《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》深度解读

《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》深度解读肝移植是终末期肝病患者获得长期生存的唯一有效治疗手段，围手术期护理作为肝移植诊疗体系的核心组成部分，直接影响手术成功率、患者术后恢复及长期预后。《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》（以下简称《指南（2025）》）由国内肝移植领域护理、临床、重症、康复等多学科专家联合修订，在2020版指南基础上，结合近年来肝移植诊疗技术的新进展、临床护理的新经验，进一步规范护理流程、优化护理策略、明确护理重点，尤其强化了精准化、个性化护理及多学科协作理念，适配当前成人肝移植围手术期护理的临床需求。本解读将从《指南（2025）》核心定位、围手术期各阶段护理要点、并发症防控、质量管控及临床启示等方面，结合临床实践证据，进行全面、通俗、可落地的解读，为临床护理人员提供精准指导，助力《指南（2025）》落地执行，改善肝移植患者围手术期结局及长期生存质量。一、《指南（2025）》核心定位与修订亮点《指南（2025）》的核心定位是“精准护理、全程管控、多学科协同、个体化适配”，打破传统单一护理模式局限，整合多学科资源，聚焦成人肝移植围手术期（术前评估与准备、术中配合、术后监护与康复）全流程，解决临床护理中存在的流程不规范、重点不突出、个体化不足、并发症防控不到位等问题，实现“以患者为中心”的全程优质护理。与2020版指南相比，《指南（2025）》的核心修订亮点体现在四个方面：一是新增术前分层评估体系，结合终末期肝病模型（MELD）评分及患者基础疾病，制定个性化护理方案，避免“一刀切”护理模式；二是强化术中护理配合的标准化流程，尤其优化了微创肝移植、劈离式肝移植等特殊术式的护理配合要点；三是完善术后监护细则，新增ECMO等生命支持技术的护理规范，适配危重患者的护理需求；四是拓展康复护理内涵，将心理护理、营养护理、远期健康管理贯穿全程，同时细化原发病复发的防控护理，提升患者长期生存质量。此外，《指南（2025）》还明确了基层医疗机构与高级诊疗机构的护理分工，体现分级诊疗理念，助力基层护理水平提升。其临床意义主要体现在三个方面：一是规范成人肝移植围手术期护理流程，明确各阶段护理核心要点，避免护理过度或护理不足，降低围手术期并发症发生率；二是为临床护理人员提供统一、权威的护理依据，尤其是基层护理人员，助力提升肝移植护理的规范化、专业化水平；三是优化多学科协作模式，整合肝外科、重症医学科、营养科、康复科、心理科等资源，实现围手术期全程动态护理，改善患者术后恢复效果，降低围手术期死亡率及远期并发症发生率。二、术前护理：评估与准备（《指南（2025）》重点强化内容）《指南（2025）》强调，术前护理的核心是“全面评估、精准准备、风险防控”，通过系统评估明确患者身体状况、手术耐受度及护理风险，为手术顺利开展及术后恢复奠定基础，具体分为三个核心环节：（一）术前分层评估（新增核心内容）《指南（2025）》首次明确将成人肝移植术前患者分为低危、中危、高危三层，结合MELD评分、基础疾病、全身状况等指标，明确不同分层的评估重点及护理干预方向，具体分层标准及评估要点如下：低危患者：MELD评分＜15分，无严重基础疾病（如严重高血压、糖尿病、心肺功能不全等），肝功能损害较轻，意识清醒，生活能部分自理。评估重点为肝肾功能、凝血功能、营养状况及心理状态，排查手术禁忌证，明确患者及家属对手术的认知程度。中危患者：MELD评分15~25分，合并1~2种基础疾病，肝功能中度损害，可能存在轻微腹水、肝性脑病前期表现。评估重点为腹水控制情况、肝性脑病风险、基础疾病控制水平，同时评估患者的营养状况及免疫功能，预判手术耐受度。高危患者：MELD评分＞25分，合并多种基础疾病（如严重心肺功能不全、肾功能不全、严重感染等），肝功能严重损害，存在大量腹水、肝性脑病、消化道出血等并发症，或等待肝移植期间病情危重需生命支持。