儿科学课件：充血性心力衰竭

充血性心力衰竭congestiveheartfailure

充血性心力衰竭的病因与病理生理

临床表现辅助检查诊断治疗

内容concent

了解充血性心力衰竭病理生理

熟悉病因及治疗掌握临床表现、辅助检查、诊断目的要求ObjectiveandRequest

定义

Definition

心脏的原发和继发性病变导致心肌收缩力下降，心排量下降，不能满足机体的需要各器官、组织血液灌注不足产生体循环和肺循环瘀血。疲乏的发动机心好累

病因

Etiology

发病机制Pathogenesis临床表现Clinicalmanifestations心脏扩大Cardiomegaly1心肌功能障碍心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比心胸比率=(T1+T2)/T

其中OO'为正中线T1+T2测量的是心脏最大横径T测量的是胸廓最大横径，T线要通过右侧横膈最高点，

T线测量两侧胸廓内缘的距离(也就是肋骨内缘的距离)，不包括肋骨的厚度。1岁以内<0.6婴幼儿<0.55

年长儿<0.5临床表现Clinicalmanifestations例外：完全性房室传导阻滞病态窦房结综合征窦性心动过缓1心肌功能障碍心动过速Tachycardiax临床表现Clinicalmanifestations1心肌功能障碍第一心音低钝奔马律

gallopsounds心室壁肌力不足，顺应性降低，心室舒张期血流充盈过快引起心室壁震动，原有第一心音、第二心音组合心室收缩力减弱

新生儿时期很少听到临床表现Clinicalmanifestations1心肌功能障碍外周灌注不良

脉压窄交替脉Pulsusalternans

四肢末稍凉临床表现Clinicalmanifestations2肺淤血左心衰竭临床表现Clinicalmanifestations2肺淤血左心衰竭临床表现Clinicalmanifestations2肺淤血左心衰竭呼吸困难重者有呼吸困难与发绀新生儿与小婴儿吸吮时，气急加重，吸奶中断肺部啰音湿性啰音肺动脉和左心房扩大压迫支气管，出现哮鸣音咳泡沫血痰肺泡和支气管黏膜淤血所致婴幼儿少见临床表现Clinicalmanifestations2体循环淤血右心衰竭颈静脉充盈或怒张肝颈返流征阳性肝肿大和压痛胸水和腹水水肿紫绀右心衰症状

Symptoms临床表现Clinicalmanifestations2体循环淤血右心衰竭肝脏肿大伴触痛短时间内增大更有意义颈静脉怒张颈外静脉膨胀（半坐位），肝、颈静脉回流征阳性婴儿体征不明显，但可见头皮静脉怒张等水肿小婴儿水肿常为全身性，眼睑与骶尾部较明显，体重较快增长，极少表现为周围凹陷性水肿诊断Diagnose一.临床诊断依据（一）安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者。（二）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。（三）肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以膈肌下移等原因解释者。（四）心音明显低钝，或出现奔马律。（五）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。（六）尿少、下肢浮肿，以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。诊断Diagnose二.其他检查（一）胸部X线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。（二）心电图检查：不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。（三）可见心室和心房扩大，M型超声心动图显示心室收缩时间间期延长，喷血分数降低。心室舒张功能不全时，二维心动图对诊断和引起心衰的病因判断有帮助。部位速度急性Acuteheartfailure慢性Chronicheartfailure左心衰Left-sidedheartfailure右心衰Right-sidedheartfailure全心衰Biventricularfailure收缩性Systolicheartfailure舒张性Diastolicheartfailure特性心衰分类Typesofheartfailure心衰程度的临床评估Ⅰ级：体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课，并且能和同龄儿童一样活动。Ⅱ级：体力活动轻度受限制。

休息时无任何不适，但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍。心衰程度的临床评估Ⅲ级：体力活动明显受限。少于平时一般活动即可出现症状，例如步行5min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，并在活动后加重。存在继发性生长障碍。心衰程度的临床评估RossRD．Gradingtheseverityofcongestiveheartfailureininfants.PediatrCardiol.l992.l3：72-75心衰程度的临床评估2006年中华医学会儿科学分会心血管学组

