《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》解读

《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》解读肝脏作为机体凝血-抗凝平衡的核心调节器官，承担着绝大多数促凝因子与抗凝因子的合成和代谢功能，而成人肝移植受者围手术期常伴随复杂的凝血功能障碍，这一问题直接关系到手术成败、并发症发生率及患者长期预后。为规范临床诊疗行为，解决各移植中心管理标准不统一的现状，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组组织相关专家，遵循循证医学原则，结合最新国内外临床研究证据、专家经验及各移植中心实践成果，制订了《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》（以下简称《指南2026版》）。一、指南制定背景与核心目标《指南2026版》的制定源于当前临床实践的迫切需求：成人肝移植受者术前多合并肝功能衰竭，存在凝血因子合成减少、血小板计数及功能异常、纤溶系统失衡等病理生理学改变，叠加门脉高压、既往手术史等因素，显著增加围手术期出血、血管并发症及二次手术风险；而术中无肝期肝功能完全丧失、移植肝再灌注后凝血因子截留，术后供肝质量、缺血再灌注损伤等因素，进一步加剧凝血功能紊乱，甚至可能因血栓形成导致移植物功能障碍，严重影响手术成功率及患者生存率。在此背景下，各移植中心的凝血管理方案缺乏统一标准，诊疗规范性不足。基于此，《指南2026版》的核心目标明确：构建多学科诊疗模式下的成人肝移植围手术期凝血功能管理体系，针对术前、术中、术后各阶段的凝血功能特点，提供科学、可操作的监测与干预建议，优化凝血功能管理流程，减少因凝血功能障碍引发的并发症，提高肝移植术后生存率及诊疗效率。指南的目标适用人群涵盖各级医疗机构中从事肝移植相关工作的临床医师、麻醉科人员、检验科人员、输血科人员、护理人员及相关教学、科研工作人员，具有广泛的临床指导意义。在指南制定过程中，专家团队系统检索了PubMed、EmbaseMedline、Cochrane、万方知识数据服务平台和中国知网等国内外数据库，检索截止时间为2025年4月10日，筛选原创性研究、综述、个案报告等各类文献，按照“推荐分级的评估、制订与评价（牛津标准2009）”系统，对临床问题的证据级别和推荐等级进行分级，并通过德尔菲调研达成专家共识（共识率>75%），确保指南建议的科学性、循证性和实用性。指南计划在发布后3~5年依据国际指南更新流程进行更新，持续贴合临床研究进展。二、指南核心内容解读（围手术期凝血管理全流程）（一）围手术期凝血功能的监测策略凝血功能监测是围手术期管理的核心环节，《指南2026版》明确提出“密切、动态监测”的原则，并区分了传统检测与新型黏弹性测试方法，明确各自的适用场景与局限性，形成“常规筛查+精准补充”的监测体系。1.传统检测方法：作为基础筛查手段，需常规开展以下检测：①血管壁和血管内皮细胞功能检测，如出血时间、血浆内皮素-1水平检查；②血小板检测，包括血小板计数、血小板黏附试验、血小板聚集试验，评估血小板数量与功能；③凝血功能检测，核心指标为血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及纠正试验、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原，反映凝血因子合成与消耗状态；④纤溶功能检测，包括纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体，其中FDP反映纤溶系统功能状态，D-二聚体提示血栓形成风险，临床上通常以血浆D-二聚体水平<500μg/L作为排除血栓的界值。指南同时指出，传统检测基于离心血浆进行，无法体现血小板及纤维蛋白功能，仅能反映凝血过程某一阶段或某种凝血产物，不能完整反映凝血全过程，也难以准确判定出血或血栓形成风险，存在一定局限性，需结合新型检测方法使用。2.黏弹性测试：作为传统检测的重要辅助手段，《指南2026版》重点推荐了3类常用技术，并明确其临床价值：①血栓弹力图（TEG）与旋转血栓弹性测量（ROTEM）：两者优势在于可提供血栓形成及其强度的动态信息，同时反映凝血系统和纤溶系统的整体状态，更真实地体现体内凝血功能再平衡，对出血风险的预测更敏感。