评估重点为生命体征稳定性、并发症控制情况、生命支持设备的使用效果，同时评估多器官功能状态，制定针对性的术前干预及应急护理方案。对于等待肝移植的重症患者，可根据病情需要采用ECMO等生命支持技术，为手术争取时间。此外，评估还需重点关注原发病类型，针对乙肝、丙肝病毒感染引起的终末期肝病患者，评估抗病毒治疗效果，降低术后新肝感染风险；对于酒精性肝病患者，评估戒酒效果及成瘾行为；对于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关终末期肝硬化患者，排查心血管疾病及肿瘤等禁忌证。（二）术前基础准备身体准备：遵医嘱完善血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、病毒学检查等各项实验室检查，以及腹部CT、超声、心电图等影像学检查，明确患者身体状况；对于有腹水的患者，遵医嘱给予利尿剂治疗，监测腹围、体重及尿量，控制腹水水平；对于肝性脑病患者，限制蛋白质摄入，给予降氨治疗，监测意识状态变化；对于合并感染的患者，及时给予抗感染治疗，控制感染症状。同时，做好皮肤护理、口腔护理，预防压疮、口腔感染等术前并发症。心理准备：肝移植患者因病情危重、手术风险高、经济负担重，易出现焦虑、恐惧、绝望、抑郁等负面情绪，《指南（2025）》强调，术前需加强心理护理，护理人员需与患者及家属充分沟通，耐心讲解手术流程、治疗效果、术后护理要点及可能出现的并发症，缓解患者负面情绪；鼓励患者表达自身感受，给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心；同时做好家属的心理疏导，争取家属配合，共同参与患者术前准备及术后护理。健康宣教与术前指导：向患者及家属讲解肝移植围手术期的相关知识，包括术前饮食、休息、用药注意事项，术后体位、呼吸、排便等护理要点，以及术后复查的重要性；指导患者进行呼吸功能训练（如深呼吸、有效咳嗽），预防术后肺部感染；指导患者术前禁食禁饮，做好皮肤准备、肠道准备等，确保手术顺利开展。同时，向患者及家属详细交待手术风险和所需费用，提高依从性，避免错失最佳手术时机。三、术中护理：配合与监护（《指南（2025）》标准化优化内容）《指南（2025）》明确，术中护理的核心是“精准配合、全程监护、风险防控”，护理人员需与手术医生、麻醉医生密切协作，严格遵循标准化流程，做好术中各项护理操作，确保手术顺利进行，同时密切监测患者生命体征及病情变化，及时处理术中突发情况。（一）术前准备核对术前严格执行查对制度，核对患者基本信息、手术方式、供肝信息（供肝来源、血型匹配情况等），确保患者与供肝匹配无误；检查手术器械、耗材、生命监测设备（如心电监护仪、血压计、血氧饱和度监测仪等）的完整性及性能，确保术中正常使用；协助患者摆好手术体位（多采用仰卧位，必要时根据手术方式调整），确保体位舒适、固定牢固，避免术中体位不当导致的血管受压、皮肤损伤等问题。（二）术中配合要点麻醉配合：协助麻醉医生进行静脉通路建立、生命体征监测、麻醉诱导及维持，密切观察麻醉深度，及时反馈患者生命体征变化；协助做好气管插管、呼吸机辅助呼吸的相关护理，保持气道通畅，监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标，确保麻醉安全。手术操作配合：严格遵循无菌操作原则，协助医生进行手术区域消毒、铺巾；根据手术流程，准确、快速传递手术器械及耗材，配合医生完成供肝获取、修整、植入及血管吻合等操作；术中密切观察手术进展，及时处理术中出血、渗血等情况，协助医生做好止血护理；对于劈离式肝移植等特殊术式，需配合医生做好供肝劈离过程中的护理，确保供肝质量。生命体征与病情监测：术中持续监测患者心率、血压、血氧饱和度、体温、凝血功能等指标，每15~30分钟记录一次，若出现血压骤降、心率异常、血氧饱和度下降等突发情况，立即报告医生，并协助医生进行应急处理；监测术中尿量，维持尿量在0.5mL/（kg·h）以上，及时发现肾功能异常；监测体温变化，做好体温保护，避免体温过低影响患者凝血功能及术后恢复。