骨科科室质量管理培训讲座

骨科室质量管理相关培训2018年4月12日三级综合医院评审标准实施细则2011年版共378条标准核心条款48项与临床科室密切相关的第三章患者安全和第四章医疗质量安全管理与持续改进评价结果应用3评审表达方式：A优秀PDCAB良好PDC

C合格PDD不合格P

E不适用性质结果；遵循PlanDoCheckAction评审结果CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗质量管理办法》医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。《医疗质量管理办法》第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。4．1．1．3

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】

1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3．有科室质量与安全工作制度并落实。

4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室质量与安全水平持续改进，成效明显。标准化建设条款4．2．5．2

科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。(我院督导员的要求是有课件、试题、成绩、签到)正在做的就是编造各种没有事实档案【Ｂ】符合“Ｃ”，并

应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室管理工作有持续改进。4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。院级层面的工作4．2．1．1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实医疗质量考核，有记录。

2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3．有主管职能部门监管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。质量管理体系的组成（强调了第一责任人负责制）临沂市中心医院质量与安全管理体系医院质量与安全管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院输血管理委员会医师考核专家委员会病案质量管理委员会医学伦理委员会数据管理和应用工作委员会医院感染管理委员会护理质量与安全管理委员会继续医学教育委员会科学技术教育委员会健康教育委员会医疗设备管理委员会爱国卫生运动委员会预算管理委员会医院消防安全委员会医院安全生产监督管理委员会质量控制科数据分析中心医务科感染管理科护理部科教科公共卫生科设备科临床服务部财务科保卫科科室质量与安全管理小组决策层控制层执行层医院质量管理体系的运行

院长、

职能部门

院、科两级管理P、建章立制（策划、方案、措施）D、培训、指导、贯彻C、绩效评价A、改进P、建章立制（方案、措施、流程）D、实施（培训、指导、布置、执行）C、绩效评价（实施结果）A、改进院级管理科级管理

临床、

医技科室科室指标体系4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。手术科室指标体系4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。指标体系、评价标准质控统计表质控细则科室质量与安全管理活动记录

重要性！！！和科室其他记录本的关系1、必查内容2、是体现科室管理水平的依据3、是体现科室综合实力的依据4、是体现院、科两级管理衔接的依据5、是体现核心理念PDCA循环的依据1、体现对其他记录本的检查监督2、体现科室每月的质量与安全管理活动开展情况3、体现对科室主要指标的控制与改进情况4、体现科室相关计划工作实施记录的情况5、体现对各小组／人员质量自查与改进记录的情况每月召开质控会议，通报本科室质量与安全指标数据，对异常指标数据分析原因，制订整改措施。对科室自查发现的问题进行原因分析，制定整改措施