医院门诊病历书写规范及实例

医院门诊病历书写规范及实例医院门诊病历，作为临床医师对患者病情进行初步评估、诊断和处理的原始记录，其书写质量直接反映了医疗服务的水平，也关系到医患双方的合法权益。一份规范、完整、详实的门诊病历，不仅是医疗质量的直接体现，也是后续诊疗、教学科研乃至法律纠纷处理中的重要依据。因此，掌握门诊病历的书写规范，对于每一位临床医师而言，都是基本功中的基本功。一、门诊病历书写的重要性与基本要求（一）重要性门诊病历是医疗活动过程的真实记录，它承载着患者的病情信息，是医师进行诊断和治疗决策的基础。同时，它也是医疗质量控制、医疗保险审核、医疗纠纷调解以及医学科研教学不可或缺的资料。清晰、准确的病历记录，能够有效保障医疗安全，提升诊疗效率，并在必要时作为法律证据维护医患双方的正当权益。（二）基本要求1.客观真实：病历内容必须是医师通过问诊、查体、辅助检查等医疗行为所获得的真实信息，严禁虚构、篡改。2.准确完整：对疾病的描述、检查结果的记录、诊断和处理意见都应准确无误，要素齐全，避免遗漏关键信息。3.及时规范：门诊病历应在患者就诊时及时完成，特殊情况下也应在规定时间内补记。书写应符合《病历书写基本规范》及各医疗机构的具体要求，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。4.重点突出：根据患者的病情和就诊目的，突出主诉、现病史、重要的既往史以及与本次疾病相关的体格检查和辅助检查结果。二、门诊病历书写内容与规范一份完整的门诊病历通常包含以下核心部分：（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地或籍贯、现住址、联系电话、就诊日期、科别、门诊号等。这些信息应准确填写，便于身份识别和后续联系。（二）主诉主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。要求精炼、概括，一般不超过20个字。应体现症状、部位、时间三要素。*规范示例：“咳嗽、咳痰3天，发热1天。”“右膝关节疼痛伴活动受限1周。”*避免：使用诊断性语言（如“患肺炎2天”），或过于冗长琐碎的描述。（三）现病史现病史是围绕主诉详细描述疾病发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况的全过程。应包括以下要素：1.起病情况与时间：何时、何种情况下出现的症状，起病急缓。2.主要症状特点：症状的性质、部位、程度、持续时间、诱发或缓解因素、有无放射痛等。3.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，出现了哪些新的症状或原有症状有何变化。4.伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些伴随症状常有助于鉴别诊断。5.诊治经过：发病后至本次就诊前，在何处接受过何种检查（如化验、影像学检查等，应注明检查结果）和治疗（如药物名称、剂量、用法、疗效等）。6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。*书写要点：按时间顺序描述，条理清晰，详略得当，与主诉相关的内容要重点详述。（四）既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括：1.一般健康状况：平素体健或体弱。2.疾病史：曾患过何种疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等，应注明诊断时间、主要治疗及转归情况。3.手术史：曾接受过的手术名称、时间、原因及恢复情况。4.外伤史：有无重要外伤史，受伤时间、部位、性质及诊治情况。5.输血史：有无输血史，输血原因、血型、次数及有无不良反应。6.过敏史：有无药物及食物过敏史，若有，应注明过敏原及反应情况。*书写要点：应系统回顾，尤其注意与本次疾病有密切关系的既往疾病。如“否认高血压、糖尿病史。10年前曾行‘阑尾切除术’，术后恢复良好。否认药物过敏史。”（五）个人史、婚育史、月经史、家族史根据患者的年龄、性别及疾病特点选择性记录，并非所有患者都需详细记录，但与本次疾病相关的内容不可忽略。*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及有无粉尘、毒物接触史等。*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、有无痛经等），生育史（孕产胎次、子女健康状况等）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。（六）体格检查根据病情需要进行全面或重点的体格检查。1.一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。必要时记录身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。2.皮肤黏膜：色泽、有无皮疹、出血点、黄染、水肿等。3.淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、有无压痛等。4.头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽等。5.颈部：柔软度、有无抵抗，有无颈静脉怒张、气管位置、甲状腺大小等。6.胸部：胸廓形态，肺脏（视、触、叩、听），心脏（视、触、叩、听，包括心率、心律、心音、杂音等）。7.腹部：视、触、叩、听，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块，肝脾是否肿大，移动性浊音等。8.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查。