DB41∕T 3025-2025 医疗保障基金风险自评指南

ICS03.060

CCSA11

41

河南省地方标准

DB41/T3025—2025

医疗保障基金风险自评指南

2025-10-30发布2026-01-29实施

河南省市场监督管理局发布

DB41/T3025—2025

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4总体原则...........................................................................1

5组织架构...........................................................................2

6自评对象及内容.....................................................................3

7自评方法...........................................................................3

8结果应用...........................................................................3

附录A（资料性）基金运行状况指标评分表...............................................5

附录B（资料性）基金管理质量指标评分表...............................................8

附录C（资料性）内部控制情况指标评分表...............................................9

附录D（资料性）基金违法违规情况指标评分表..........................................13

附录E（资料性）医疗保障基金风险评分规则............................................16

参考文献.............................................................................18

I

DB41/T3025—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由河南省医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。

本文件主要起草人：王进兴、张俊海、韩颖、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建军、罗建

辉、张伟、史晓韦、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、李强。

II

DB41/T3025—2025

医疗保障基金风险自评指南

1范围

本文件提供了医疗保障基金风险自评的总体原则，给出了风险管理组织架构、自评对象及内容、自

评方法、结果应用等内容。

本文件适用于医疗保障经办机构开展基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障

基金风险评估工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T23694—2024风险管理术语

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障基金

由职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等专项基金构成的社会保

障基金。

3.2

风险

不确定性对目标的影响。

[来源：GB/T23694—2024,3.1.1]

3.3

风险管理

指导和控制组织在风险方面的协调活动。

[来源：GB/T23694—2024,3.2.1]

3.4

医疗保障基金风险自评

医疗保障经办机构针对医疗保障基金的安全性、可持续性进行的识别、评估、应对和监督的活动。

4总体原则

4.1全面性

整体分析医疗保障基金运行过程中的各类风险，合理确定各类风险对基金安全的影响程度，确定基

金风险自评的内容和重点，设置科学的评估指标和方法。

1

DB41/T3025—2025

4.2科学性

合理分析不同指标性质，科学设置重要指标评估分值，充分体现各项指标在基金运行中的作用。

4.3客观性

根据医疗保障制度改革发展总体规划，遵循基金管理运行的规律，做到静态和动态相结合，定量和

定性相结合。

4.4实效性

探索以基金风险预防为导向的基金自评模式，提高针对性和实效性，在评估基金安全状况的基础上，

注重抓好对基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制、强化监管措施，实现化解基金风险、维护基金