研究表明，术中根据TEG和ROTEM监测结果，合理输注血制品及凝血物质，可显著减少术中出血量及血液制品输入量；②QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪：该设备已获得我国食品和药物监督局批准，广泛应用于肝移植等高难度手术，基于超声波黏弹性原理，可实时提供凝血状态、纤溶功能及血栓形成趋势等关键指标，操作简便、检测效率高，尤其在快速识别高纤溶状态方面具有优势，指南推荐具备条件的单位将其作为术中快速动态评估凝血功能的补充手段；③Sonoclot凝血和血小板功能分析：属于黏弹性测试的一种，可全程监测纤维蛋白形成、纤维蛋白单体聚合、血小板相互作用及血凝块回缩与溶解过程，同时评估血小板功能和纤溶系统变化，为精准干预提供依据。指南明确3条核心推荐意见（均为推荐等级B，证据级别2a）：①密切、动态监测凝血功能并根据监测结果合理输血，是肝移植围手术期的重要环节；②常规行凝血功能筛查与评估，包括血常规、PT、APTT、纤维蛋白原、FDP、D-二聚体等指标；③对于存在明显凝血功能障碍的受者，应采用TEG、QuantraQStat超声黏弹性血液分析等技术进一步评估。（二）围手术期各阶段凝血功能管理要点《指南2026版》结合围手术期不同阶段的凝血功能特点，分术前、术中、术后三个阶段，明确了针对性的管理策略，强调“个体化干预、精准纠正”，避免过度纠正或纠正不足。1.术前管理：核心是评估凝血功能基线状态，纠正严重凝血异常，降低手术出血风险。术前需全面采集病史，包括既往出血史、抗凝药物使用史、肝脏基础疾病严重程度等，结合传统检测与黏弹性测试结果，明确凝血功能障碍类型（如凝血因子缺乏、血小板减少、纤溶亢进等）。对于凝血功能严重障碍者，需针对性补充凝血因子：新鲜冰冻血浆适用于PT和（或）APTT≥正常值1.5倍、INR≥1.7，或存在创面弥漫性渗血、急性大出血的患者；纤维蛋白原浓缩物用于存在临床意义出血且纤维蛋白原水平降低的患者，多数肝移植受者术中血浆纤维蛋白原水平较低，纠正低纤维蛋白原血症对减少手术出血有积极意义；冷沉淀富含Ⅷ因子、纤维蛋白原等，成人用量一般为16U/次，可维持血中纤维蛋白原≥1.0g/L；凝血酶原复合物用于补充维生素K依赖性凝血因子，1U相当于1ml新鲜血浆中所含凝血因子的含量。对于血小板减少症患者，当血小板计数<50×10⁹/L时，应考虑输注血小板；若血小板计数在（50~100）×10⁹/L之间，需根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注；对于慢性肝病引起的血小板减少，可使用重组人血小板生成素、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕等药物提升血小板计数。此外，肝衰竭肝移植受者常合并维生素K1缺乏，指南推荐常规使用维生素K1；若存在纤溶亢进，可应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物。2.术中管理：核心是动态监测凝血功能变化，及时纠正凝血紊乱，维持凝血-抗凝平衡，减少术中出血与血栓风险。术中需全程监测凝血功能，结合传统检测与黏弹性测试结果，实时调整干预方案。无肝期是凝血功能最不稳定的阶段，此时肝脏功能完全丧失，凝血因子合成停止，同时存在凝血因子消耗增加、稀释性凝血障碍等问题，需重点关注：①维持循环稳定，避免不当液体复苏导致的稀释性凝血障碍；②加强体温保护，避免低温加重凝血功能障碍；③及时补充凝血因子和血小板，根据黏弹性测试结果精准输注，避免盲目输血；④再灌注期需常规监测激活凝血时间（ACT），若ACT延长，可静脉注射鱼精蛋白拮抗，同时输注乌司他丁保护脏器功能，无异常出血表现时，无需过度补充凝血因子。此外，手术创伤、门脉高压引发的内脏血管扩张等因素增加了出血控制难度，需结合手术操作特点，协同麻醉科、输血科实施多学科管理。3.术后管理：核心是监测凝血功能恢复情况，预防出血与血栓并发症，促进供肝功能恢复。