危重病人抢救记录模板

危重病人抢救记录模板一、抢救记录的重要性与基本原则抢救记录是医疗文书的重要组成部分，客观、准确、及时、完整地记录危重患者抢救过程，不仅是医疗质量与安全的保障，也是医患沟通、医疗纠纷处理及临床教学的重要依据。其核心在于还原抢救的真实场景，体现医疗行为的规范性与专业性，需遵循时间节点精确、操作记录详实、病情变化动态追踪的原则。二、抢救记录模板主体结构（一）抢救启动与初始评估[日期]年[具体月份]月[具体日期]日[具体时间，精确到分钟]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要诊断，如：急性心肌梗死、呼吸衰竭等]”于[入院/转入时间]入院/转入我科。[具体时间，精确到分钟]，患者[突发/出现][具体表现，如：意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失、血压骤降、心室颤动等]。[具体时间，精确到分钟]，[发现人，如：值班医师XXX/护士XXX]到达床旁，立即行床旁评估：意识[清醒/模糊/昏睡/昏迷，GCS评分：E_V_M_总分_分]，呼吸[频率_次/分，节律是否规整，深浅度，有无自主呼吸/呼吸微弱/呼吸停止]，脉搏[可触及部位，如颈动脉/股动脉，频率_次/分，节律，强弱]，血压[收缩压/舒张压mmHg，或测不出]，血氧饱和度[百分比，吸氧方式]。[具体时间，精确到分钟]，确认患者出现[心跳呼吸骤停/心搏骤停/严重血流动力学不稳定等]，立即呼叫“抢救”，启动科室抢救预案，同时通知[上级医师姓名及职称，如：张XX主任医师]及相关科室[如：麻醉科、ICU等]。（二）抢救措施实施与病情变化[具体时间，精确到分钟]：开始行[具体抢救措施1，如：胸外心脏按压]，按压部位[胸骨中下段1/3处]，深度[5-6cm]，频率[____次/分]。[具体时间，精确到分钟]：予以[开放气道方式，如：仰头抬颏法/托下颌法]，[清除口腔分泌物/异物]，行[通气方式，如：球囊面罩通气，潮气量约_ml，频率_次/分；或气管插管，型号_号导管，深度_cm（门齿/口唇），经[听诊双肺呼吸音是否对称/ETCO2监测/胸片]确认导管在位，固定方式_]。[具体时间，精确到分钟]：连接[呼吸机/监护仪]，参数设置：[如：SIMV模式，潮气量_ml，呼吸频率_次/分，FiO2_%，PEEP_cmH2O，气道压报警范围_]。[具体时间，精确到分钟]：行床旁心电图监测，示[具体心律，如：心室颤动/心室扑动/无脉性室速/心室停搏/电机械分离]。[具体时间，精确到分钟]：遵医嘱/立即予以[电除颤/电复律]，能量选择[双向波_焦耳，如200J]，电极板位置[前侧位：胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间]，充电，所有人离开床单位，放电。除颤后立即继续胸外按压。[具体时间，精确到分钟]：[上级医师姓名及职称]到达床旁指导抢救。[具体时间，精确到分钟]：建立/维持静脉通路[数量_条，部位_，如：右颈内静脉、左前臂外周静脉]，遵医嘱予以下列药物：*[药物名称][剂量][给药途径，如：静脉推注/静脉滴注/气管内给药]，[具体时间，精确到分钟]推注/开始滴注。*[药物名称][剂量][给药途径]，[具体时间，精确到分钟]推注/开始滴注。（根据实际用药情况逐条记录，包括血管活性药物、抗心律失常药物、激素、止血药、液体复苏等，注明药物浓度、输注速度）[具体时间，精确到分钟]：持续胸外心脏按压与人工通气，按压通气比[30:2]，每[2分钟/5个循环]轮换按压者，避免按压中断时间超过10秒。[具体时间，精确到分钟]：复查心电图示[心律变化]。[具体时间，精确到分钟]：患者生命体征：血压_/_mmHg，心率_次/分，呼吸_次/分，血氧饱和度_%。自主呼吸[恢复/未恢复]，大动脉搏动[恢复/未恢复]，意识[有无变化]。[具体时间，精确到分钟]：[其他重要操作，如：中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、胸穿、腹穿、心包穿刺、血液净化治疗等]，记录操作名称、时间、操作者、结果、有无并发症。