医院病历书写规范及培训材料

医院病历书写规范及培训材料---**医院病历书写规范及培训材料****前言：病历的价值与责任**病历，不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观、真实、系统、完整的记录，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的综合反映，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、医保支付、法律诉讼乃至医学科研与教学的重要依据。每一位临床医师都肩负着规范、准确、及时、完整书写病历的神圣职责。本规范及培训材料，基于国家卫生健康委员会相关法规及行业标准，结合临床实践中的常见问题与最佳实践，旨在为我院医务人员提供清晰、实用的指导。**第一章：病历书写的基本原则**病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循以下基本原则：1.客观真实性原则：病历内容必须是患者病情和医务人员医疗行为的客观真实反映，严禁虚构、伪造、篡改、隐匿或销毁病历资料。所有数据、体征、检查结果均应如实记录，不得主观臆断或夸大、缩小。2.准确完整性原则：用词精准，术语规范，避免模糊不清、模棱两可的描述。病历要素齐全，项目填写完整，不得遗漏关键信息。对患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等应进行全面细致的采集和记录。3.及时规范性原则：病历应在规定时间内完成。例如，入院记录应于患者入院后规定时限内完成；首次病程记录应在患者入院后即刻至规定时限内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写。书写格式、字迹（电子病历为录入规范）、签名等必须符合《病历书写基本规范》及本院相关规定。4.逻辑系统性原则：病历记录应条理清晰，层次分明，体现疾病的发生发展规律和诊疗思路的连贯性、逻辑性。各项记录之间应相互印证，避免矛盾。5.规范使用医学术语原则：使用国家通用的医学词汇、规范的中文名称，避免使用方言、俚语或自行编造的词语。度量衡单位采用国家法定计量单位。6.尊重患者隐私权原则：病历中涉及患者个人隐私的信息，如既往史中的特殊疾病、家族史中的遗传病史等，应注意保护，非医疗需要不得随意泄露。病历的保管、查阅、复制等应严格遵守相关规定。**第二章：病历的基本构成与书写要求****第一节：门（急）诊病历书写要求**门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的原始记录，包括初诊病历和复诊病历。*初诊病历：*内容应包括：就诊时间（年、月、日、时、分）、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、体格检查（重点检查与主诉相关的系统和部位，以及生命体征）、辅助检查结果（如有）、初步诊断、处理意见（包括处方、检查项目、治疗方案、健康教育、复诊医嘱等）、医师签名。*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字，能导出第一诊断。*现病史：围绕主诉，详细记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊治经过及结果（应注明医院名称及检查日期）、目前情况等。*复诊病历：*内容应包括：就诊时间、科别、主诉、上次诊疗后的病情变化和治疗反应、必要的体格检查、补充的辅助检查结果、诊断（修正诊断或维持原诊断）、处理意见、医师签名。*急诊病历：*突出“急”和“快”，记录应更加及时、扼要、重点突出。对急危重症患者，应记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、病情变化等。抢救记录应在抢救结束后规定时限内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。**第二节：住院病历书写要求**住院病历是指患者因疾病需要住院治疗时，由经治医师及相关医务人员书写的一系列医疗文书的总和。**一、入院记录**入院记录是患者入院后，由经治医师在规定时间内完成的对患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等情况的综合记录。可分为“完整病历”（一般用于教学医院或疑难危重病例）和“入院记录”（格式相对简化，但核心内容一致）。*一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。*主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史（月经史）、家族史：要求同门诊病历，但内容应更详尽、系统。*既往史：需详细记录既往健康状况，曾患疾病（包括传染病史）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）、预防接种史等。*体格检查：应系统、全面、细致。包括生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。对阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征亦应记录。*辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，应注明检查日期、检查机构名称。如系本院检查，可写“见本院XX检查报告”。*初步诊断：根据患者入院时的情况，综合分析所获得的资料后作出的诊断。如暂不能明确，可写“初步诊断”或“印象诊断”，并注明“待查”。诊断名称应规范，使用ICD编码对应的疾病名称。*诊断依据：列出支持初步诊断的主要症状、体征、实验室检查及影像学检查结果等。*鉴别诊断：根据初步诊断，与那些临床表现相似或有鉴别意义的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点和依据。*诊疗计划：根据初步诊断和患者情况，制定的初步检查方案和治疗措施，包括进一步检查项目、拟行的治疗（药物、手术、康复等）、护理级别、饮食指导等。**二、病程记录**病程记录是指继入院记录之后，经治医师对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。*首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在规定时间内完成的第一次病程记录。内容应包括：病例特点（高度概括病史、体格检查、辅助检查的阳性发现及具有鉴别意义的阴性表现）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。对急危重症患者，应提出即刻的诊疗措施。*日常病程记录：*病危患者：根据病情变化随时书写，至少每班次记录一次，记录时间应具体到分钟。*病重患者：至少每日记录一次。*病情稳定的患者：至少每3日记录一次。*内容应包括：患者当日主诉、精神状态、进食情况、病情变化（症状、体征）、各项检查结果的分析与判断、治疗方案的调整及依据、用药情况（包括剂量、用法、疗效及不良反应）、向家属告知的重要事项等。