安全的根本目的。

5组织架构

5.1医疗保障经办机构宜建立健全基金风险自评组织体系，其中：

——风险自评领导小组为风险自评决策层；

——风险自评领导小组办公室为风险自评组织层；

——业务（经办）部门、内控部门、基金管理（财务）部门为风险自评实施层；

——各层级间应分工明确，且相互衔接、相互制衡。

5.2基金风险管理组织架构如图1所示。

决策层风险自评领导小组

风险自评领导小组

组织层

办公室

基金管理（财务）

实施层业务（经办）部门内控部门

部门

图1医疗保障基金风险管理组织架构

5.3医疗保障基金风险自评决策层：

——建立和完善基金风险自评管理体系，明确基金风险自评管理职责分工和运行机制；

——审定基金风险自评管理制度、流程、工作计划；

——对风险自评管理运行情况进行监督问责。

5.4医疗保障基金风险自评组织层：

——制定风险自评管理制度、流程、工作计划；

——牵头组织开展基金风险自评工作和监督检查；

——编制基金风险自评报告。

5.5医疗保障基金风险自评实施层：

2

DB41/T3025—2025

——做好各环节的基金风险识别，基金风险预警指标的建立、维护和日常监控；

——做好基金风险自评结果应用及整改措施落实工作。

6自评对象及内容

6.1医疗保障基金风险自评对象宜包括但不限于以下部分：

——职工基本医疗保险（含生育保险）；

——城乡居民基本医疗保险；

——医疗救助。

6.2医疗保障基金风险宜考虑但不限于以下内容：

——基金运行状况。主要评估筹资缴费、待遇保障、基金效率、基金结余和医疗协同等内容；

——基金管理质量。主要评估基金资产的安全性、收益性和流动性等内容；

——经办机构内部控制情况。主要评估医疗保障经办机构组织机构情况、业务运行管理情况、基

金财务管理情况、信息系统管理情况和内部控制管理监督情况等内容；

——基金违法违规情况。主要评估挤占挪用基金情况、欺诈骗取基金情况、基金损失率、基金举

报投诉办结率等。

7自评方法

7.1医疗保障基金风险自评宜定期对统筹地区的基金风险情况采用统计分析法进行自评。其中，基金

运行状况主要参考指标及评分方法可参见附录A，基金管理质量主要参考指标及评分方法可参见附录B,

经办机构内部控制情况及评分方法可参见附录C，基金违法违规情况及评分表可参见附录D。

7.2医疗救助宜根据具体基金考核情况自行设置主要参考指标和评分方法。

7.3基金风险评估可采取评分制，评分规则可参见附录E。

7.4医疗保障基金风险自评结果可分为四个等级：

——极高风险：风险极大，发生风险事件的可能性极高，影响程度极大；

——高风险：风险较大，发生风险事件的可能性高，影响程度大；

——中风险；风险基本可控，发生风险事件的可能性中等，影响程度中等；

——低风险：风险可控，发生风险事件的可能性低，影响程度小。

7.5医疗保障基金风险自评后，编写医疗保障基金风险自评报告，风险自评报告宜包括但不限于以下

内容：

——背景意义；

——数据来源；

——风险自评结果；

——风险应对建议。

8结果应用

8.1医疗保障经办机构宜将评估结果进行内部通报，并报同级和上级医疗保障行政部门。

8.2医疗保障经办机构宜建立健全基金安全形势定期分析制度，开展纵向和横向对比分析。

8.3自评结果为极高风险，宜采取包括但不限于以下措施：

——立即启动紧急响应机制，成立专项整改小组，全面负责风险的处理和整改工作；

——暂停涉及极高风险的相关业务或操作，直至风险得到有效控制，防止风险进一步扩大；

3

DB41/T3025—2025

——及时向上级医疗保障行政部门和监管机构报告风险情况，寻求指导和支持，确保风险得到妥善

处理；

——深入调查风险产生的原因，从源头上解决问题，防止类似风险再次发生；

——加强内部控制，完善管理制度和流程，确保业务操作的规范性和合规性；

——按照相关法律法规对责任人进行严肃处理，包括纪律处分和法律追责；

——定期跟踪整改进度，评估整改效果，确保整改措施得到有效执行。

8.4自评结果为高风险，宜采取包括但不限于以下措施：

——及时分析影响高风险的因素，加强对相关指标的监控和预警，防止风险升级；

——限制或调整影响高风险的相关业务或操作，确保基金风险可控；

——及时向上级医疗保障行政部门报告风险情况，寻求指导和建议，共同应对风险；

——分析风险产生的原因，制定针对性的整改措施，确保问题得到根本解决；

——加强人员培训，提高风险意识和应对能力，确保人员能够熟练应对各类风险；