（三）术中应急护理《指南（2025）》新增术中应急护理规范，明确术中常见突发情况（如大出血、心跳骤停、供肝异常等）的护理处理流程：术中若出现大出血，立即协助医生进行止血，快速补充血制品（红细胞、血浆、血小板等），维持患者血容量及生命体征稳定；若出现心跳骤停，立即配合医生进行心肺复苏，同时做好呼吸机辅助呼吸、血管活性药物输注等护理；若发现供肝异常（如供肝缺血、损伤等），立即报告医生，协助医生进行评估及处理，确保手术安全。四、术后护理：监护与康复（《指南（2025）》核心重点内容）术后护理是肝移植围手术期护理的关键环节，直接影响患者术后恢复及预后。《指南（2025）》将术后护理分为重症监护期（术后1~7天）、恢复期（术后8~30天）、出院准备期（术后31天至出院）三个阶段，明确各阶段护理重点，强化精准监护与个性化康复，具体如下：（一）重症监护期护理（核心监护阶段）重症监护期患者病情危重，易出现多种并发症，护理核心是“严密监护、精准干预、预防并发症”，具体护理要点如下：生命体征与多器官功能监护：持续监测患者心率、血压、血氧饱和度、体温、呼吸等生命体征，每30~60分钟记录一次，病情稳定后可逐渐延长监测频次；密切监测肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖等指标，每日复查相关实验室检查，及时发现肝肾功能异常、电解质紊乱、血糖波动等问题，遵医嘱及时干预；对于使用ECMO、呼吸机等生命支持设备的患者，严格按照设备护理规范进行护理，密切监测设备运行参数，观察患者呼吸、循环功能变化，及时调整护理措施，确保生命支持效果。引流管护理：术后患者常留置腹腔引流管、胆道引流管、尿管等多种引流管，《指南（2025）》强调，需做好引流管的固定、通畅、无菌护理，每日观察引流液的颜色、量、性状，做好记录；定期更换引流袋，严格执行无菌操作，预防引流管相关感染；避免引流管扭曲、受压、脱落，若出现引流液异常（如引流液量骤增、颜色鲜红、出现浑浊等），立即报告医生，排查出血、感染等并发症。体位与皮肤护理：术后患者需卧床休息，抬高床头30°~45°，促进静脉回流，减轻肝脏负担；每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免引流管脱落、血管受压；保持皮肤清洁干燥，使用气垫床、减压垫保护易受压部位（骶尾部、髋部、足跟等），预防压疮；对于意识障碍患者，采取约束带、床边护栏等防护措施，防止坠床、自伤。药物护理：术后需遵医嘱使用免疫抑制剂、抗感染药物、保肝药物、止血药物等，护理人员需严格按照医嘱按时、按量给药，观察药物疗效及不良反应；重点做好免疫抑制剂的护理，监测血药浓度，避免血药浓度过高或过低，同时观察患者有无免疫抑制剂相关不良反应（如胃肠道反应、肝肾功能损害、感染等），及时报告医生调整用药方案；使用静脉药物时，避免药物外渗，若出现外渗，立即停止输注，采取局部湿敷等措施，防止组织坏死。（二）恢复期护理（康复关键阶段）患者病情稳定后转入恢复期，护理核心是“营养支持、功能康复、并发症防控”，具体护理要点如下：营养支持护理：《指南（2025）》强调，术后需尽早给予营养支持，遵循“循序渐进、个体化”的原则，根据患者胃肠功能恢复情况，逐步从肠内营养过渡到经口饮食；肠内营养阶段，控制输注速度、温度，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应；经口饮食阶段，指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂的食物，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，少量多餐，避免暴饮暴食，同时限制钠盐摄入，预防腹水复发；对于吞咽障碍患者，需经康复师评估后再经口进食，喂食时保持坐位，低头吞咽，避免误吸。