工伤死亡仲裁申请书

工伤死亡仲裁申请书申请书一：

尊敬的劳动人事仲裁委员会仲裁员：

空一行或两行，顶格写：

在标题下面空一行或两行，顶格写出接受申请的单位、组织或相关领导名称，并在后面加冒号。例如，“尊敬的校领导:”、“系总支领导同志:”等‌。

正文：

一、申请内容

本人特此向贵委员会提交工伤死亡仲裁申请书，请求依法对本人之工伤死亡事故进行公正的调查、审理，并依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，判决用人单位承担相应的法律责任，包括但不限于工伤保险待遇、死亡赔偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等全部法定补偿。

二、申请原因

1.事实概述

2023年5月10日，本人作为某施工单位的一名塔吊操作工，在位于市XX区XX路XX号的XX项目工地进行塔吊吊装作业时，因用人单位未能提供符合安全标准的作业环境，且未对本人进行充分的安全培训，导致塔吊在吊装过程中突然失控，本人被吊运的钢筋笼砸中，当场昏迷不醒。送至XX医院抢救后，经诊断为颅脑损伤、内脏破裂等多重复合性伤害，于2023年5月15日不治身亡。

在事故发生后，用人单位虽表示愿意承担部分责任，但始终未能提供完整的工伤认定申请材料，且拒绝支付本应依法享有的工伤保险待遇。经本人多次与用人单位协商无果，为维护自身合法权益，特向贵委员会申请仲裁。

2.法律依据

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，本人系在执行工作任务时遭受事故伤害，符合工伤认定条件。用人单位作为用人单位，依法应当为本单位职工缴纳工伤保险费，并在事故发生后及时进行工伤认定申请。然而，用人单位却以各种理由推诿，导致本人无法及时获得应有的保障。

此外，《中华人民共和国劳动法》第七十七条规定：“用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。”本案中，用人单位与本人之间的争议已超出协商范围，必须通过法定仲裁程序解决。

3.社会意义

本人之遭遇不仅给本人家庭带来巨大悲痛，也反映了当前部分用人单位在安全生产和劳动保障方面存在严重问题。若本案得不到公正处理，将严重损害劳动者合法权益，动摇社会公平正义的基石。因此，本人恳请贵委员会依法公正处理本案，以维护劳动者的基本权益，促进社会和谐稳定。

三、决心和要求

1.决心

本人深知本案的复杂性和重要性，但本人将坚决依法维权，不达目的不罢休。本人已委托律师准备相关证据材料，并将积极配合贵委员会的调查工作，确保案件得到公正处理。

2.要求

基于上述事实和法律依据，本人特向贵委员会提出以下具体要求：

（1）依法认定本人之死亡为工伤；

（2）判令用人单位在规定期限内办理工伤认定申请手续；

（3）判令用人单位按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，支付本人全部工伤保险待遇，包括但不限于：

-工伤保险待遇累计支付金额（以实际发生额为准）；

-死亡赔偿金（按本人生前工资标准计算）；

-丧葬补助金（按当地上年度职工月平均工资3倍计算）；

-供养亲属抚恤金（按本人生前工资标准的一定比例计算，直至供养亲属丧失劳动能力为止）；

-一次性工亡补助金（按当地上年度职工月平均工资20倍计算）；

（4）判令用人单位承担本案全部仲裁费用。

本人相信，在贵委员会的公正裁决下，本人的合法权益一定能够得到维护。

结尾：

此致

劳动人事仲裁委员会

落款：

申请人：XXX（需盖章）

2023年12月15日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：张伟

性别：男

出生年月：1985年6月12日

身份证号码/p>

户籍地址：北京市朝阳区建国路88号

现住址：北京市海淀区中关村南大街1号

联系电话/p>

职业：建筑工人（原系某建设工程有限公司木工班组长）

曾用职务：某建筑工程公司木工班组长

事故发生单位：北京宏达建筑工程有限公司（以下简称“宏达公司”）

事故发生时间：2023年7月25日

事故发生地点：北京市通州区某住宅项目工地

死亡时间：2023年7月28日

家庭成员：配偶李芳（身份证号现育有一子张小明，2008年4月出生），儿子张小明，父母张建国、王秀英（均已退休，居住于河北省石家庄市）

家庭主要经济来源：本人工资及配偶部分收入

二、申请事项

申请人张伟之亡哥张强（身份证号生前系宏达公司钢筋工，于2023年7月25日在通州区某住宅项目工地作业时不幸身亡）的工伤保险待遇认定及支付事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，特向贵委员会提出如下申请事项：

1.请求贵委员会依法认定申请人亡哥张强之死亡属工伤；

2.请求贵委员会判令宏达公司作为用人单位，依法承担申请人亡哥张强的工伤保险待遇支付责任，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等；