——优化业务流程和管理制度，减少风险点，提高业务操作的规范性和效率；

——定期对整改效果进行评估，及时调整整改方案，确保整改措施的有效性。

8.5自评结果为中风险，宜采取包括但不限于以下措施：

——及时分析自评结果，加强对相关指标的关注和监控，确保风险不升级，防止对基金安全造成影

响；

——对涉及中风险的相关业务或操作进行定期审查和评估，及时发现并处理潜在问题；

——及时向上级医疗保障行政部门报告风险情况，保持沟通，共同应对风险；

——针对风险产生的原因进行整改，优化业务流程和管理制度，提高业务操作的规范性和效率；

——加强人员培训，提高风险识别和应对能力，确保人员能够及时发现并处理风险；

——定期对风险情况进行复查，确保整改措施得到有效执行，并对整改效果进行评估；

——根据风险变化情况，及时调整整改方案，确保风险得到有效控制。

8.6自评结果为低风险，宜采取包括但不限于以下措施：

——保持对低风险领域的关注和监控，确保风险不升级，防止对基金安全造成潜在威胁；

——对涉及低风险的相关业务或操作进行定期审查和评估，及时发现并处理潜在问题；

——及时向上级医疗保障行政部门报告风险情况，保持透明度，共同维护基金安全；

——针对潜在的风险点进行预防性整改，优化业务流程和管理制度，提高业务操作的规范性和效率；

——加强人员培训，提高风险意识和应对能力，确保人员能够熟练掌握风险管理技能；

——定期对风险情况进行复查，确保风险得到有效控制，并对整改效果进行评估；

——根据实际情况，适时调整风险应对策略和整改措施，确保风险管理工作始终与基金安全状况相

适应。

8.7根据不同自评结果，可自行整改后，及时进行二次评估，明确整改结果。

4

DB41/T3025—2025

A

A

附录A

（资料性）

基金运行状况指标评分表

医疗保障基金运行状况指标评分表见表A.1。

表A.1基金运行状况指标评分表

职工基本医疗

城乡居民基本

评估项目指标类别指标名称指标含义评分规则指引评分分值保险（含生育

医疗保险

保险）

单位（个人）平均缴费基数/社平工资×100%，用以衡量得分—

缴费基数做实率缴费基数核定的准确性。单位（个人）平均缴费基数=单位权重10%—

（个人）缴费基数总额/月平均缴费人数折算得分—

得分—

统筹区参保单位及职工个人缴纳的保费金额/缴费基数总

综合费率权重5%—

额×100%，用以衡量参保人员的实际缴费率水平依据国家医

筹资缴费折算得分—

疗保障局最新

（15分）得分—

当地人均参保缴费/国家规定缴费标准×100%，用于衡量发布的《医疗

基金运行状况个人缴费达标率权重—10%

参保人员的实际缴费水平保障基金运行

（100分）折算得分—

评价结果》中

得分—

当地人均实际财政补助/国家规定财政补助标准×100%，的评分标准进

财政补助达标率权重—5%

用于衡量财政补助资金到位情况行评分

折算得分—

住院基金报销金额/住院目录范围内费用×100%，用于衡得分

待遇保障住院目录范围内报量医疗保障基金的保障程度。住院基金报销金额=住院统筹权重15%15%

（30分）销比支付+住院其他支付+个人账户-个人账户目录外；住院目录

折算得分

范围=住院总费用-自费

5

DB41/T3025—2025

表A.1基金运行状况指标评分表（续）

职工基本医疗

城乡居民基本

评估项目指标类别指标名称指标含义评分规则指引评分分值保险（含生育

医疗保险

保险）

得分

待遇保障门诊实际报销金额/统筹基金支出总额×100%，用于衡量

门诊基金支出占比权重15%15%

（30分）门诊统筹基金的保障程度

折算得分

人均住院基金支出/（住院实际报销比×100），用于衡量得分

每单位（1%）住院报

基金使用效率。其中，人均住院基金支出=住院基金支出/参权重10%10%

销比花费的人均住

保人数；住院实际报销比=住院基金报销金额/住院费用×

基金效率院基金支出折算得分

100%

（20分）

得分

基层医疗机构基金基层医疗机构的统筹基金支出/统筹基金支出总额×依据国家医

权重10%10%

支出占比100%，用于衡量医疗保障基金使用效率疗保障局最新

折算得分

发布的《医疗

基金运行状况当期统筹基金结存/当期统筹基金收入×100%，用于衡量得分

统筹基金当期结存保障基金运行

（100分）统筹基金收入与支出之间的平衡度(扣除一次性收支等非正权重10%10%

