体运动功能障碍。紧急呼救（Time）若上述任意一项异常，需立即启动急救系统，强调“疑似卒中”以优先获取专业医疗支持。发病时间精确记录目击者询问若患者意识不清，需向家属或旁观者确认症状首次出现的时间点，包括具体活动状态及异常表现细节。症状演变记录详细记录患者从发病到就诊期间的病情变化，如肢体无力是否加重、意识水平是否下降等，为后续治疗提供依据。排除干扰因素避免将患者既往慢性症状（如长期头晕）误判为卒中发作，需明确新发症状的突发性和特异性。确保患者头部偏向一侧，清除口腔分泌物或呕吐物，必要时使用口咽通气道防止窒息。监测血压和心率，避免过度降压导致脑灌注不足，维持收缩压于特定目标范围（根据指南调整）。通过鼻导管或面罩提供低流量吸氧，维持血氧饱和度，避免高浓度氧加重脑损伤。禁止喂食或饮水，防止误吸；避免使用阿司匹林等抗血小板药物直至排除脑出血。基础生命支持启动气道管理循环维持氧疗支持禁忌事项快速初步评估02标准化神经功能评估在急救过程中重复评估NIHSS分数，可及时发现神经功能恶化或改善，调整溶栓或取栓治疗的优先级。动态监测病情变化团队协作与记录要求急诊医师、护士同步掌握量表操作规范，确保评估结果一致性，并详细记录每次评分时间与具体分值。NIHSS量表通过15个项目的评分系统，量化患者意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力、共济失调及语言功能等关键指标，为后续治疗决策提供客观依据。NIHSS量表快速执行凝血功能床边检测通过便携式凝血分析仪快速获取患者凝血参数，排除潜在出血倾向，尤其对疑似房颤相关卒中患者需优先确认抗凝状态。即时PT/INR与APTT检测对长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，采用血栓弹力图（TEG）或血小板功能检测仪评估药物抑制效果。血小板功能评估低纤维蛋白原水平可能提示溶栓后出血风险升高，需在静脉溶栓前完成检测并设定阈值预警。纤维蛋白原定量禁忌症紧急筛查药物过敏与合并症确认患者是否对rt-PA过敏，并筛查严重高血压（收缩压>185mmHg）、血糖异常（<50或>400mg/dL）等可能影响治疗安全性的因素。近期手术与创伤史重点询问患者近期是否有重大手术、头部外伤或活动性内脏出血，避免溶栓导致灾难性出血并发症。颅内出血征象排查通过急诊CT平扫排除脑出血、肿瘤或血管畸形，同时评估早期缺血性改变（如ASPECTS评分）。影像学确诊03CT平扫优先原则CT平扫是急性脑卒中影像学评估的首选方法，因其能快速鉴别出血性与缺血性卒中，为后续治疗决策提供关键依据，尤其对疑似脑出血患者具有不可替代的诊断价值。快速排除出血性卒中01发病6小时内完成扫描可准确显示早期缺血改变（如灰白质分界消失、岛带征），超过24小时则需关注脑水肿程度及占位效应演变。时间窗评估重要性03采用层厚5-10mm的连续扫描技术，确保全脑覆盖；后颅窝区域需采用薄层扫描（1-3mm）以减少颅骨伪影，提高脑干和小病灶检出率。扫描参数标准化02采用自动管电流调制技术，在保证图像质量前提下将剂量控制在75-100mGy，儿童及需重复扫描患者应启用迭代重建算法降噪。辐射剂量优化策略04血管成像检查指征大血管闭塞筛查对于NIHSS评分≥6分的前循环卒中患者，需紧急行CTA/MRA评估颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞情况，为血管内治疗提供解剖学依据。01动脉夹层鉴别诊断青年卒中伴颈部疼痛或霍纳综合征时，高分辨率MR血管壁成像可显示内膜瓣、双腔征等特征，层厚应≤1mm并采用脂肪抑制序列。侧支循环评估采用多期相CTA动态观察软脑膜侧支代偿情况，延迟期扫描时间延长至7-9秒，分级标准采用ASITN/SIR量表（0-3级）。血管炎性病变检测当临床怀疑中枢神经系统血管炎时，需结合3D-T1加权增强扫描与黑血技术，层厚0.6-0.8mm识别血管壁同心性增厚。020304缺血半暗带量化发病6-24小时患者需行CTP/MRP，核心梗死区定义为CBF<30%对侧区域，Tmax>6秒区域提示可挽救组织，不匹配比例≥1.8时考虑血管再通治疗。