压疮诊疗及护理常规

压疮诊疗及护理常规一、概述（一）定义压疮，亦称压力性损伤，是由于局部皮肤及皮下组织长期受压，或合并摩擦力与剪切力作用，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤及皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。（二）流行病学特点压疮可发生于任何年龄段，但老年患者、长期卧床者、脊髓损伤者及营养不良者为高发人群。其发生率与患者基础疾病严重程度、护理质量密切相关，是衡量医疗护理质量的重要指标之一。（三）病因与发病机制压疮的发生是多因素共同作用的结果。主要致病因素包括：1.压力：是最根本的原因。局部组织持续受压超过一定时间，毛细血管灌注压降低，组织缺氧缺血坏死。2.摩擦力：皮肤与接触面之间相互摩擦，易损伤皮肤角质层，增加压疮风险。3.剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，可切断较大区域的血液供应，导致组织缺氧。4.局部皮肤抵抗力降低：如皮肤潮湿、感染、营养不良、年龄等因素，均可降低皮肤对上述因素的耐受力。二、风险评估对所有入院患者，尤其是高危人群，应在入院后24小时内完成压疮风险评估。评估工具可选用国际通用的Braden评分量表或Norton评分量表等，内容通常包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等维度。对高风险患者，应根据病情变化动态评估，一般每24-48小时复评一次，病情不稳定者应随时复评。评估结果应记录在案，并作为制定预防措施的依据。三、临床表现与分期压疮的临床表现随病情进展而变化，目前多采用美国国家压疮咨询小组（NPUAP）与欧洲压疮咨询小组（EPUAP）联合制定的分期系统：1.Ⅰ期（淤血红润期）：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。与周围组织相比，可能有疼痛、硬块、柔软度或温度的改变。肤色较深者可能难以识别红斑。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变。2.Ⅱ期（炎性浸润期）：表皮和/或真皮部分缺损，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。3.Ⅲ期（浅度溃疡期）：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有窦道。此期溃疡的深度因解剖位置不同而各异，如鼻梁、耳朵、枕骨处和踝部因缺乏皮下组织，溃疡可表现为浅表。4.Ⅳ期（深度溃疡期）：全层组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉的外露。创面可布满腐肉和/或焦痂。常伴有窦道或潜行。创面深度因解剖位置而异。5.不可分期压疮：全层组织缺损，创面床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆盖。只有彻底清创后才能确定真正的深度和分期。6.深部组织损伤期：局部皮肤完整，但可出现紫色或褐红色区域，或形成充血的水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、硬块、糜烂、松软、皮温升高或降低。肤色较深者可能难以识别。此期可能迅速发展，暴露组织缺失的实际深度，也可能溶解而不出现水疱。四、治疗原则与方法压疮的治疗应遵循个体化原则，根据分期、创面情况、患者全身状况等制定综合治疗方案。（一）治疗原则1.解除压迫：这是治疗压疮的首要措施。通过使用减压床垫、定时翻身等方法，避免局部组织长期受压。2.创面处理：根据创面分期和特点，选择合适的清创方法、敷料及局部用药，促进创面愈合。3.控制感染：对于有感染迹象（如创面脓性分泌物、红肿热痛加剧、发热等）的患者，应进行创面分泌物培养及药敏试验，合理选用抗生素。4.营养支持：改善患者全身营养状况，为创面愈合提供物质基础。5.治疗原发病：积极治疗导致压疮的基础疾病，如糖尿病、低蛋白血症等。（二）创面处理方法1.清创术：对于有腐肉、坏死组织或焦痂的创面（Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮），应进行清创。方法包括外科清创、机械清创（如湿-干敷料交换）、酶学清创和自溶清创等，可根据具体情况选择。2.创面敷料选择：根据创面的渗出量、深度、是否感染等选择合适的敷料。如：*渗出较少的创面：可选用透明贴、水胶体敷料。*渗出较多的创面：可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、银离子敷料（合并感染时）。*坏死组织较多的创面：可选用含酶制剂的清创敷料或外科清创。3.感染控制：局部感染可外用抗菌敷料；全身感染征象明显时，应系统性应用抗生素。4.物理治疗：如紫外线照射、红外线照射、高压氧治疗等，可根据情况辅助应用。5.手术治疗：对于严重的Ⅲ期、Ⅳ期压疮，经保守治疗效果不佳，或出现严重感染、骨髓炎等并发症时，可考虑手术治疗，如清创术、皮瓣移植术等。五、护理要点（一）体位管理与减压1.定时翻身：协助患者每2-3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可采用仰卧、侧卧、俯卧交替进行，侧卧时角度以30°为宜，避免90°侧卧位，以减轻局部压力。2.使用减压设备：根据患者情况选用合适的减压床垫，如气垫床、水床、泡沫床垫等。对骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟、内外踝等，可垫以软枕、海绵垫或使用减压贴，避免局部受压。3.保持正确体位：协助患者抬高床头时，一般不超过30°，以减少剪切力和摩擦力。如需半坐卧位，应在膝下垫软枕，防止身体下滑。（二）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。大小便失禁患者应及时清理，更换尿垫，保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，可使用皮肤保护剂。2.避免不良刺激：穿着宽松、柔软、透气的衣物，避免使用过紧的约束带或矫形器。保持床单位清洁、平整、干燥、无碎屑。3.皮肤检查与按摩：每日早晚对患者全身皮肤进行检查，特别是骨隆突处。对Ⅰ期压疮及受压部位皮肤，可进行轻柔按摩（已有压疮处禁止按摩），促进血液循环。（三）营养支持评估患者营养状况，对存在营养不良风险的患者，应制定个体化营养支持方案。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食。对进食困难者，可遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，必要时补充维生素C、锌等促进创面愈合的营养素。（四）创面护理1.观察创面：密切观察创面大小、深度、渗出液颜色、性质、量，以及创面周围皮肤情况，有无红肿、疼痛加剧等感染迹象，做好记录。2.换药护理：严格无菌操作，根据创面情况和医嘱正确换药。换药时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。3.渗液管理：选择合适的敷料吸收渗液，保持创面适度湿润，避免创面干燥或浸渍。（五）疼痛管理评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并观察疗效及不良反应。采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松疗法等，减轻患者痛苦。（六）心理护理压疮患者常因疼痛、病程长、活动受限等产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应加强与患者沟通，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。六、健康教育与延续护理对患者及家属进行压疮预防和护理知识的健康教育，包括压疮的危害、发生原因、预防方法（如翻身、皮肤护理、营养等）、早期识别等。指导家属掌握简单的护理技能，鼓励患者及家属参与自我护理。对于出院带压疮的患者，应建立延续护理计划，通过电话随访、家庭访视等方式，指导家庭护理，确保治疗和护理的连续性，促进创面愈合，预防复发。结语压疮的防治是一项系统工程，需要医护人员、患者及家属的共同努