功能康复护理：术后病情稳定后，尽早开展康复训练，循序渐进，避免过度劳累；指导患者进行肢体功能训练（如肢体活动、翻身、坐起、下床行走等），预防肢体僵硬、静脉血栓等并发症；指导患者进行呼吸功能训练（如深呼吸、有效咳嗽、吹气球等），增强肺活量，预防肺部感染；对于有语言功能障碍、认知功能障碍的患者，联合康复科进行针对性康复训练，促进功能恢复。并发症防控护理：重点防控肺部感染、腹腔感染、胆道并发症、排斥反应等常见并发症，密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、皮肤黄染等症状，及时排查并发症；加强口腔护理、气道护理，每2小时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染；严格执行无菌操作，加强引流管护理，预防腹腔感染、胆道感染；密切观察患者皮肤颜色、巩膜黄染情况，监测肝功能指标，及时发现排斥反应及胆道并发症，遵医嘱及时干预。（三）出院准备期护理（长期康复铺垫阶段）出院准备期护理的核心是“健康指导、随访管理、心理支持”，帮助患者及家属掌握术后居家护理要点，为长期康复奠定基础，具体护理要点如下：出院健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后用药注意事项，强调免疫抑制剂的按时、按量服用，不可擅自增减剂量或停药，告知患者定期复查血药浓度的重要性；指导患者及家属观察术后常见不良反应及并发症的症状（如发热、皮肤黄染、腹痛、腹泻等），告知出现异常情况时及时就医；指导患者合理饮食、规律作息，避免劳累、熬夜，戒烟戒酒，预防感染，避免去人群密集场所；指导患者进行居家康复训练，定期进行肢体功能、呼吸功能训练，促进身体恢复。随访管理：《指南（2025）》明确了术后随访流程，指导患者及家属牢记随访时间，术后1个月内每周随访1次，术后1~3个月每2周随访1次，术后3~6个月每月随访1次，术后6个月~1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，随访内容包括肝肾功能、血药浓度、病毒学检查、影像学检查等，及时评估患者恢复情况，调整护理及治疗方案。同时，指导患者及家属做好随访记录，便于医生了解病情变化。心理护理与社会支持：出院后患者仍可能出现焦虑、抑郁等负面情绪，护理人员需通过电话、微信等方式定期与患者及家属沟通，了解患者心理状态，给予心理支持；鼓励患者参与肝移植康复互助组织，与其他患者交流康复经验，增强康复信心；同时指导家属给予患者更多的关心与支持，为患者营造良好的居家康复环境，助力患者顺利康复。五、围手术期并发症防控与护理（《指南（2025）》重点细化内容）肝移植围手术期并发症发生率较高，且严重影响患者术后恢复及预后，《指南（2025）》对常见并发症的防控与护理进行了细化，明确了各并发症的防控要点、观察重点及护理措施，重点关注以下四类常见并发症：（一）感染并发症（最常见并发症）感染是肝移植围手术期最常见的并发症，发生率约30%~50%，主要包括肺部感染、腹腔感染、胆道感染、切口感染等，重症患者感染后死亡率较高，且会加重肝脏负担，影响恢复。《指南（2025）》明确的防控与护理措施如下：预防措施：术前做好皮肤、口腔、肠道准备，预防感染；术中严格执行无菌操作，减少感染风险；术后加强气道护理、引流管护理，严格无菌操作，定期更换敷料及引流袋；遵医嘱合理使用抗感染药物，避免滥用抗生素；加强营养支持，增强患者免疫力；指导患者做好个人卫生，预防交叉感染。对于使用呼吸机、ECMO等设备的患者，加强设备护理，预防呼吸机相关性肺炎等感染。观察与护理：密切监测患者体温、血常规、C反应蛋白等指标，及时发现感染迹象；观察患者有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等肺部感染症状，有无腹痛、腹胀、腹腔引流液异常等腹腔感染症状，有无皮肤黄染、胆道引流液异常等胆道感染症状，有无切口红肿、渗液等切口感染症状；一旦发现感染迹象，立即报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗，同时做好针对性护理（如肺部感染患者加强翻身拍背、雾化吸入，切口感染患者加强切口换药等）。