*上级医师查房记录：是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应注明查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间。*主治医师查房记录：一般每日或隔日一次。*副主任医师/主任医师查房记录：根据患者病情和科室安排进行，对疑难危重病例、新入院重危患者、诊断未明或治疗效果不佳的患者，应及时组织高年资医师查房。*疑难病例讨论记录：对诊断困难或疗效不确切的疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、记录人、讨论意见（依次记录每位发言人的意见，重点记录主持人的总结意见）。*交（接）班记录：*交班记录：由交班医师在交班前完成，内容包括患者基本情况、主要诊断、病情小结、已行诊疗措施、交班时情况、交班注意事项、后续诊疗计划及是否需要重点关注等。*接班记录：由接班医师于接班后规定时间内完成，内容包括接班时间、患者基本情况、主要诊断、接班时的病情、已行诊疗措施、对病情的分析及接班后的诊疗计划。*转科记录：*转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前完成，内容同交班记录，并应注明转科目的、已征得患者或其家属同意等。*转入记录：由转入科室医师于患者转入后规定时间内完成，内容包括转入时间、转入原因、转入前病情摘要、体格检查要点、重要辅助检查结果、转入诊断、转入后的诊疗计划。*阶段小结：患者住院时间较长（一般超过一个月），由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括患者基本情况、主要诊断、病情小结、诊疗经过、目前情况、存在问题、下一步诊疗计划。*抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间（精确到分钟）、抢救措施（药物、器械、操作等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果、抢救结束时间、医师签名。如为补记，应注明“补记”及补记时间。*会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。*申请会诊记录：由经治医师填写，内容包括患者病情摘要、初步诊断、会诊目的、申请会诊科室、申请医师签名、申请日期。*会诊意见记录：由会诊医师填写，内容包括会诊意见、诊断依据、进一步检查及治疗建议、会诊医师签名、会诊日期和时间。*术前小结与术前讨论记录：*术前小结：由经治医师在手术前完成，内容包括简要病情、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术中可能出现的意外及防范措施）、术前准备情况等。*术前讨论记录：对拟行中、大手术或疑难、危重手术病例，由科主任或主刀医师主持的术前讨论记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、记录人、患者基本情况、手术指征、手术方案（包括备选方案）、可能出现的风险及应对措施、麻醉方式、术中术后注意事项、讨论意见、主持人总结意见。*手术记录：由手术者或第一助手在术后规定时间内完成，详细记录手术过程。内容包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术经过（切口、探查情况、手术步骤、术中出现的情况及处理、出血及输血情况、标本处理等）、术后处理措施、术中及术后有无特殊情况、手术者签名。*术后首次病程记录：由手术者或经治医师在患者术后即时完成，记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后患者回病房时的生命体征、意识状态、主要引流情况、术后主要处理措施及注意事项。*出院记录（或死亡记录）：*出院记录：患者出院时由经治医师完成，是对其住院期间诊疗情况的总结。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（主要检查、重要治疗措施、手术名称及日期、病情变化等）、出院诊断、出院情况（症状、体征、实验室检查结果）、出院医嘱（用药、休息、饮食、康复锻炼、复诊时间及要求等）、医师签名。*死亡记录：患者在住院期间死亡后，由经治医师在规定时间内完成。内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情恶化过程、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。如涉及死亡讨论，应有死亡讨论记录。**三、其他重要医疗文书***医嘱单：是医师根据患者病情需要，下达的具有指令性的医疗文书。分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰，注明下达时间。医师签名，执行护士签名并注明执行时间。*辅助检查申请单与报告单：申请单填写应完整、规范，注明检查目的。报告单应有检查者、审核者签名。*体温单：记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、手术、分娩、病危、死亡等情况，是病情观察的重要依据。*护理文书：包括护理记录单、护理计划单、体温单（部分医院由护士负责）等，应按照护理规范要求书写。*知情同意书：是保障患者知情同意权的重要文书，包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、病危（重）通知书、临床试验知情同意书等。内容应包括医疗措施的名称、目的、可能出现的风险及并发症、替代方案（如适用）、患者或其授权委托人的意见及签名、医师签名、日期。**第三章：病历书写常见缺陷与质控要点****一、常见书写缺陷**1.记录不及时、不完整：如首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成；重要的病情变化、检查结果未及时记录；会诊意见、上级医师查房指示未及时执行和记录。2.内容不真实、不准确：如虚构症状体征、篡改检查结果；对阳性体征描述不清或遗漏；数据前后矛盾。3.逻辑性不强、重点不突出：主诉与现病史不符；诊断依据不充分；鉴别诊断流于形式，缺乏针对性。4.术语使用不规范：使用非医学术语、俗称；中英文混用；错别字、字迹潦草（手写病历）。5.签名不规范或缺如：未签名、代签名、签名潦草无法辨认；实习医师、进修医师书写的病历未及时由上级医师审阅签名。6.法律文书不完善：知情同意书签署不规范（如非授权委托人签署、未详细告知风险）；特殊检查/治疗缺乏必要的知情同意。7.病程记录简单化、流水账：对病情分析、诊疗措施调整的理由记录不充分；上级医师查房记录未能体现其分析判断和决策过程。**二、病历质控要点**1.环节质控与终末质控相结合：科室质控小组应加强对运行病历的日常检查和指导；病案管理部门负责终末病历的质量检查与评分。2.重点监控：对新入院患者病历、手术病历、危重患者病历、死亡病历等重点环节进行严格质控。3.缺陷反馈与持续改进：定期通报病历质量情况，对常见缺陷进行分析，组织学习讨论，制定改进措施，并跟踪改进效果。4.培训与考核：将病历书写规