9.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节活动情况等。10.神经系统：生理反射（如膝反射、跟腱反射）、病理反射、脑膜刺激征等，必要时检查。*书写要点：应突出专科检查。阳性体征要详细记录其部位、性质、程度；重要的阴性体征也应记录，以排除某些疾病。（七）辅助检查记录患者本次就诊前所作的与本病相关的实验室检查、影像学检查、内镜检查等结果。应注明检查日期、检查机构及项目名称和结果。*规范示例：“2天前于本院查血常规：WBC12.0×10⁹/L，N85%。”“外院胸部X线片（日期）示：双肺纹理增多、模糊。”*若本次就诊时开具的辅助检查，结果尚未回报，应注明检查项目，待结果回报后及时补记。（八）初步诊断根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的初步判断。诊断应写规范的疾病名称，若有多个诊断，应按主次顺序排列，主要诊断在前。*规范示例：“1.急性上呼吸道感染2.高血压病1级（很高危组）”*若诊断不明确，可写“发热原因待查”、“腹痛原因待查”等，并可在其后注明可能性较大的诊断或需要排除的诊断。（九）处理意见是医师根据初步诊断为患者制定的诊疗方案，包括：1.进一步检查：为明确诊断或评估病情需要做的检查项目。2.治疗措施：*药物治疗：应写明药名（通用名）、剂量、用法、频次、疗程。*非药物治疗：如物理治疗、康复锻炼、生活方式指导等。3.医嘱：休息、饮食、注意事项等。4.病情告知：对患者病情、预后、治疗中可能出现的风险等进行简要说明。5.复诊建议：告知患者复诊时间、复诊指征（如症状加重或出现新症状时及时就诊）。*书写要点：用药应规范，用法用量清晰易懂。处理意见应具有针对性和可操作性。（十）医师签名诊疗结束后，接诊医师需亲笔签名（或电子签名），并注明日期。这是医师对病历真实性和医疗行为负责的体现。三、门诊病历书写实例实例一：内科门诊（急性上呼吸道感染）[一般项目]姓名：张三性别：男年龄：32岁职业：职员就诊日期：____科别：内科门诊号：ZY2023XXXX[主诉]咳嗽、咳痰3天，发热1天。[现病史]患者3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘痰，无咯血及痰中带血，无胸痛、呼吸困难。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前开始出现发热，自测体温最高达38.5℃，伴畏寒、咽痛、头痛、全身酸痛，为求进一步诊治来我院内科门诊。发病以来，精神、食欲稍差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。[既往史]平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。[个人史、婚育史、家族史]生于本地，无疫区旅居史。吸烟5年，约10支/日，未戒。少量饮酒史。适龄结婚，配偶体健。否认家族性遗传病史。[体格检查]T38.3℃P90次/分R20次/分BP120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，咽部充血（+），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。[辅助检查]血常规（____，本院）：WBC11.5×10⁹/L，N82%，L15%，Hb140g/L，PLT220×10⁹/L。[初步诊断]急性上呼吸道感染[处理意见]1.血常规已查。2.治疗：*复方氨酚烷胺片1片口服每日2次*氨溴索口服液10ml口服每日3次*阿莫西林胶囊0.5g口服每日3次（青霉素皮试阴性后）3.嘱：*注意休息，多饮水，清淡饮食，戒烟酒。*监测体温，若持续高热或出现呼吸困难、胸痛等症状及时就诊。4.复诊：3天后复诊，不适随诊。医师签名：李四---实例二：外科门诊（踝关节扭伤）[一般项目]姓名：王五性别：女年龄：28岁职业：教师就诊日期：____科别：骨科门诊号：ZY2023YYYY[主诉]右踝关节扭伤后疼痛、肿胀、活动受限1小时。[现病史]患者1小时前下楼梯时不慎踩空，右足内翻扭伤，当即感右踝关节疼痛剧烈，迅速出现肿胀，活动受限，无法站立及行走。伤后无昏迷、头痛、恶心呕吐，无其他部位受伤。为求诊治急来我院骨科门诊。受伤以来，精神尚可，未进食，大小便未解。[既往史]平素体健，否认慢性病史。否认重大外伤及手术史。否认药物过敏史。[体格检查]T36.8℃P85次/分R18次/分BP115/75mmHg一般情况可，神志清楚，急性痛苦面容。右踝关节明显肿胀，以内踝及前方为著，局部皮肤张力高，可见皮下淤血斑。右内踝及外踝前下方压痛明显，未触及明显骨擦感及异常活动。右踝关节主动及被动活动均因疼痛而明显受限。足背动脉搏动可触及，足趾感觉、活动及血运良好。[辅助检查]右踝关节正侧位片（____，本院）：右踝关节诸骨未见明确骨折线，关节间隙未见明显异常。考虑软组织损伤。[初步诊断]右踝关节扭伤（软组织损伤）[处理意见]1.右踝关节X线片示未见骨折。2.治疗与处理：*休息：避免右下肢负重及剧烈活动2周。*冰敷：伤后48小时内，每次15-20分钟，每日3-4次，注意防止冻伤。*加压包扎：予弹性绷带适度加压包扎右踝。*抬高患肢：休息时适当抬高右下肢，高于心脏水平，以利消肿。*药物：布洛芬缓释胶囊0.3g口服必要时（疼痛明显时）。3.建议：可佩戴护踝保护。4.复诊：如肿胀、疼痛加重或出现麻木、皮肤青紫加重等情况，及时复诊。2周后复诊，评估恢复情况。医师签名：赵六三、门诊病历书写常见问题与注意事项1.记录不及时：部分医师习惯于事后补记，易造成重要信息遗忘或遗漏，应尽量在患者就诊时完成。2.内容不完整：特别是主诉、现病史要素不全，或体格检查遗漏重要阳性及相关阴性体征。3.用语不规范：使用口语化、模糊不清或易产生歧义的词语，应使用医学术语。4.字迹