2026年工伤职工旧伤复发确认协议

2026年工伤职工旧伤复发确认协议

本协议由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方：[用人单位名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

注册地址：[用人单位注册地址]

乙方：[工伤职工姓名]

身份证号码：[工伤职工身份证号码]

住所地：[工伤职工住所地]

鉴于乙方于[受伤年份]年[受伤月份]月[受伤日期]日遭受工伤事故，并被认定为工伤，获得了相应的工伤认定决定书及劳动能力鉴定结论。现因乙方旧伤出现复发情况，双方经友好协商，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，本着公平、合理、自愿的原则，达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方就乙方旧伤复发确认相关事宜的权利与义务，确保乙方能够得到及时、合理的医疗救治及相应的工伤保险待遇。

二、旧伤复发确认

1.乙方确认其于[受伤年份]年[受伤月份]月[受伤日期]日因[简要描述工作内容]在工作中遭受伤害，并已获得相应的工伤认定及劳动能力鉴定结论，伤残等级为[伤残等级]。

2.近期，乙方感觉[具体描述旧伤复发症状]，经[医疗诊断机构名称]确诊，确认乙方旧伤复发，医嘱要求进行治疗。

三、医疗救治及费用承担

1.乙方应积极配合医疗诊断机构进行治疗，并按医嘱完成治疗周期。甲方应支持乙方就医，并提供必要的便利。

2.乙方旧伤复发的医疗费用，除符合工伤保险基金支付范围的部分由工伤保险基金支付外，其余部分由[双方约定承担方式，例如：甲方承担/乙方自行承担/甲乙双方按比例承担]。

四、工伤待遇调整

1.乙方旧伤复发经确认后，甲乙双方应根据《工伤保险条例》及相关政策，对乙方的工伤保险待遇进行相应调整，包括但不限于医疗补助金、就业补助金等。

2.具体待遇调整方案，由甲方根据相关政策及乙方实际情况制定，并书面通知乙方。

五、协议期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方旧伤治疗稳定或双方协商一致解除止。

六、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[有管辖权的人民法院]提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.本协议的签订不影响乙方依法享受其他工伤保险待遇的权利。

甲方（盖章）：[用人单位盖章]

法定代表人（签字）：

日期：2026年[具体日期]

乙方（签字）：

日期：2026年[具体日期]

**一、所需附件列表**

1.**工伤认定决定书：**证明乙方受伤属于工伤的官方文件。

2.**劳动能力鉴定结论书：**确定乙方伤残等级及相应的劳动功能障碍和日常生活活动障碍程度的官方文件。

3.**医疗诊断证明/病历资料：**证明乙方旧伤复发情况，包括医生的诊断结论、检查报告等。

4.**甲乙双方身份证件复印件：**证明双方主体资格。

5.**（如有）之前的劳动合同：**明确双方劳动关系及工作内容等。

6.**（如有）与治疗相关的其他证明文件：**如住院记录、手术记录等。

**二、违约行为罗列及认定**

1.**甲方违约行为：**

***未按协议约定承担医疗费用：**甲方未在约定范围内支付应由其承担的旧伤复发医疗费用，经乙方催告后仍不支付。

***未按协议约定调整工伤待遇：**甲方未在协议生效后，根据约定或相关法规及时调整乙方的工伤待遇（如医疗补助金、就业补助金等）。

***拒绝提供必要的就医便利：**甲方无正当理由，拒绝或阻碍乙方按照医嘱进行治疗。

***恶意拖延履行协议义务：**甲方在协议生效后，无正当理由拖延履行支付费用或调整待遇等义务。

***认定：**上述行为违反了协议的约定，损害了乙方的合法权益，构成违约。

2.**乙方违约行为：**

***未按医嘱积极配合治疗：**乙方故意不遵守医嘱，或未经允许擅自停止治疗，导致旧伤未及时治疗或恶化。

***提供虚假医疗资料：**乙方伪造或篡改医疗诊断证明等文件，意图骗取协议约定的待遇或费用。

***将非因旧伤复发导致的伤病纳入旧伤治疗范围：**乙方利用旧伤复发确认的协议，进行与旧伤无关的医疗服务并要求费用。

***恶意拖延履行协议相关义务：**如乙方未按协议约定及时提供治疗所需的医疗资料等。

***认定：**上述行为违反了协议的诚信原则和约定的义务，损害了甲方的合法权益，构成违约。

**三、文档所涉及的法律名词及解释**

1.**工伤(Work-relatedInjury):**指职工在职业活动中因工伤事故或职业病危害因素而遭受的人身伤害或急性中毒。

2.**工伤认定(Work-relatedInjuryDetermination):**由社会保险行政部门对职工是否属于工伤进行审查并作出结论的程序。

3.**劳动能力鉴定(LaborAbilityAssessment):**由劳动能力鉴定委员会，对因工伤事故或职业病导致伤残的职工，评定其伤残等级和劳动功能障碍、生活自理障碍程度的活动。