（二）排斥反应（核心并发症）排斥反应是肝移植术后最核心的并发症，分为超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应，其中急性排斥反应发生率较高，多发生在术后1~3个月，若不及时处理，会导致移植肝功能衰竭。《指南（2025）》明确的防控与护理措施如下：预防措施：术后严格遵医嘱使用免疫抑制剂，监测血药浓度，维持血药浓度在合理范围，避免血药浓度过低导致排斥反应；加强术后监护，密切观察移植肝功能变化，及时发现排斥反应迹象。观察与护理：密切观察患者皮肤颜色、巩膜黄染情况，监测肝功能指标（转氨酶、胆红素等），若出现皮肤黄染加重、转氨酶升高、胆红素升高，同时伴有腹痛、腹胀、发热等症状，提示可能发生排斥反应，立即报告医生；遵医嘱给予抗排斥治疗（如激素冲击治疗），同时观察患者用药后的反应，做好护理记录；加强心理护理，缓解患者因排斥反应产生的焦虑、恐惧情绪。（三）胆道并发症（常见远期并发症）胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆道梗阻、胆道感染等，多发生在术后1~6个月，会影响移植肝的功能，严重时需再次手术。《指南（2025）》明确的防控与护理措施如下：预防措施：术中配合医生做好胆道吻合操作，减少胆道损伤；术后做好胆道引流管护理，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落，预防胆道感染；遵医嘱使用保肝、利胆药物，促进胆道功能恢复。观察与护理：密切观察患者皮肤黄染情况、大便颜色、胆道引流液的颜色、量、性状，监测胆红素、转氨酶等指标；若出现皮肤黄染加重、大便颜色变浅、胆道引流液异常（如引流液量骤减、颜色浑浊等），提示可能发生胆道并发症，立即报告医生；协助医生进行胆道造影、超声等检查，明确诊断后，做好针对性护理（如胆道狭窄患者做好介入治疗后的护理，胆道感染患者做好抗感染及引流护理等）。（四）其他并发症（电解质紊乱、消化道出血等）电解质紊乱：术后因禁食、补液、利尿剂使用等原因，易出现低钾、低钠、低钙等电解质紊乱，加重患者病情。防控与护理措施：定期监测电解质指标，及时补充钾、钠、钙等，维持电解质平衡；合理调整补液方案，避免补液不当导致电解质紊乱；观察患者有无电解质紊乱相关症状（如乏力、肌肉痉挛、心律失常等），及时干预。消化道出血：术后因应激反应、药物刺激等原因，易出现应激性溃疡，导致消化道出血。防控与护理措施：遵医嘱使用胃黏膜保护剂、抑酸剂；指导患者合理饮食，避免辛辣、刺激性食物；密切观察患者呕吐物、粪便颜色，若出现呕血、黑便，立即报告医生，采取止血措施，同时做好补液、输血等护理。六、护理质量管控（《指南（2025）》保障措施）《指南（2025）》强调，护理质量管控是确保围手术期护理规范落实、提升护理效果的重要保障，明确了四项核心质量管控措施，确保护理工作标准化、规范化、同质化：建立多学科协作护理团队：由肝外科、重症医学科、护理学科、营养科、康复科、心理科、药剂科等组成多学科协作护理团队，明确各学科护理职责，定期开展病例讨论，针对复杂病例制定个性化护理方案，优化护理流程，解决护理工作中存在的问题，实现围手术期全程动态护理。规范护理流程与操作标准：结合《指南（2025）》内容，制定成人肝移植围手术期护理标准化流程，明确术前评估、术中配合、术后监护、康复护理、并发症防控等各环节的操作标准，确保护理人员严格按照流程及标准开展护理工作，避免操作不规范导致的护理风险。强化护理培训与考核：定期开展《指南（2025）》及肝移植护理相关知识培训，重点培训术前分层评估、术中配合、术后监护、并发症防控、免疫抑制剂护理等核心内容，提升护理人员的专业素养及操作能力，尤其是基层护理人员；将肝移植围手术期护理质量纳入护理人员绩效考核，重点考核护理流程落实情况、护理操作准