3.请求贵委员会判令宏达公司补缴申请人亡哥张强在事故发生前的工伤保险费；

4.请求贵委员会判令宏达公司支付申请人因办理亡哥张强后事所产生的一切合理费用；

5.请求贵委员会依法支持申请人的其他合理诉求。

三、事实与理由

（一）事实部分

2023年7月25日上午9时左右，申请人亡哥张强受雇于宏达公司，在该公司承建的通州区某住宅项目工地负责钢筋绑扎工作。当日，工地现场正在进行三层楼板的钢筋绑扎作业，作业区域为三层楼板模板上方的作业平台。张强与其他工友一起，按照施工进度要求，进行楼板底部钢筋的绑扎工作。

当日天气晴朗，作业现场风力不大，施工现场有安全管理人员进行巡视。根据现场目击者王五（身份证号现居住于北京市通州区）陈述，当日上午10时左右，张强在作业过程中突然倒地，身体被钢筋绊住，头部受伤。王五发现异常后，立即呼喊其他工友前来救助，并拨打120急救电话。急救人员到达现场后，对张强进行了紧急救治，并将其送往北京市通州区人民医院抢救。当日15时30分，经医院抢救无效，张强宣告死亡。

事故发生后，宏达公司派车将张强的遗体送往北京市殡仪馆火化。在办理后事过程中，申请人多次与宏达公司就工伤认定及待遇支付问题进行协商，但宏达公司以“张强未签订正式劳动合同”、“张强在作业过程中存在违章操作”等理由拒绝承担工伤保险待遇支付责任。申请人认为，宏达公司所述理由不成立，张强之死亡系工作原因导致，应当认定为工伤，并依法享受工伤保险待遇。

（二）理由部分

1.申请人亡哥张强与宏达公司之间存在事实劳动关系，应当认定其死亡为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》之规定，用人单位与劳动者只要存在事实劳动关系，就应当依法保障劳动者的合法权益。事实劳动关系是指劳动者与用人单位没有订立书面劳动合同，但符合劳动关系的各项要素，如用人单位管理、劳动者接受用人单位管理、从事用人单位安排的有报酬的劳动等。本案中，张强受雇于宏达公司，在宏达公司安排的工地从事钢筋绑扎工作，接受宏达公司的管理，并从宏达公司获取劳动报酬。虽然张强与宏达公司未签订书面劳动合同，但双方之间存在明显的事实劳动关系。申请人可以提供以下证据证明双方之间存在事实劳动关系：

（1）申请人可以提供证人证言，证明张强长期在宏达公司工作，并接受宏达公司的管理；

（2）申请人可以提供部分工友的证言，证明张强在宏达公司工作期间，按照宏达公司的要求进行作业，并从宏达公司领取工资；

（3）申请人可以提供部分工资支付记录，如微信转账记录、银行转账记录等，证明张强从宏达公司领取过工资；

（4）申请人可以提供部分工作服、安全帽等物品，证明张强在宏达公司工作期间曾佩戴使用。

根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（一）》第十八条之规定：“有下列情形之一的，可以认定劳动者与用人单位之间存在事实劳动关系：（一）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但用人单位通过口头协议或者实际履行方式与劳动者建立了劳动关系；（二）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但劳动者已为用人单位提供劳动，用人单位已支付劳动报酬；（三）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但劳动者已为用人单位提供劳动，用人单位未支付劳动报酬，但劳动者有证据证明其已为用人单位提供劳动。”本案中，张强与宏达公司未订立书面劳动合同，但双方之间存在明显的事实劳动关系，符合上述司法解释第十八条的规定。因此，张强之死亡应当认定为工伤。

2.宏达公司以“张强未签订正式劳动合同”、“张强在作业过程中存在违章操作”等理由拒绝承担工伤保险待遇支付责任，缺乏法律依据。

首先，关于“张强未签订正式劳动合同”的问题。如前所述，张强与宏达公司之间存在事实劳动关系，未签订书面劳动合同并非拒绝承担工伤保险待遇的合法理由。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十条之规定：“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。已建立劳动关系，未同时订立书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内订立书面劳动合同。用人单位与劳动者在用工前订立劳动合同的，劳动关系自用工之日起建立。”本案中，张强与宏达公司虽然未签订书面劳动合同，但双方之间存在明显的事实劳动关系，符合法律规定的用工情形。因此，宏达公司应当依法承担工伤保险待遇支付责任。

其次，关于“张强在作业过程中存在违章操作”的问题。申请人认为，宏达公司所述“张强在作业过程中存在违章操作”缺乏事实依据和法律依据。根据《中华人民共和国安全生产法》及《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）之规定，建筑施工企业应当建立健全安全生产责任制，对劳动者进行安全生产教育和培训，并提供符合国家标准的劳动防护用品。本案中，宏达公司作为建筑施工企业，未提供符合国家标准的劳动防护用品，未对张强进行充分的安全生产教育和培训，且施工现场安全管理混乱，存在严重的安全隐患。这些因素均可能导致张强在作业过程中发生意外。因此，宏达公司不能以“张强在作业过程中存在违章操作”为由拒绝承担工伤保险待遇支付责任。