[具体时间，精确到分钟]：[实验室检查结果回报，如：血气分析pH_，PaO2_mmHg，PaCO2_mmHg，BE_mmol/L，乳酸_mmol/L；血常规WBC_×10^9/L，Hb_g/L，PLT_×10^9/L；凝血功能PT_秒，APTT_秒，INR_；电解质K+_mmol/L等]，根据结果调整治疗方案。（此部分为动态记录，需按时间顺序详细记录各项抢救措施的实施时间、药物使用、生命体征变化、心电图演变、实验室检查结果及相应处理和患者反应）（三）病情监测与记录抢救过程中，持续监测：*心电监护：[心律、心率、ST段变化]*有创/无创血压：[数值变化趋势]*血氧饱和度：[数值变化，与吸氧浓度/通气参数调整的关系]*呼气末二氧化碳分压（ETCO2）：[数值及变化趋势]*体温：[数值，有无采取保温/降温措施]*尿量：[ml/h，是否留置导尿管]*意识状态、瞳孔大小及对光反射：[动态描述]*皮肤黏膜：[颜色、温度、湿度、有无发绀、出血点、皮疹]*各项有创监测数据：[如：中心静脉压（CVP）_cmH2O，动脉压波形]。（四）抢救终止与后续处理[具体时间，精确到分钟]：患者生命体征[恢复并维持稳定/未恢复，具体描述]：自主呼吸恢复，频率_次/分，[呼吸机辅助通气/面罩吸氧/鼻导管吸氧]；心率_次/分，律齐/不齐，血压_/_mmHg（[是否使用/停用血管活性药物，药物名称及剂量]维持）；血氧饱和度_%（吸氧浓度_%）；意识[逐渐恢复/仍处于昏迷状态]，大动脉搏动可触及。[具体时间，精确到分钟]：抢救成功，患者生命体征趋于平稳/相对稳定。[具体时间，精确到分钟]：在[医护人员护送下，携带何种抢救设备及药品]，将患者转运至[去向，如：ICU/手术室/介入导管室]进一步治疗。转运途中生命体征：[简要记录]。与接收科室医师[姓名]详细交班，交接内容包括：抢救经过、目前诊断、用药情况、生命体征、携带管路及皮肤情况等。[或：若抢救无效][具体时间，精确到分钟]：持续抢救[时长，如：30分钟/45分钟]，患者仍无自主呼吸，无大动脉搏动，心电图呈[直线/心室停搏]。[具体时间，精确到分钟]：[上级医师姓名及职称]宣布抢救无效。[具体时间，精确到分钟]：再次评估，确认患者呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线。[具体时间，精确到分钟]：宣布临床死亡。向家属[或授权委托人姓名及关系]告知抢救结果及患者死亡时间，进行病情沟通及安抚。（五）抢救总结与记录本次抢救自[开始时间]至[结束时间]，历时[时长]。参与抢救人员：[医师：XXX、XXX、XXX；护士：XXX、XXX、XXX；其他：XXX]。抢救过程中主要用药：[列出关键药物，如肾上腺素、胺碘酮、多巴胺等，简要说明剂量和用法]。主要抢救措施：[如：心肺复苏、电除颤X次、气管插管、机械通气、中心静脉置管、液体复苏、血管活性药物应用等]。最终抢救结果：[成功/失败，患者存活并转入ICU/宣告临床死亡]。抢救记录由[记录医师姓名]于[具体时间]完成，已向[上级医师姓名]汇报并审阅。记录医师签名：___________上级医师审阅签名：___________日期：____年__月__日三、书写要点与注意事项1.时间精确性：抢救记录中所有时间均应精确到分钟，关键操作（如除颤、给药、气管插管成功）应精确到秒。时间记录采用24小时制。2.内容真实性与客观性：如实记录所见、所闻、所做，避免主观臆断和推测性语言。描述病情变化和操作反应要具体。3.操作规范性：记录各项抢救操作的指征、方法、参数、剂量、途径及时间。药物使用应注明通用名、剂量、浓度、用法、给药途径及时间。4.动态连贯性：按时间顺序，清晰、连贯地记录抢救措施的实施与病情变化的对应关系，体现“时间-措施-反应”链条。5.完整性：确保抢救的每一个重要环节均有记录，包括人员到位、沟通情况、家属告知等。6.及时性：抢救结束后应在规定时间内（通常为6小时内）完成抢救记录的书写，避免记忆模糊导致遗漏或错误。7.清晰可辨：字迹工整，语句通顺，无错别字。电子病历应规范录入。8.多人协作记录：若为多人参与抢救，应有专