术后早期凝血功能紊乱较常见，需动态监测血常规、凝血功能及黏弹性指标，明确病因并针对性干预：①出血预防：术后需评估创面渗血情况，若存在活动性出血，结合监测结果补充凝血因子和血小板；②血栓预防：随着供肝功能恢复，凝血功能逐渐改善，需避免过度纠正低凝状态导致血栓形成，术后可维持轻度低凝状态，根据监测结果科学使用抗凝血药物（如低分子右旋糖酐、小剂量肝素等）；③贫血管理：指南明确，术后血红蛋白≥100g/L时，无需输注红细胞；血红蛋白<70g/L时，建议输注红细胞，无活动性出血时，输注1U红细胞可使体重60kg成年人的血红蛋白水平提高约5g/L（或血细胞比容提高约0.015），同时避免不规范输血，减少输血相关并发症。此外，术后需关注供肝质量、缺血再灌注损伤、排斥反应及感染等因素对凝血功能的影响，及时调整管理方案。（三）特殊人群与并发症的凝血管理《指南2026版》针对临床常见的特殊人群和并发症，提出了个体化管理建议，提升指南的临床适用性。1.特殊人群管理：①肝衰竭肝移植受者：此类患者术前凝血功能障碍更严重，且常合并低氧血症、电解质紊乱、肾功能不全等并发症，围手术期需加强多学科协作，重点纠正凝血功能异常，同时维护内环境稳定，输注人血白蛋白提高血浆渗透压，应用特利加压素改善肾脏灌注；②长期使用抗凝药物的受者：对于长期口服抗凝药的患者，无需强化治疗，在肌酐清除率≥50ml/分钟的情况下，术前需注射低分子肝素5天；对于长期使用抗癌药且合并心脏、高缺血风险的受者，术前需停用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂，经多学科会诊后静脉使用抗癌药强化治疗，根据病情决定停药时间。2.常见并发症管理：①出血并发症：若发生顽固性黏膜或伤口出血，需重点排查凝血或纤溶系统失衡及血小板异常，针对性补充凝血因子、血小板，必要时使用抗纤溶药物；若为门静脉高压导致的出血，需同时针对门脉高压进行干预；②血栓并发症：若监测发现D-二聚体升高、黏弹性测试提示高凝状态，需及时调整抗凝方案，避免血栓形成导致移植物功能障碍；③移植肝初始功能不良：此类患者术后严重凝血功能障碍可能持续存在，需加强凝血功能监测，持续补充凝血因子，同时积极改善移植肝功能。三、《指南2026版》更新亮点相较于既往版本，《指南2026版》结合最新临床研究进展，在监测技术、干预策略、多学科管理等方面进行了优化，核心更新亮点如下：1.强化黏弹性测试的临床应用：新增QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪的推荐，明确其在肝移植围手术期的应用价值，尤其在快速识别高纤溶状态方面的优势，完善了黏弹性测试技术的应用场景，推动凝血监测从“静态”向“动态”转变。2.细化输血与凝血因子补充指征：明确了新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀、凝血酶原复合物及血小板的具体输注指征和剂量，避免盲目输血，减少输血相关并发症，同时强调“根据监测结果精准输注”，体现个体化管理理念。3.完善多学科管理体系：明确指南适用的多学科人群，强调临床医师、麻醉科、检验科、输血科、护理人员的协同配合，形成全程化、多维度的凝血管理模式，契合当前肝移植诊疗的发展趋势。4.补充特殊人群管理建议：新增长期使用抗凝药物、抗癌药及肝衰竭等特殊受者的凝血管理策略，解决临床中特殊场景的诊疗难题，提升指南的全面性和实用性。5.优化循证医学证据：更新文献检索范围和截止时间，纳入最新临床研究成果，调整部分推荐意见的证据级别，确保指南建议的科学性和时效性，同时明确指南的更新周期，保障指南与临床进展同步。四、指南临床应用注意事项1.个体化应用指南建议：指南提供的是通用诊疗原则，临床实践中需结合受者的具体情况（如肝脏基础疾病、凝血功能障碍类型、手术方式、供肝质量等），灵活调整监测与干预方案，避免机械套用指南建议。2.重视多学科协作：肝移植围手术期凝血管理涉及多个学科，需加强临床、麻醉、检验、输血等学科的沟通协作，及时共享监测结果，共同制定个体化管理方案，提升诊疗效率。3.加强监测技术的规范应用：黏弹性测试等新型监测技术需由专业人员操作，确保检测结果的准确性，同时需结合传统检测指标，全面评估凝血功能，避免单一指标误导诊疗决策。4.关注长期随访与质量控制：术后需长期监测凝血功能及移植物功能，及时发现并处理迟发性出血、血栓等并发症；同时，各移植中心需建立凝血管理质量控制体系，规范诊疗行为，确保指南的有效落