医院医务人员手卫生管理制度

医院医务人员手卫生管理制度一、总则（一）目的为切实保障医疗安全，有效预防和控制医院感染，规范医务人员手卫生行为，提高手卫生依从性，保障患者与医务人员的健康权益，特制定本制度。（二）依据本制度根据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院感染管理规范等要求，并结合本院实际情况制定。（三）适用范围本制度适用于本院所有医务人员，包括医师、护士、医技人员、实习进修人员、规培人员、行政后勤等在院工作期间涉及医疗活动的各类人员。（四）基本原则手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。全体医务人员必须提高认识，强化理念，将手卫生作为日常医疗工作的重要组成部分，自觉、规范执行。二、手卫生的基本要求（一）手卫生指征医务人员在下列情况下，必须严格执行手卫生：1.接触患者前。2.进行无菌操作前，包括进行侵入性操作前。3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。4.接触患者后。5.接触患者周围环境后，包括患者床单位、医疗器械等。6.穿脱隔离衣前后，摘手套后。（二）洗手与手消毒的选择1.当手部有肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行手消毒。3.在下列情况下，必须先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂：*接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。*直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.诊疗过程中，如手部有污染或可能被污染，应立即进行手卫生。三、洗手与手消毒的方法与流程（一）洗手方法（六步洗手法/七步洗手法）1.湿手：在流动水下，使双手充分淋湿。2.取液：取适量肥皂或洗手液于掌心。3.揉搓：认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：*掌心相对，手指并拢相互揉搓；*手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；*掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；*弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；*一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行；*将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；*（如采用七步洗手法，增加：螺旋式擦洗手腕，交换进行）。4.冲洗：用流动水彻底冲洗双手。5.干手：用清洁毛巾或一次性干手纸巾擦干双手，或使用干手器烘干。6.关龙头：如为非感应式水龙头，应使用清洁毛巾或一次性纸巾包裹关闭，避免手部再次污染。（二）手消毒方法取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤（六步或七步）进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。整个过程约20-30秒。四、手卫生设施与产品管理（一）洗手设施1.诊疗区域应设置足够数量、位置适宜的洗手池，方便医务人员使用。2.洗手池应采用非手触式水龙头，如感应式、脚踏式或肘动式。3.洗手池旁应配备合格的肥皂或洗手液、干手设施（一次性干手纸巾、干手器）。4.洗手池应每日清洁消毒，保持清洁。（二）手卫生产品1.肥皂应保持清洁干燥，有条件时使用液体皂。盛放皂液的容器应定期清洁消毒，更换时应将容器内残留皂液用完或弃去后再添加新皂液。2.洗手液应选择取得卫生许可批件的合格产品，并在有效期内使用。3.干手用品应首选一次性干手纸巾。如使用干手器，应选择合格产品，并定期清洁消毒。4.速干手消毒剂应选择取得卫生许可批件、符合国家相关标准的产品，其主要成分应为乙醇或异丙醇等。应放置在便于医务人员取用的位置，如治疗车、诊桌、口袋内等。5.手消毒剂开启后应注明开启日期和失效日期，按照产品说明书使用和存放。（三）手卫生宣传与图示各诊疗区域洗手池旁应张贴规范的手卫生流程图解，营造手卫生文化氛围。五、医务人员的手卫生职责（一）医院感染管理部门/科室1.负责全院手卫生制度的制定、修订、培训、指导、监督与考核。2.开展手卫生依从性监测和手卫生效果监测，定期分析反馈，提出改进措施。3.对全院手卫生设施和产品进行监督管理，确保符合要求。（二）各科室负责人1.为本科室手卫生工作的第一责任人，负责组织落实本制度，确保手卫生设施齐全、产品合格、人员知晓并执行。2.组织本科室人员进行手卫生知识和技能的培训与考核。3.加强科室内部手卫生的日常监督与提醒。（三）全体医务人员1.必须掌握并严格执行手卫生制度及规范流程。2.在医疗、护理、检验、检查等各项操作前后，严格按照手卫生指征执行手卫生。3.正确选择和使用手卫生产品。4.发现手卫生设施或产品存在问题时，及时向科室负责人或相关部门报告。5.积极参与手卫生培训和宣传活动，提高自身手卫生意识。6.有权对不规范的手卫生行为进行提醒和劝阻。（四）进修、实习人员1.必须接受手卫生知识和技能的岗前培训，考核合格后方可上岗。2.在带教老师的指导下，严格执行手卫生规范。六、监督、监测与持续改进1.医院将手卫生执行情况纳入医务人员日常医疗行为考核和科室医院感染管理考核。2.医院感染管理部门定期或不定期对各科室手卫生依从性进行抽查和监测，结果与科室绩效挂钩。3.定期开展手卫生效果监测，对重点部门、重点人群的手表面进行细菌学监测，确保手卫生质量。4.定期收集手卫生相关数据，进行分析，找出存在问题，制定并落实改进措施，持续提高手卫生依从性和效果。5.对在监督