4.**旧伤复发(OldInjuryRecurrence):**指工伤职工在工伤治疗终结后，原工伤部位或相关组织再次发生病变、症状加重或出现新的损伤。

5.**工伤保险待遇(Work-relatedInjuryInsuranceBenefits):**指工伤职工因工伤发生的医疗费用、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等法定补偿。

6.**医疗补助金(MedicalAssistanceFund):**工伤职工旧伤复发治疗所需的，超出工伤保险基金支付范围的部分，由用人单位或个人按规定承担的费用。

7.**就业补助金(EmploymentAssistanceFund):**工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，由工伤保险基金或用人单位支付的一次性补助。

8.**劳动功能障碍(LaborFunctionDisability):**指因工伤导致职工从事正常工作活动的能力下降或丧失。

9.**日常生活活动障碍(DailyLivingActivityDisability):**指因工伤导致职工在进食、穿衣、洗漱、如厕等基本生活自理能力下降或丧失。

**四、实际执行过程中可能遇到的问题及解决办法**

1.**问题：**对“旧伤复发”的认定标准不一致。

***解决办法：**协议中应明确复发的具体症状、部位，并约定以签订协议时权威医疗诊断机构出具的病历资料和诊断结论为准。必要时可约定再次鉴定的程序。

2.**问题：**医疗费用承担范围或金额不清。

***解决办法：**协议应详细列明哪些费用由甲方承担，哪些由乙方承担，哪些由工伤保险基金支付。对自费部分或超出基金支付范围的部分，应明确具体的承担方式（如固定金额、比例等）。

3.**问题：**乙方旧伤复发后，原伤残等级是否需要重新评估。

***解决办法：**协议可约定，若复发导致原工伤部位状况发生显著变化，可能需要再次进行劳动能力鉴定。具体流程和费用承担应在协议中明确。

4.**问题：**甲方拖延支付医疗费用或调整待遇。

***解决办法：**协议中应设定明确的付款期限和违约责任。乙方在甲方拖延支付时，可依据协议约定及《劳动合同法》等法律，要求支付逾期付款利息或采取其他维权措施。

5.**问题：**乙方不配合治疗或虚构病情。

***解决办法：**协议中应强调乙方的配合治疗义务。如乙方有欺诈行为，甲方有权依据协议解除，并可能保留追究其法律责任的权利。同时，可要求乙方提供每次就诊的凭证。

6.**问题：**协议签订后，双方对待遇计算方式有争议。

***解决办法：**协议中应明确待遇（如医疗补助金、就业补助金）的计算依据和标准。如有争议，优先按协议约定解决；协议无约定或约定不明的，按国家及地方相关法律法规执行。

**五、适用的所有场景**

本合同适用于以下场景：

1.**工伤职工原已获得工伤认定和劳动能力鉴定结论后，出现旧伤复发的情形。**

2.**用人单位与工伤职工就旧伤复发的治疗、费用承担及后续待遇调整等事宜，需要通过协议形式进行明确和约定。**

3.**双方希望通过协商，在法定框架内，就旧伤复发问题达成一个相对明确、具体的解决方案，避免后续争议。**

4.**适用于计划经济补偿（如一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）或需要额外承担医疗费用等情形。**

5.**在用人单位与工伤职工关系较为稳定，希望通过友好协商解决问题的背景下使用。**

本协议旨在规范双方权利义务，保障工伤职工的合法权益得到落实，同时维护用人单位的合理管理权，促进劳动关系的和谐稳定。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合：职工在停工留薪期内旧伤复发**

***说明：**职工因工受伤后处于停工留薪期，在此期间旧伤复发，需要明确复发治疗期间待遇（是否仍在停工留薪期内、工资如何发放、医疗费用如何承担等）。

***应增加条款：**

***条款：**停工留薪期管理

***内容：**明确约定，乙方旧伤复发经确认后，是否继续在停工留薪期内治疗。如需延长治疗，原停工留薪期是否顺延，顺延期间乙方的工资待遇（是否按原工资标准发放，或按伤残津贴标准发放等，需依据当地规定和双方协商）。明确在此期间，甲方应按原协议约定承担相应的医疗费用。

