医疗机构依法执业自查工作制度

医疗机构依法执业自查工作制度一、总则（一）目的与依据为规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗机构健康可持续发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则等相关法律法规及政策要求，结合本机构实际，制定本制度。（二）定义本制度所称依法执业自查，是指医疗机构按照法律法规、规章、标准和规范的要求，对自身执业活动的合法性、合规性进行主动、系统、定期或不定期的检查与评估，并对发现的问题进行整改的内部管理活动。（三）适用范围本制度适用于本医疗机构及所属各部门、科室（含分支机构及延伸点）的所有执业活动及全体从业人员。（四）自查工作基本原则1.依法依规，客观公正：自查工作必须严格遵循国家有关法律法规和行业规范，实事求是，客观反映执业状况。2.全面覆盖，突出重点：自查范围应涵盖医疗机构执业的各个环节，同时针对高风险领域、薄弱环节进行重点检查。3.主动自查，持续改进：树立主动自查意识，将自查工作常态化、制度化，通过自查发现问题，分析原因，落实整改，不断提升依法执业水平。4.责任到人，失职追责：明确各部门、各层级在自查工作中的职责，确保责任落实到人，对自查不力、整改不到位导致不良后果的，应追究相关人员责任。二、组织领导与职责分工（一）领导小组医疗机构主要负责人是本机构依法执业自查工作的第一责任人，负责统筹、部署和监督自查工作。应成立由主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医务、质控、院感、护理、药剂、设备、信息、财务、人事、后勤等相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组（以下简称“自查领导小组”）。自查领导小组的主要职责包括：1.审定本机构依法执业自查工作制度及年度自查计划。2.组织、协调、指导本机构的依法执业自查工作。3.定期听取自查工作情况汇报，研究解决自查中发现的重大问题。4.督促落实自查发现问题的整改工作。5.对自查工作进行总结与评估。（二）日常管理部门自查领导小组下设办公室，负责自查工作的日常组织与实施。办公室通常设在医务管理部门或质量管理部门。其主要职责包括：1.拟定年度及专项自查工作计划，并组织实施。2.组织开展对本机构各部门、科室依法执业情况的检查。3.收集、汇总、分析自查数据及结果，形成自查报告，向自查领导小组汇报。4.跟踪、督促各部门、科室对自查发现问题的整改落实情况。5.负责自查资料的整理、归档与保管。6.组织开展依法执业相关法律法规和自查知识的培训。（三）各部门与科室职责各临床科室、医技科室、行政职能部门负责人是本科室依法执业自查工作的直接责任人，负责本科室的日常自查工作。其主要职责包括：1.组织本科室人员学习并执行依法执业相关法律法规及本机构自查制度。2.按照自查计划和要求，定期或不定期对本科室执业活动进行自查。3.及时发现、记录本科室在依法执业方面存在的问题，并组织整改。4.按时向自查领导小组办公室报送自查情况及整改结果。5.配合机构层面组织的各项依法执业检查工作。三、自查内容与方法（一）自查内容自查内容应全面覆盖医疗机构执业许可、人员资质、诊疗行为、医疗技术、药品器械、医疗质量安全、院感控制、医疗文书、信息安全、财务收费、医德医风等关键环节。主要包括但不限于：1.医疗机构执业资质管理：《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂情况；诊疗科目、服务范围是否与许可内容一致；分支机构及延伸点的执业合法性等。2.医务人员资质与执业行为：医务人员执业资格、执业注册、执业地点、执业范围情况；是否存在无证行医、超范围执业、违规多点执业等行为；医务人员遵守诊疗规范、操作规程情况。3.医疗技术临床应用管理：医疗技术的临床应用是否经过批准或备案；是否严格遵守相关技术操作规范；高风险医疗技术的管理是否到位。4.药品、医疗器械和耗材管理：药品、器械、耗材的采购、验收、储存、保管、调剂、使用等环节是否符合规定；是否使用过期、失效、淘汰或不合格的药品器械；特殊药品（麻醉药品、精神药品等）的管理是否规范。5.医疗质量安全核心制度落实：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度的执行情况。6.医疗文书管理：病历、处方、检查检验报告等医疗文书的书写、保管、使用是否规范、完整、及时、准确。7.医院感染预防与控制：院感管理制度的建立与落实；消毒灭菌、隔离技术、手卫生、医疗废物管理等是否符合规范要求。