从肝肾论治不孕症的临床治疗

从肝肾论治不孕症的临床治疗摘要：本文主要从不孕症的病因病机，辨证论治，治疗方法及病案举例等方面阐明中医从肝肾辨证论治不孕症的临床治疗效果。不孕症的病机为脏腑功能失和，冲任气血失调，从而不能摄精成孕。从脏腑论治，主要归结于肝肾，故治疗上多以滋肾疏肝，调理冲任气血为主。关键词：不孕症；肝肾辨证；中医治疗不孕症是涉及当今社会、医学和人类身心健康的难题之一。随着2016年二胎政策的全面放开，不孕症的治疗显得尤为重要。对于本病多数医家认为主要脏腑责之于肝肾，病机归结于脏腑功能失和，冲任气血失调，不能摄精成孕。故对于不孕症的治疗，主要重视从肝肾两方面进行论治。本文选取甘肃省中医院白银分院就诊的不孕症患者2例，对其从病因病机、辨证分型及治疗等方面进行论述。1.不孕症的历史沿革不孕是指，女子未避孕且性生活正常，与配偶同居1年或曾孕育后未避孕1年而未孕[[]]。古代又称其为“断续”、“全不产”、“绝子”等。不孕之名，首见于《周易·九五爻辞》，曰：“妇三岁不孕。”傅山《傅青主女科》认为妇人以精血为主，因而注重从肾、肝、脾论治不孕症，书中列有种子十条，创制如养精种玉汤滋肾养血填精，开郁种玉汤疏肝健脾，养血种子。至今为临床所常用。五脏之中，精藏于肾，肾与人体阴液盛衰及水液调节代谢密切相关。妇人以血为本，以气为用，精血是月经产生的物质基础，而肾可以通过多方面、多渠道对月经的产生发挥主导作用，只有月经正常才能备妊育胎[[][][]2.不孕症的中医诊断参阅《中医妇科学》十三五规划教材（第十版）不孕症诊断：⑴患者未避孕，性生活正常，同居1年或曾孕育后未避孕1年而未孕；⑵配偶身体健康；⑶排除女子先天生理缺陷和生殖器官畸形，如《广嗣纪要·择配篇》提及的“五不女”（螺、纹、鼓、角、脉）[[][]3．病因病机不孕症病因病机复杂，但排卵障碍是临床常见的病因之一。中医认为女子孕育机理、卵泡的发育与卵子的排出与肝肾密切相关，故治疗不孕症要注重调理肝肾。排卵障碍，多表现为月经不规则甚或闭经。中医认为“凡治妇人病，入门先问经”。孕育胎儿，必先调理好月经问题。排卵障碍和肾虚、肝郁，导致冲任气血失调，血行瘀滞密切相关，故以滋肾疏肝，调理冲任气血为本病的主要治疗方法。肾主生殖，为先天之本。肾中精气受损，天癸乏源，胞宫失养，冲任血海空虚，无以成孕养胎，以致不孕。所以肾虚为本病之本。在治疗上要以补肾填精为本，疏肝理气活血为标。现代医学认为，本病与“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴功能紊乱有关，性腺轴功能失常，分泌激素水平失调，导致月经不规则甚或闭经，乃致不孕。中医上也提出过生殖轴理论，即:“肾（心）-天癸-冲任-胞宫”的失衡。肾中精气充盛，“天癸至”则“月事以时下，故有子”；“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[[]]。肾中精气的盛衰，影响天癸的来潮与止。当肾精肾气充盛到一定程度时人体内出现天癸，促使人体生长发育，使任脉所司的精、血、津液旺盛、充沛、通达，并使冲脉在其作用下广聚脏腑之血，冲任二脉相资，血海满溢有度，使月经正常，以孕育胎儿。精藏于肾，肾中所藏精气，为妇女生殖发育之源，故肾中精气旺盛是促进卵泡发育成熟与排卵的基础[[[][]4.治疗方法4.1辨证论治4.1.1肾虚型4.1.1.1肾气虚，主要证候表现为婚久不孕，月经不调或停闭，量或多或少，色淡暗，质稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，小便清长，精神疲倦；舌淡，苔薄白，尺脉沉细[[]]。