“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”心衰程度的临床评估2001年Connolly等提出的小儿慢性心衰严重程度评分分级的新方法(NewYorkuniversitypediatricheartfailureindex，NYUPHFI)。辅助检查Assistantexamination经皮血氧饱和度：比单纯观察紫绀准确胸部X线：心影扩大心电图：心律失常初步了解有无心血管结构异常和冠状动脉病变超声心动图：明确心血管畸形和其他心脏原发病

辅助检查Assistantexamination血常规：感染、贫血

血生化：了解肝肾功能，低钠血症、低钾血症、高钾血症血气分析：有无代谢性酸中毒等

辅助检查Assistantexamination血清脑利钠肽（BNP）

BNP是由心室肌细胞分泌的一种具有利尿、利钠和扩血管作用的生理活性物质。出生后最初几天较出生时高，3-4天后下降，稳定在正常水平。心室扩大，心室壁应力增高是刺激血清BNP分泌增多的主要因素，因此，血清BNP水平是预测心力衰竭发生危险性及诊断心力衰竭的单个较佳的标志，其增高也可见于左心室肥厚、肾功能不全及川崎病等。可鉴别充血性心力衰竭肺水肿与严重肺炎或哮喘等呼吸系统疾病。

治疗Therapy一、一般治疗1.休息和饮食卧床休息烦躁不安：镇静剂（苯巴比妥、地西泮）低盐饮食2.体位年长儿半卧位小婴儿下肢下垂，减少静脉回流

治疗Therapy一、一般治疗3.供氧

对依靠开放动脉导管而生存的先心病新生儿，如大动脉转位、肺动脉闭锁，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭，危机生命。

静脉注射前列腺素E维持导管开放

治疗Therapy一、一般治疗

4.维持水电解质平衡心衰易并发肾功能不全进食差易发生水电解紊乱及酸碱失衡长期低盐饮食、利尿剂使用二、病因及合并症的治疗左向右分流先天性心脏病：控制感染后尽快手术高血压、肺动脉高压所致的心衰，及时治疗病因心衰合并心律失常、心源性休克需及时纠正

治疗Therapy三、药物治疗（一）急性心衰的药物治疗

1.正性肌力药（1）地高辛西地兰负荷量新生儿20ug/kg，<2岁30ug/kg，>2岁40ug/kg

首次用负荷量的1/2-1/3，余量分2-3次，每次间隔6-8h

毛地黄制剂治疗Therapy毛地黄制剂不适用于原发性心室舒张功能障碍，如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄等。毒性反应：心律失常，如早搏、阵发性室上性心动过速、房扑等处理：①立即停用毛地黄制剂及排钾利尿剂

②对有低钾血症伴快速心律失常而无Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞者，补充钾③纠正心律失常治疗Therapy（2）适用于对毛地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以及血压偏低患儿禁忌：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、房颤、房扑多巴胺5-10ug/kg.min多巴酚丁胺5-20ug/kg.min（3）

氨力农米力农首次剂量50ug/kg，10min内给予，以后0.25-0.5ug/kg.min

持续静脉注射

β-肾上腺素受体激动剂

磷酸二酯酶抑制剂治疗Therapy（4）是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，并能扩张外周血管，减轻心脏后负荷。

（５）钙增敏剂

心先安

左西孟坦治疗Therapy三、药物治疗（一）急性心衰的药物治疗

２.利尿剂

治疗Therapy三、药物治疗（一）急性心衰的药物治疗

３.血管扩张剂

治疗Therapy三、药物治疗（一）急性心衰的药物治疗

４.心肌能量代谢赋活药

磷酸肌酸（ＣＰ）果糖二磷酸钠（ＦＤＰ）辅酶Ｑ１０

５.急性心衰肺水肿的处理供氧与通气支持，镇静，利尿剂，毛地黄制剂，血管扩张剂，肾上腺皮质激素