8.医疗广告与信息发布：发布的医疗广告内容是否真实、合法，是否经过审批；在互联网等平台发布的医疗信息是否合规。9.医疗收费与价格管理：收费项目和标准是否公示；是否存在乱收费、分解收费、重复收费等行为；价格公示是否规范。10.患者权益保护：患者知情同意权、隐私权的保护情况；投诉管理机制是否健全有效。11.信息系统安全与数据保护：医疗健康信息系统的安全保障措施；患者信息的保密与保护情况。12.消防安全与后勤保障：消防设施、疏散通道、压力容器、特种设备等的安全管理情况。（二）自查方法医疗机构应结合自身实际，采取多种方法开展自查工作，确保自查的有效性和准确性。常用方法包括：1.日常巡查：各科室在日常工作中对本科室执业行为进行动态检查，及时发现并纠正问题。2.定期检查：自查领导小组办公室根据计划，每季度、每半年或每年组织一次全面的依法执业自查。3.专项检查：针对特定时期、特定领域（如节假日前后、医疗安全专项整治期间，或针对某一特定问题如处方管理、院感控制等）开展的重点检查。4.抽查与暗访：对重点环节或可疑问题进行随机抽查或不打招呼的暗访，以获取真实情况。5.资料查阅：查阅病历、处方、台账、记录、资质证明等文件资料，核实相关情况。6.现场核查：对诊疗场所、设备设施、药品器械储存环境等进行实地查看。7.人员访谈与提问：与医务人员、患者进行个别或集体访谈，了解依法执业情况和存在问题。8.利用信息化手段：通过医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）对相关数据进行分析，辅助发现问题线索。四、自查结果处理与整改（一）问题记录与汇总自查人员在检查过程中，应对发现的问题进行详细记录，包括问题发生的部门、具体表现、涉及人员、相关证据等，并填写统一的《依法执业自查问题记录表》。自查结束后，自查领导小组办公室应及时对所有问题进行汇总、分类、梳理和初步分析。（二）问题分类与处置根据问题的性质、情节轻重、潜在风险以及整改难度，可将自查发现的问题分为一般问题、较重问题和严重问题。1.一般问题：指情节轻微，未造成不良后果，整改难度小，能立即或短期内纠正的问题。由科室自行组织整改，并将整改结果报自查领导小组办公室备案。2.较重问题：指情节较为严重，可能存在一定风险或已造成轻微不良影响，需一定时间和资源进行整改的问题。由自查领导小组办公室向相关科室下达《整改通知书》，明确整改要求、时限和责任人。相关科室应制定整改方案，并按要求落实整改。3.严重问题：指严重违反法律法规，可能或已造成严重不良后果或重大社会影响，或长期存在且整改不力的问题。应立即上报自查领导小组，由领导小组研究决定处置方案，可能包括暂停相关执业活动、组织专项整改、追究相关人员责任等，并按规定向卫生健康行政部门报告。（三）整改落实与追踪各科室对自查发现的问题，应本着“发现即改、立行立改”的原则，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改时限和预期目标。自查领导小组办公室负责对整改情况进行跟踪、督促和指导，确保整改措施落到实处。整改完成后，相关科室应提交整改报告，自查领导小组办公室进行复核验收。对整改不力或未按期完成整改的，应及时上报自查领导小组处理。（四）自查结果的运用自查结果应作为医疗机构绩效考核、评优评先、科室及个人奖惩的重要依据之一。对在自查工作中表现积极、成效显著的科室和个人，应予以表扬和奖励；对自查工作不认真、敷衍了事，或对发现问题隐瞒不报、整改不力的，应予以批评教育，并视情节追究相关责任人的责任。同时，应定期对自查结果进行分析，查找管理漏洞和薄弱环节，完善内部管理制度，持续改进医疗服务。五、监督与责任追究（一）内部监督自查领导小组应定期或不定期对本机构自查制度的执行情况、自查工作的开展情况以及问题整改情况进行监督检查，确保自查工作不走过场，取得实效。（二）责任追究对于在依法执业自查工作中出现以下情形之一的，医疗机构应根据情节轻重，对相关责任人进行约谈提醒、通报批评、取消评优资格、扣罚绩效，直至给予党纪政纪处分；构成违法的，依法追究法律责任：1.未履行或不正确履行自查职责，导致发生严重违法违规行为或重大医疗安全事件的。2.对自查发现的严重问题隐瞒不报、压案不查的。3.对自查发现的问题拒不整改或敷衍整改、虚假整改的。4.伪造、篡改自查资料或结果的。六、附则（一）制度修订本制度根据国家法律法规政策的变化和医疗机构实际情况，可适时进行修订，修订程序由自查领导小组负责。（二）培训与宣传医疗机构应定期组织全体从业人员学习本制度及相关的依法执业知识，提高依法执业意识和自查能力。（三