从指南到实践ESHESC高血压指导书

从指南到实践

ESH-ESC高血压指南第1页ESH/ESC高血压诊疗指南之诊疗篇第2页明确血压水平判别高血压继发原因经过查找其它危险原因、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评定总体心血管危险诊疗过程意在：第3页高血压-定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压真正阈值是灵活，依据总心血管危险或高或低第4页血压水平定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)

收缩压(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)<

8080~8485~8990~99100~109≥110<

90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)应依据SBP数值进行分级(1、2、3)第5页总心血管危险全部患者不但应依据高血压分级，而且还应依据总心血管危险进行分类治疗方案选择依据初始危险水平推荐将总危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加总危险通常以10年心血管事件绝对危险表示，而年轻患者以相对危险(即与人群平均危险相比增加程度)指导治疗可能更加好

不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值第6页总心血管危险分层其它危险原因,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其它危险原因平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险原因危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险原因,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征第7页明确血压水平判别高血压继发原因经过查找其它危险原因、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评定总体心血管危险诊疗过程意在：第8页预后影响原因危险原因SBP和DBP水平PP水平(老年人)年纪(男性>55岁；女性>65岁)吸烟血脂异常 -总胆固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl)

或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)

或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)

或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)腹型肥胖[腰围>102cm(男性)，>88cm(女性)]早发CVD家族史

(发病年纪：男性<55岁；女性<65岁)代谢综合征注意：以下5个危险原因中存在3个-BP≥130/85mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖…表明存在代谢综合征

第9页高血压

亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚第10页查找亚临床器官损害

心脏ECG应作为高血压患者常规评定一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感检验方法，还可用于检验预后最差向心性肥大。第11页查找亚临床器官损害

血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化检验推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(造成老年人发生ISH)踝-臂指数(ABI)低提醒外周动脉疾病第12页寻找亚临床器官损害

肾脏

肾功效不全依据预计肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年纪、性别、种族和血清肌酐)进行分级

.Cockroft–Gault公式计算肌酐去除率，需要年纪、性别、体重和血清肌酐

两公式都有利于检测轻度肾脏损害尿蛋白–由试纸测定；试纸检验(-)患者应采取点尿样(spoturine)确定是否存在微量白蛋白尿Hallanetal.,AmJKidneyDis;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31第13页慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM

事件数73108346901858088093824肾小球滤过率预计值(ml/min/1.73

m2

)年纪标准化后CV事件发生率(每100人-年)第14页查找亚临床器官损害

脑无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊疗上述检验有效性及费用问题对其应用有一定限制对老年高血压患者进行认知功效检验可能有利于检验早期脑损害第15页查找亚临床器官损害

眼底只有严重高血压患者才推荐做眼底检验。除年轻患者外，大部分患者都会有轻微视网膜改变。只有严重高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴伴随心血管危险增加第16页其它危险原因,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其它危险原因危险高度增加1-2个危险原因危险极度增加≥3个危险原因,MS,OD或糖尿病危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)1/2~

2/3

45~75岁高血压患者危险高度增加/极度增加患者-SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg-SBP>160mmHg而DBP较低(<70mmHg)

-糖尿病-代谢综合征-≥3个CV危险原因-≥1个下述亚临床器官损害：ECG提醒LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提醒LVH(尤其是向心性肥厚)超声发觉颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR预计值或肌酐去除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿-明确CV或肾脏疾病第17页心血管和肾脏病变演变图心/脑血管

死亡终末期

心脏疾病/大脑损害&

痴呆终末期肾脏危险原因糖尿病高血压内皮功效

障碍微量

白蛋白尿充血性心衰/继发卒中尿蛋白大量白蛋白尿AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死

和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/认知功效障碍第18页ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压治疗篇第19页起始降压治疗其它危险原因,器官损害(OD)或疾病无其它危险原因1-2个危险原因≥3个危险原因,OD或MS糖尿病明确心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+马上药品治疗3级高血压

SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药品治疗改变生活方式+药品治疗改变生活方式+马上药品治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+药品治疗改变生活方式+马上药品治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，连续数月后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+药品治疗改变生活方式+马上药品治疗第20页治疗目标对高血压患者而言，治疗主要目标为最大程度地降低长久心血管疾病总体风险。需要对升高血压本身以及全部相关可逆性危险原因进行治疗。全部高血压患者血压应最少降至140/90mmHg

(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。第21页治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功效不全、蛋白尿)患者]，目标血压应最少降至130/80mmHg以下。尽管使用联合治疗，但到达SBP<140mmHg可能仍有难度，而到达SBP<130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗额外难度。为了更轻易到达目标血压，应在显著心血管损害之前进行抗高血压治疗。第22页改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，详细办法应包含：戒烟减重(及维持体重)降低酒精过量摄入体育锻炼降低盐摄入增加水果和蔬菜摄入，降低饱和脂肪酸以及总脂肪摄入因为对生活方式办法长久依从性低，加之降压疗效也有很大差异，所以应对接收非药品治疗患者进行亲密随访，以期在必要时及时开始药品治疗。第23页血压与卒中和CHD关系SeverPSetal.Circulation;113:2754-2774依据前瞻性观察研究汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）相对风险。4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–卒中相对风险CHD相对风险 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105第24页降压药品选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用

-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。强调首选某种药品进行降压观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更各种药品。然而有研究证实，在许多情况下一些药品不论作为起始治疗抑或作为联合治疗一部分均优于其它药品。第25页降压药品选择应继续关注药品副作用，因为副作用是无依从性首要原因。就副作用而言，尤其对不一样患者，各种药品均不相同。降压作用应连续24小时，可经过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用连续二十四小时药品，因为患者对这种简单治疗依从性很好。第26页降压治疗：

首选药品亚临床器官损害

LVH

ACEI，ARB，CA

无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿

ACEI，ARB

肾功不全

ACEI，ARB临床情况 ISH

(老年人) 利尿剂，CA

代谢综合征 ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿剂，CA

青光眼

BB

ACEI诱发咳嗽

ARB第27页临床事件

卒中病史

任何一个降压药品

心梗病史

BB，ACEI，ARB

心绞痛 BB，CA

心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗剂

房颤

复发/预防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿

ACEI，ARB，袢利尿剂

外周动脉疾病 CA

降压治疗：

年

首选药品第28页各种降压药品适应证之比较噻嗪类利尿剂

-阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂

(维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压第29页各种降压药品适应证之比较ACE抑制剂血管担心素受体拮抗剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功效不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发咳嗽房颤代谢综合征第30页20-15-10-5-0-****利尿剂

-阻滞剂

钙拮抗剂

ACE抑制剂AT1受体阻滞剂荟萃分析KlingbeilA,SchmiederRE,AmJMed.;115:41-6左室质量降低(%)X+95%CI原发性高血压中LVM降低第31页降压药品绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多患者慢性阻塞性肺病哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风

-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)血管担心素1(AT1)受体阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂

(维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂(二氢吡啶类)第32页单药治疗与联合治疗不论使用何种降压药品，单药治疗仅能使少数患者血压到达目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上药品以使血压到达目标水平。当前有各种有效且耐受性良好联合治疗方案。起始治疗可采取单药治疗或2种药品联合治疗(均为低剂量)，随即，如有必要，可增加药品剂量或药品种类(图3和4)