***目的：**避免因旧伤复发导致停工留薪期计算及待遇发放产生争议。

2.**特殊应用场合：职工旧伤复发导致伤残等级变化**

***说明：**旧伤复发经治疗稳定后，或治疗期间发现原伤情加重，导致职工的劳动能力鉴定结论和伤残等级发生变化。

***应增加条款：**

***条款：**劳动能力鉴定复核

***内容：**约定如乙方旧伤复发治疗稳定或情况变化，可能需要进行再次劳动能力鉴定。明确鉴定程序（由谁申请、费用承担）、鉴定结论的效力（如新等级取代原等级）以及基于新等级应调整的工伤保险待遇（如一次性伤残补助金、伤残津贴等）如何执行。约定若乙方对鉴定结论不服，可依法申请再次鉴定。

***目的：**规范因旧伤复发引起的伤残等级变化及其后续待遇调整流程。

3.**特殊应用场合：职工旧伤复发涉及复杂、长期或多次治疗**

***说明：**旧伤复发情况较为复杂，需要长期、多科室治疗，或可能需要多次住院手术。

***应增加条款：**

***条款：**治疗周期与调整机制

***内容：**明确约定一个初步的治疗观察期，或在医嘱基础上设定一个大致的治疗周期。同时约定，若在此周期后，旧伤病情未稳定且有证据表明需要进一步、持续的合理治疗（需提供医疗机构证明），双方应就后续治疗计划、费用承担方式等重新协商或签署补充协议。

***目的：**应对长期或动态的治疗需求，保持协议的适应性。

4.**特殊应用场合：用人单位需提供特定条件支持治疗**

***说明：**旧伤复发需要特殊的治疗条件，如返回原工作岗位特定环境、提供辅助设备或调整工作内容等，而这些并非普通医疗服务。

***应增加条款：**

***条款：**治疗条件支持

***内容：**明确甲方需为乙方旧伤复发治疗提供的具体支持措施，例如：安排乙方返回原岗位或提供无障碍的工作环境、提供必要的辅助器具、调整部分工作内容以减轻劳动强度等。并约定若乙方因治疗需要提出此类合理要求，甲方应在能力范围内予以配合。

***目的：**确保旧伤复发能在适宜的环境中得到有效治疗。

5.**特殊应用场合：涉及伤残津贴调整或供养亲属生活困难补助变化**

***说明：**乙方因旧伤复发导致伤残等级变化，或虽然等级不变但旧伤复发导致生活自理能力下降，可能影响其领取的伤残津贴或其供养亲属可领取的生活困难补助。

***应增加条款：**

***条款：**相关待遇联动调整

***内容：**明确约定，若因旧伤复发导致乙方伤残等级变化或生活自理障碍程度变化，已领取的伤残津贴、供养亲属生活困难补助等应按新情况及相关法律法规规定进行相应的调整。明确调整的生效时间和执行方式。

***目的：**确保与伤残等级、生活自理障碍相关的待遇能够及时、准确地进行联动调整。

**二、第三方介入时的款项（责权利）及具体内容**

***第三方示例：**医疗保险公司（如补充医疗保险）、社会医疗保险机构、工会组织（可能提供部分资助或协调）。

***款项（责权利）及具体内容：**

***1.社会医疗保险机构：**

***权利：**审核符合报销规定的医疗费用；根据政策规定先行支付部分费用；对报销范围和标准有最终解释权。

***责任：**在乙方提供符合规定的材料后，按其规定的目录、比例和流程支付相应的医疗保险费用。

***具体内容：**协议中应明确，乙方的旧伤复发治疗费用，应首先通过社会医疗保险进行报销。甲方（或乙方）有义务协助乙方办理医保报销手续。医保报销后的个人自付部分，按原协议约定由甲方或乙方承担。甲方应告知乙方医保报销的具体流程和要求。

***2.补充医疗保险/商业保险公司：**

***权利：**审核理赔申请；根据保险合同条款决定是否赔付及赔付金额；对报销范围和条款有最终解释权。

***责任：**在乙方符合保险合同约定的理赔条件并提交申请后，按合同约定支付补充医疗费用。

***具体内容：**协议中应明确，在完成社会医疗保险报销后，剩余的合理且必要的医疗费用，乙方可尝试使用个人补充医疗保险进行报销。甲方应告知乙方补充医保的报销流程，并可考虑提供必要的协助（如垫付、信息传递等，视甲方意愿和补充保险合同而定）。明确报销的具体范围和限额。