以补肾，调补冲任气血为治法，治方可选用毓麟珠等加减。方中应用四君子汤益气，四物汤养血，菟丝子、杜仲、鹿角霜滋养肝肾，佐以川椒温督脉，主要针对妇人血脉俱虚，经脉不调，不能受孕者[[][][]4.1.1.2肾阳虚，主要证候表现为婚久不孕，初潮延迟，月经后期，量少甚至停闭，带下量多，清稀如水；面色晦暗，性欲淡漠，腰膝酸冷；舌淡，苔白，脉沉迟[[]]。治以调理冲任，温补肾阳。治方可选用温胞饮加减。方中巴戟天、菟丝子、补骨脂、杜仲温肾助阳，肉桂、附子补益命门，人参、白术益气健脾，山药、芡实补肾摄精，主治下部冰冷不孕[[][][]4.1.1.3肾阴虚，主要证候表现为不孕，月经先期，量少，质稠色红，甚或闭经，或带下量少，阴中干涩；形体消瘦，五心烦热，失眠多梦；舌淡红，少苔，脉细或细数[[]]。治以滋肾养血、调补冲任，治方可选养精种玉汤、左归丸等加减。[]4.1.2肝郁型，主要证候表现为婚久不孕，月经先后不定期，量或多或少，色暗，夹有血块，经行腹痛，或经前乳房、胸胁胀痛；多有情志抑郁史；舌淡红，苔薄白，脉弦[[]]。以疏肝解郁、理气调经为治法。治方可选用开郁种玉汤加减，方中白芍、当归养血柔肝，白术、茯苓健脾培土，牡丹皮凉血活血，香附理气解郁，天花粉清热生津，全方共成疏肝健脾，养血种子之功[[[][]4.2中西医结合治疗随着现代医学的发展，医疗技术的提高。临床对于不孕症患者也常常借助于西医辅助检查以诊断不孕。比如，卵巢功能的检查，包括基础体温测定、B超监测排卵、血清生殖内分泌激素测定等及输卵管通畅试验。若为排卵功能障碍导致不孕，治疗应以滋肾填精为主，可根据患者主要症状选方加减，可以配合促排卵的西药，如：氯米芬。以共同作用，刺激卵泡发育、卵子排出以提高临床疗效。若为输卵管因素导致不孕，则以疏肝理血调经为主，可配合手术治疗，严重者可考虑行辅助助孕技术。5.病案举例5.1患者王某，女，30岁，已婚。初诊日期：2019年6月28日。上次月经末2019年5月20日。主诉：未避孕，婚后3年未孕。现病史：患者于2013结婚，婚后约半年受孕。3个月后患者因阴道流血伴小腹疼痛，前往白银市职工医院就诊，医生诊断为“葡萄胎”。行清宫手术2次，第一次出血较多，第二次清宫术后阴道流血半个多月后方才干净。出院以后患者常常感到口干舌燥，夜间盗汗，手足心热，腰膝酸软，夜寐不安。自2016年年初开始，患者未避孕至今3年有余，仍未怀孕，因盼子心切，情志抑郁，烦躁。患者就诊时已停经40天，平素月经不规则，2~3月一至，经期2~3天，量少甚至闭经，色暗淡，有时夹有血块，自述压力较大，经前胸胁、乳房胀痛，少言寡语，形体消瘦，手足心热、两目干涩、腰腿酸软、头晕耳鸣等不适，夜寐较差，饮食可，大便干，小便短少色黄，舌质红，苔薄黄，脉沉细数。既往体健，男方精液指标正常。妇科检查：未见明显异常。B超检查见：双侧卵巢多囊改变，内膜4.5mm。输卵管通畅试验见：两侧输卵管通畅。内分泌激素测定示：LH16.24mIU/ml、FSH7.19mIU/ml、E271pg/ml、PRL20.72nmol/L，LH/FSH＞2。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕症。辨证：肝肾阴虚型。肝肾阴虚，精血不足，冲任失调，则量少甚至闭经；阴虚火旺，则口干舌燥，夜寐不安；肾虚精血亏少，内不荣脏腑则手足心热，两目干涩，腰膝酸软；盼子心切，久而未孕，情志抑郁，气机郁滞不畅，双侧胸胁、乳房胀痛。