率评价结果》中

基金结余常因素影响)折算得分

的评分标准进

（15分）得分

统筹基金累计结余统筹基金累计结余/下（或本）年度统筹基金预算支出，行评分

权重5%5%

可支付月数用以衡量基金存量保障支付的能力

折算得分

得分

（本年度住院费用-上年度住院费用）/上年度住院费用×

住院医药费用增速权重10%10%

100%，用于衡量医药费的增长情况

医疗协同折算得分

（20分）得分—

退休职工出院人次数/退休职工平均参保人数×100%，用

退休职工住院率权重5%—

于评估医疗保障基金的使用情况和使用效率

折算得分—

6

DB41/T3025—2025

表A.1基金运行状况指标评分表（续）

职工基本医疗

城乡居民基本

评估项目指标类别指标名称指标含义评分规则指引评分分值保险（含生育

医疗保险

保险）

依据国家医得分—

在职职工出院人次数/在职职工平均参保人数×100%，用

在职人员住院率疗保障局最新权重5%—

于评估医疗保障基金的使用情况和使用效率

发布的《医疗折算得分—

医疗协同

基金运行状况保障基金运行得分—

（20分）

（100分）出院人数/参保人数×100%，用于评估医疗保障基金的使评价结果》中权重—10%

参保居民住院率

用情况和使用效率的评分标准进

折算得分—

行

得分合计

7

DB41/T3025—2025

B

B

附录B

（资料性）

基金管理质量指标评分表

基金管理质量指标评分表见表B.1。

表B.1基金管理质量指标评分表

职工基本医疗保险（含生城乡居民基本医疗保险

评估项目指标名称指标含义评分规则指引

育保险）评分分值评分分值

开设在规定以外的商业银行、非银行金融机以“0”为标准，在规定以外的商业银行

基金风险存款比重构的基金专户存款额/基金银行存款总额，用存储的基金，每超出0.1的，扣8分，扣完为

（40分）于衡量基金存款安全性和可能存在的存款兑止；在非银行金融机构存储的基金＞0的，

现风险得0分

以银行三个月定期存款利率为基准，指标

值＜三个月定期存款利率水平的，得0分；

年度基金利息收入/基金累计结余季度平均

指标值＝三个月定期存款利率水平的，得12

基金收益率值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对

基金管理质量分；指标值＞三个月定期存款利率水平的，

（20分）三个月以上定期存款进行调整后再确定，用于

（100分）按(基金收益率-三个月定期存款利率)／三

衡量基金收益情况

个月定期存款利率×20+12计算得分，最高

得20分

以留足2个月保障能力为基准，在1-3个月

基金流动资产保障基金期末活期存款余额/年度基金月均支出

之间的，得满分；不足1个月的，得0分；超

比额，用于衡量资产流动性管理能力和可能存在

过3个月的，每增加1个月，扣4分，扣完为

（40分）的流动性风险

止

得分合计

8

DB41/T3025—2025

C

C

附录C

（资料性）

内部控制情况指标评分表

内部控制情况指标评分表见表C.1。

表C.1内部控制情况指标评分表

评分规则指引评分分值得分

评估项目指标名称指标含义

好较好一般差好较好一般差

部门设置健全（独立设置综合、业务、财务、信息、内控管

机构设置完备基本完备部分完备未完备5320

理部门），各部门职能职责明确

（10分）

各部门职能职责相互制约、相互监督明确基本明确部分明确未明确5320

合理设置各业务岗位，分设经办、审核岗，设置专职独立内建立且建立部分

组织机构控制岗位设置部分建立未建立5320

控岗位，各岗位权限明确执行执行

（25分）（10分）

不相容岗位相互分离、制衡明确基本明确部分明确未明确5320

组织决策控制落实三重一大制度，建立并执行集体决策和组织决策机制，建立且建立部分

部分建立未建立5320

（5分）做到决策科学民主、公开透明执行执行

组织机构控制得分小计

经办业务标准以规范性文件形式公开、明确各项业务操作规程，并严格执明确且明确部分

部分执行未明确5320

（5分）行执行执行

严格依据规程、办法以及业务事项风险程度高低等执行有差

业务运行控制执行基本执行部分执行未执行10740

别的审核审签程序

（60分）业务审核

业务审核重点核查提交材料或证明的真实性、完整性、有效

（30分）执行基本执行部分执行未执行10740