***3.工会组织：**

***权利：**对协议履行情况进行监督；为乙方提供必要的法律咨询和协调服务。

***责任：**在乙方遇到困难时，可代表其与甲方进行沟通协商；根据工会规定，可能提供一定的临时困难补助。

***具体内容：**协议可提及工会组织的角色，例如：“乙方在履行本协议过程中如遇困难，可向[工会组织名称]反映，工会组织将依法依规提供协助。”

**三、甲方为主导时需额外增加的甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***说明：**在此模式下，甲方在推动旧伤复发确认、治疗及待遇落实方面扮演更积极的角色。

***额外条款：**

***条款：**甲方主动提供医疗信息支持

***甲方责权利：**

***责任：**甲方有义务在协议约定范围内，主动向乙方指定的、有资质的医疗机构提供乙方从事的工作内容、工作环境、事故发生经过等与旧伤复发诊断相关的背景信息。

***权利：**有权核实所提供信息的真实性，要求乙方配合提供必要资料以佐证信息。对因信息不对称导致的误诊或治疗延误，不承担直接责任，但需尽到合理告知和协助义务。

***具体内容：**明确甲方需在收到乙方就医申请后[具体天数]内，配合乙方或其指定医院，提供与工作相关的背景资料。甲方提供的资料应基于客观事实，并对其真实性负责。此举措旨在帮助医疗机构更准确地诊断旧伤复发。

**四、乙方为主导时需额外增加的乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***说明：**在此模式下，乙方需要更主动地配合甲方，或承担部分信息提供和流程推进的责任。

***额外条款：**

***条款：**乙方主动告知及配合义务

***乙方责权利：**

***责任：**乙方有义务在感觉旧伤复发初期，及时主动向甲方报告，并尽快提供初步的医疗资料供甲方了解情况。在协议约定的治疗期间，应积极配合甲方指定的或双方约定的医疗机构进行治疗，并按要求提供完整的病历资料。如需进行劳动能力鉴定等程序，乙方有义务主动配合甲方完成相关材料的准备和提交。

***权利：**有权要求甲方提供协议约定的支持（如治疗便利、费用承担等）。有权了解甲方提供的与自身工作相关的背景信息的内容（用于核对是否影响诊断）。

***具体内容：**明确乙方应在发现旧伤复发症状后[具体天数]内书面或口头通知甲方。乙方应保管好所有就诊记录，并在甲方要求时及时提交。对于甲方提供的与工作相关的背景信息，乙方有权查阅并提出异议，如有异议应提供自己的证据。

**五、再特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***特殊应用场合：**乙方旧伤复发可能涉及工伤认定争议的再次确认

***特殊条款：**

***条款：**工伤认定争议处理机制

***内容：**若在协议签订前或履行中，对乙方此次旧伤复发是否构成“旧伤复发”或是否仍属原工伤范围产生争议，约定优先通过协商解决；协商不成，可依法向原作出工伤认定结论的行政部门申请再次确认或向法院提起诉讼。明确在此期间，相关治疗费用等的临时处理方式（如先由甲方垫付，后续根据最终结论承担）。