舌质红，苔薄黄，脉沉细数均为肝肾阴虚之象。治法：滋肾填精，活血疏肝。选左归丸加减。药物组成:山萸肉15g、熟地30g、山药15g、菟丝子15g、川牛膝、川芎、枸杞、当归15g、龟甲胶、鹿角胶15g（烊化）、香附12g、柴胡12g、丹参12g、女贞子15g、墨旱莲15g、地骨皮12g。方中重用熟地滋肾阴，补真阴之不足，山药、山茱萸补养肝肾，龟板胶滋阴补髓，鹿角胶补益精血，温肾壮阳，配入补阴方中，有阳中求阴之意，枸杞子、菟丝子补肝肾，益精血，川牛膝益肝肾，强筋骨，女贞子、墨旱莲滋阴养血柔肝，地骨皮滋阴清热，柴胡、香附疏肝解郁，当归、川芎、丹参行气活血。全方共凑滋肾填精，活血疏肝之功。主治肝肾阴虚所致不孕。共7剂，每日1剂，分早晚温服，每次200ml，至月经来潮。2019年7月4日二诊：病史如前，经量稍多，两目干涩、手足心热、头晕耳鸣等症状较前略有减轻，饮食可，夜寐不安，二便调。舌质红，苔少，脉细数。效不更方，煎服方法同前，续服至经来。服药49天，三诊，经量明显增多，余症均有明显改善，上方续服。四诊LH/FSH比值正常，月经42天来潮，B超监测有优势卵泡。药方同前，去牛膝、丹参、柴胡，加覆盆子15g,续服至月经来后停药试孕。2020年12月26五诊，患者停经49天，尿HCG阳性，B超提示宫内妊娠。5.2患者王某，女，34岁。初诊日期:2019年7月18日。上次月经末2019年7月10日。主诉：婚后未避孕，3年余未孕。现病史：患者平素工作时间不规律，2016年至今未孕，曾去多家医院诊治，口服中药汤剂1年，具体药物不详，未见明显疗效。患者平素月经规律，周期26~30天，经期3~5天。主要症状：月经量或多或少，色暗，有血块，经行腹痛，经前常有两侧乳房胀痛，平素心情抑郁，舌淡红，苔薄白，脉弦。妇科检查无明显器质性病变。卵巢功能检查正常。测基础体温呈单相型。西医诊断：继发性不孕。中医诊断：不孕症。辨证：肝郁型。患者初起因盼子心切，情志不遂，导致肝郁气滞，冲任气血失调，婚久不孕；气机不畅，血海蓄溢失常，故月经量或多或少；气郁血阻，则经色暗；肝经循行，过少腹布胁肋，肝之气机失于条达，经脉不利，故双侧乳房胀痛。舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝郁之象。治法：疏肝解郁、活血通经。方用：开郁种玉汤加减。药物组成：白芍、当归各15g、白术、茯苓各12g、丹皮9g、香附9g、天花粉6g、炒山楂12g、青皮9g。方中白芍、当归养血柔肝，白术、茯苓健脾培土，牡丹皮凉血活血，香附理气解郁，天花粉清热生津，全方共成疏肝健脾，养血种子之功[[]]。共14剂，2周，每日1剂，约400ml，分早晚温服。2周后患者二诊，自诉上诉症状明显缓解，精神可，饮食可。效不更方，嘱患者除药物外，可以结合音乐以畅情志，助其缓解抑郁情绪。以上述方药服用[]6.讨论与体会不孕症的有效治疗对于想要生育二胎的家庭及正处于育龄期的妇女十分重要。中医认为女子受孕的前提在于肾气充盛，天癸成熟，冲任脉通盛，男女之精适时相合，以构成胎孕。肝与肾同居于下焦，情志不畅伤肝，肝郁、肾虚又可相互影响，导致气血失和，冲任虚衰或阻滞不畅，不能摄精成孕。故中医主要从肝肾角度辩证治疗不孕症以调精种子育胎。临床患者病因不同，病症复杂，在中医辨证治疗时要注意审证求因。同时，也考虑到中药汤剂存在依从性较差的问题，在后续相关研究中，建议可以进一步对其进行改善，以期获得更好的治疗效果。

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