后循环梗死评估采用全脑覆盖灌注扫描（80mm范围），重点关注脑干rCBF值，结合DWI-ASPECTS评分判断预后。出血转化风险预测MT治疗后24小时灌注参数中CBV升高>45%提示血脑屏障破坏，需加强血压管控及复查频率。癫痫持续状态鉴别局灶性低灌注伴相应区域DWI阴性时，需考虑癫痫发作后改变，动态灌注监测可见灌注异常区域随时间迁移特征。灌注扫描适应症01020304急性期干预04静脉溶栓时间窗管理严格筛选患者需通过影像学评估排除颅内出血，结合临床症状判断是否符合溶栓指征，确保患者无禁忌症如近期手术史或凝血功能障碍。药物剂量与给药方案根据体重精确计算阿替普酶剂量，静脉滴注过程中需持续监测生命体征，观察是否出现过敏反应或出血倾向。并发症预防与处理溶栓后24小时内避免侵入性操作，密切监测神经系统症状变化，备好逆转药物以应对突发性出血事件。血管内取栓适应症通过CTA或MRA明确前循环大动脉（如大脑中动脉M1段）闭塞，且临床症状与影像学梗死核心/半暗带匹配度高。大血管闭塞评估即使超出静脉溶栓时间窗，若患者存在可挽救脑组织（如灌注成像显示显著缺血半暗带），仍可考虑取栓治疗。时间与功能状态权衡取栓后需强化抗血小板聚集治疗，同时控制再灌注损伤风险，监测血管再通率及神经功能改善情况。术后管理规范血压动态调控标准个体化调整策略根据患者基础血压、合并症（如心肾功能不全）制定阶梯式降压方案，每小时下降幅度不超过15%以避免脑缺血加重。再灌注后血压管理血管再通后维持收缩压在140-160mmHg区间，避免过度降压导致低灌注，尤其针对既往高血压病史患者。溶栓前血压控制收缩压需稳定在185mmHg以下，舒张压低于110mmHg，必要时使用拉贝洛尔或尼卡地平等静脉降压药物。并发症预防05吞咽障碍早期筛查标准化评估工具应用采用洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查）等工具，对患者吞咽功能进行客观分级，明确误吸风险等级。动态监测与再评估每周复查吞咽功能，根据恢复情况调整康复策略，避免长期鼻饲导致的肌肉萎缩。多学科协作干预联合语言治疗师、营养师制定个性化康复方案，包括吞咽训练、食物性状调整及进食体位指导。神经系统体征监测通过CT/MRI监测脑水肿进展，重点关注中线移位程度及脑室受压情况。影像学动态追踪阶梯式降颅压方案从抬高床头30°基础措施开始，逐步升级至甘露醇脱水、低温疗法或去骨瓣减压等干预手段。密切观察瞳孔变化、意识水平及头痛呕吐症状，结合GCS评分量化脑功能状态。颅内压升高预警机械性预防措施入院后立即使用间歇充气加压装置（IPC），促进下肢静脉回流，降低血液淤滞风险。药物抗凝策略对出血风险可控患者，按体重调整低分子肝素剂量，定期监测凝血功能及血小板计数。早期康复介入在生命体征稳定后48小时内启动被动关节活动，逐步过渡到床边坐立及站立训练。深静脉血栓预防转运与交接06NICU转运监护要点生命体征持续监测转运过程中需实时监测患者血压、心率、血氧饱和度及呼吸频率，确保生命体征稳定，尤其关注颅内压变化及瞳孔反应。气道与呼吸管理保持气道通畅，必要时使用便携式呼吸机辅助通气，定期吸痰并评估氧合状态，避免低氧血症加重脑损伤。静脉通路与药物管理确保至少两条静脉通路畅通，维持降压、抗凝或溶栓药物的精准输注，避免因转运颠簸导致输液中断或剂量误差。神经功能动态评估每15分钟记录一次GCS评分，观察肢体活动度、言语能力及意识水平变化，及时发现病情恶化征兆。病史与治疗时间轴影像学与实验室数据交接时需明确患者发病时间、既往病史、已实施的急救措施（如溶栓、取栓）及用药剂量，确保后续治疗连贯性。提供CT/MRI影像结果、凝血功能、电解质及血糖等关键指标，辅助接收团队快速制定个性化治疗方案。多学科交接关键信息并发症风险提示重点交接已知并发症风险（如出血倾向、癫痫发作史）及已出现的异常体征（如不对称性肌力下降），便于针对性预防。设备与管路状态详细说明留置导管、引流管或监测设备的在位情况及护理注意事项，避免转运后操作失误。家属沟通标准化流程明确告知下一步治疗计划（如手术、药物干预）及可能的不良反应（如出血、感染），签署知情同意书前确保家属充分理解。治疗预期与风险告知