***注意事项：**此类争议可能耗时较长，影响治疗和待遇落实。协议应尽量明确处理路径，减少不确定性。双方需有耐心和法律意识。

***特殊应用场合：**涉及异地治疗

***特殊条款：**

***条款：**异地治疗管理

***内容：**明确约定是否允许或必须到指定地点外进行治疗。如允许，需明确异地治疗的费用审核标准（是否仍按当地医保政策，是否需甲方事先审批等）、报销流程、交通食宿费用的承担（如有约定）。约定乙方需承担异地治疗可能产生的额外负担。

***注意事项：**异地治疗费用报销可能比本地复杂，需提前沟通清楚。确保治疗机构具备相应资质。

**六、原始合同所需的所有详细的附件列表**

（此列表基于原始合同分析，并整合了上述补充内容中提到的附件可能性）

1.**工伤认定决定书**

2.**劳动能力鉴定结论书**

3.**旧伤复发医疗诊断证明/病历资料：**

*包括但不限于：门诊病历、检查报告（影像学、化验等）、手术记录（如涉及）、康复记录等。

*（如涉及第三方介入）补充医疗保险理赔所需的相关医疗证明材料。

4.**甲乙双方身份证件复印件**

5.**（如有）之前的劳动合同**

6.**（如有）与工伤事故相关的原始记录：**如事故报告、现场照片、证人证言材料等（可能用于辅助旧伤复发诊断或工伤认定争议）。

7.**（如有）与治疗相关的其他证明文件：**如住院记录、特殊治疗同意书等。

8.**（如涉及）社会医疗保险报销结算单/凭证**

9.**（如涉及）补充医疗保险理赔结算单/凭证**

10.**（如涉及）甲方提供的与工作相关的背景信息文件**

11.**（如涉及）劳动能力鉴定复核申请书及结论书**

12.**（如涉及）关于待遇调整（如伤残津贴）的相关计算依据或文件**

**七、原始合同所涉及到的法律名词及名词解释**

（此部分内容与原回答相同，予以保留）

1.**工伤(Work-relatedInjury):**指职工在职业活动中因工伤事故或职业病危害因素而遭受的人身伤害或急性中毒。

2.**工伤认定(Work-relatedInjuryDetermination):**由社会保险行政部门对职工是否属于工伤进行审查并作出结论的程序。

3.**劳动能力鉴定(LaborAbilityAssessment):**由劳动能力鉴定委员会，对因工伤事故或职业病导致伤残的职工，评定其伤残等级和劳动功能障碍、日常生活活动障碍程度的活动。

4.**旧伤复发(OldInjuryRecurrence):**指工伤职工在工伤治疗终结后，原工伤部位或相关组织再次发生病变、症状加重或出现新的损伤。

5.**工伤保险待遇(Work-relatedInjuryInsuranceBenefits):**指工伤职工因工伤发生的医疗费用、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等法定补偿。

6.**医疗补助金(MedicalAssistanceFund):**工伤职工旧伤复发治疗所需的，超出工伤保险基金支付范围的部分，由用人单位或个人按规定承担的费用。

7.**就业补助金(EmploymentAssistanceFund):**工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，由工伤保险基金或用人单位支付的一次性补助。

8.**劳动功能障碍(LaborFunctionDisability):**指因工伤导致职工从事正常工作活动的能力下降或丧失。

9.**日常生活活动障碍(DailyLivingActivityDisability):**指因工伤导致职工在进食、穿衣、洗漱、如厕等基本生活自理能力下降或丧失。

**八、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项进行罗列，并给出具体的解决办法**

（此部分内容与原回答相同，予以保留）

1.**问题：**对“旧伤复发”的认定标准不一致。

***解决办法：**协议中应明确复发的具体症状、部位，并约定以签订协议时权威医疗诊断机构出具的病历资料和诊断结论为准。必要时可约定再次鉴定的程序。

2.**问题：**医疗费用承担范围或金额不清。

***解决办法：**协议应详细列明哪些费用由甲方承担，哪些由乙方承担，哪些由工伤保险基金支付。对自费部分或超出基金支付范围的部分，应明确具体的承担方式（如固定金额、比例等）。

3.**问题：**乙方旧伤复发后，原伤残等级是否需要重新评估。

***解决办法：**协议可约定，若复发导致原工伤部位状况发生显著变化，可能需要再次进行劳动能力鉴定。具体流程和费用承担应在协议中明确。

4.**问题：**甲方拖延支付医疗费用或调整待遇。

***解决办法：**协议中应设定明确的付款期限和违约责任。乙方在甲方拖延支付时，可依据协议约定及《劳动合同法》等法律，要求支付逾期付款利息或采取其他维权措施。

5.**问题：**乙方不配合治疗或虚构病情。

***解决办法：**协议中应强调乙方的配合治疗义务。如乙方有欺诈行为，甲方有权依据协议解除，并可能保留追究其法律责任的权利。同时，可要求乙方提供每次就诊的凭证。

6.**问题：**协议签订后，双方对待遇计算方式有争议。

***解决办法：**协议中应明确待遇（如医疗补助金、就业补助金）的计算依据和标准。如有争议，优先按协议约定解决；协议无约定或约定不明的，按国家及地方相关法律法规执行。

7.**注意事项（新增）：**社会保险政策变化风险。

***问题：**医疗保险、工伤保险的政策可能调整，影响报销范围、比例或待遇标准。

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