3.申请人亡哥张强之死亡给申请人家庭造成了巨大的经济和精神损失，应当依法享受工伤保险待遇。

张强生前系家庭主要经济来源之一，其死亡给申请人家庭造成了巨大的经济和精神损失。申请人配偶李芳长期在家照顾孩子，无法从事有偿劳动，家庭收入大幅减少。申请人的儿子张小明尚未成年，尚需抚养教育。张强的死亡不仅给申请人家庭带来了巨大的经济负担，也给申请人全家带来了巨大的精神痛苦。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条之规定：“职工因工伤死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前供养的未完全丧失劳动能力的亲属，标准由统筹地区人民政府规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。供养亲属的具体范围和条件按照国家有关规定确定。”因此，申请人亡哥张强之死亡，其近亲属应当依法享受工伤保险待遇。

四、落款

此致

北京市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张伟（捺印）

2023年12月20日

申请书三：

一、称谓

北京市劳动人事争议仲裁委员会仲裁员：

二、申请事项与理由

**申请事项：**

申请人特此向贵委员会提交工伤死亡仲裁申请书，请求依法对申请人胞弟王磊（身份证号码生前系北京盛达建筑有限公司木工）于2023年9月5日在北京市大兴区某商业综合项目工地发生的事故进行调查、认定，并依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，判决用人单位北京盛达建筑有限公司（以下简称“盛达公司”）承担相应的法律责任，包括但不限于支付申请人胞弟王磊的工伤保险待遇、死亡赔偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等全部法定补偿。

**理由：**

**（一）申请人胞弟王磊与盛达公司之间存在事实劳动关系，符合工伤认定条件。**

1.**事实概述：**2023年9月5日，申请人胞弟王磊受雇于盛达公司，在该公司承建的北京市大兴区某商业综合项目工地负责木工活。当日，工地现场正在进行二层商铺的模板安装作业。王磊与其他工友一起，按照施工进度要求，进行模板的安装和加固工作。当日天气晴朗，作业现场风力不大，施工现场有安全管理人员进行巡视。根据现场目击者李明（身份证号码现居住于北京市大兴区）陈述，当日上午11时左右，王磊在作业过程中突然倒地，身体被模板压住。李明发现异常后，立即呼喊其他工友前来救助，并拨打120急救电话。急救人员到达现场后，对王磊进行了紧急救治，并将其送往北京市大兴区人民医院抢救。当日15时30分，经医院抢救无效，王磊宣告死亡。

2.**法律依据及事实认定：**本案中，王磊系在执行工作任务时遭受事故伤害，符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤”中第一项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”规定。虽然王磊与盛达公司未签订书面劳动合同，但双方之间存在明显的事实劳动关系。申请人可以提供以下证据证明双方之间存在事实劳动关系：

*证人证言：多位工友可以证明王磊长期在盛达公司工作，并接受盛达公司的管理；

*工资支付记录：申请人可以提供部分微信转账记录、银行转账记录等，证明王磊从盛达公司领取过工资；

*工作服、安全帽等物品：申请人可以提供部分工作服、安全帽等物品，证明王磊在盛达公司工作期间曾佩戴使用；

*作业安排记录：申请人可以提供部分工程进度安排表，证明王磊在事故发生前曾接受盛达公司的作业安排。

根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（一）》第十八条之规定：“有下列情形之一的，可以认定劳动者与用人单位之间存在事实劳动关系：（一）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但用人单位通过口头协议或者实际履行方式与劳动者建立了劳动关系；（二）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但劳动者已为用人单位提供劳动，用人单位已支付劳动报酬；（三）用人单位和劳动者未订立书面劳动合同，但劳动者已为用人单位提供劳动，用人单位未支付劳动报酬，但劳动者有证据证明其已为用人单位提供劳动。”本案中，王磊与盛达公司未订立书面劳动合同，但双方之间存在明显的事实劳动关系，符合上述司法解释第十八条的规定。因此，王磊之死亡应当认定为工伤。

**（二）盛达公司作为用人单位，未依法履行安全生产义务，应承担相应责任。**

1.**事实概述：**本案中，盛达公司作为建筑施工企业，未提供符合国家标准的劳动防护用品，未对王磊进行充分的安全生产教育和培训，且施工现场安全管理混乱，存在严重的安全隐患。例如，模板支撑体系存在不稳定因素，安全防护措施不到位，未设置安全警示标志等。这些因素均可能导致王磊在作业过程中发生意外。

2.**法律依据及事实认定：**根据《中华人民共和国安全生产法》第五条规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第二十条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行