化工生产安全管理职责说明

化工生产安全管理职责说明授课人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日化工安全生产概述安全生产责任制危险化学品管理工艺安全管理设备安全管理电气与仪表安全作业许可管理目录个人防护装备职业健康管理应急管理体系安全培训教育安全检查与整改事故调查处理安全绩效管理目录化工安全生产概述01化工行业特点与安全风险系统复杂性高连续化生产装置各单元高度耦合，局部故障可能引发全系统瘫痪，需通过HAZOP分析识别工艺节点风险，并设置联锁保护系统。物料危险性叠加原料及产品多具易燃易爆性（如氢气、乙烯）、腐蚀性（如硫酸、液碱）和毒性（如苯系物、氰化物），存储与运输过程需严格隔离禁忌物，防止交叉反应。高危工艺密集化工生产涉及高温、高压、深冷等极端工艺条件，且常伴随强放热反应，设备失效或操作失误易引发连锁性事故，如反应失控导致爆炸或毒气泄漏。包括《危险化学品安全管理条例》《GB30871-2022危险化学品企业特殊作业安全规范》等，明确危化品生产、储存、运输各环节技术标准与管理要求。国家强制性标准要求建立全员安全生产责任制，配备注册安全工程师，定期提交安全现状评价报告，重大危险源需备案并落实在线监测。企业合规义务构建应急管理部-省级应急厅-市县安监局三级监管体系，实施安全生产许可证制度，定期开展"四不两直"突击检查。行业监管框架履行《斯德哥尔摩公约》《鹿特丹公约》等国际化学品管理协定，对POPs物质实施全生命周期管控。国际公约衔接安全生产法律法规体系01020304企业安全生产主体责任主要负责人第一责任企业法人需组织制定安全投入计划，保证安全设施"三同时"落实，每季度带队开展综合安全检查并留存记录。应急能力建设配备符合《GB30077-2013》的应急救援装备，每年至少开展2次综合应急预案演练，与周边企业建立应急联动协议。风险分级管控建立"一图三清单"（风险分布图、风险清单、措施清单、责任清单），对反应釜、管道等设备实施RBI检验，落实"双预防"机制。安全生产责任制02各级管理人员安全职责010203主要负责人全面领导责任负责制定企业安全生产方针目标，组织建立安全管理体系，定期召开安全生产会议，确保安全投入有效实施，对重大事故负最终领导责任。分管安全负责人直接管理责任监督安全制度执行，组织风险评估和隐患排查，审批特殊作业许可，主导应急预案编制与演练，定期向主要负责人汇报安全绩效。车间主任现场监管责任落实属地管理制度，每日巡查生产装置运行状态，监督班组安全交底，及时制止违章行为，组织车间级安全培训与考核。严格执行操作规程准确掌握本岗位工艺控制参数，按标准操作程序进行作业，严禁超温、超压、超负荷运行，完整填写操作记录。主动识别报告隐患熟悉岗位危险源及控制措施，发现设备异常或安全设施失效时立即上报，在交接班时明确说明未消除的隐患。正确使用防护装备根据作业风险佩戴合适的防护面罩、防化服、呼吸器等PPE，定期检查应急洗眼器、气体检测仪等个体防护设备有效性。应急处置能力要求熟记本岗位应急处置卡内容，掌握初期火灾扑救、泄漏containment等技能，参与每月应急演练并提报改进建议。岗位操作人员安全职责安全责任考核与奖惩机制量化考核指标体系将隐患整改率、违规行为发生率、培训达标率等纳入KPI考核，部门安全绩效与年度奖金直接挂钩。连带责任追究制度发生可记录事故时，除处罚直接责任人外，逐级追溯管理人员监管责任，包括通报批评、降职直至解除劳动合同。正向激励措施设立安全生产专项奖励基金，对提出有效安全改进建议、成功避险、连续无事故记录的员工给予物质奖励与荣誉表彰。危险化学品管理03化学品分类与危害识别环境危害评估针对持久性、生物累积性和毒性（PBT）物质开展生态风险评估，如含汞化合物可能通过生物链富集，造成水体长期污染。健康危害识别重点关注致癌性、生殖毒性和急性毒性等指标，如氰化氢属于剧毒气体，吸入微量即可导致呼吸麻痹，需通过职业接触限值（OEL）评估暴露风险。物理危害分类根据GB30000-2013标准，危险化学品物理危害包括爆炸品、易燃液体、压缩气体等8个子类，例如硝铵炸药属于爆炸品，其受摩擦或撞击可能引发剧烈化学反应导致爆炸。16项标准内容动态更新机制SDS必须包含化学品标识、危害说明、急救措施等16个章节，例如腐蚀性物质需明确标注"造成严重皮肤灼伤"的GHS危险说明（H314）。当获得新的危害信息时，生产企业应在3个月内更新SDS版本，如发现某溶剂具有未被识别的生殖毒性时需补充第11项毒理学信息。安全技术说明书(SDS)管理多语言版本要求出口化学品应提供目标国家官方语言的SDS，欧盟市场需符合REACH法规附件Ⅱ的CLP分类格式要求。获取渠道管控所有使用环节必须能即时获取最新版SDS，建议建立电子化管理系统并与化学品仓库的扫码设备联动。危险化学品储存规范氧化剂与还原剂需间隔5米以上存放，如高锰酸钾不得与甘油同库储存，酸类与碱类应分设防泄漏托盘。分区储存原则甲类易燃液体仓库需采用防爆电气设备，设置可燃气体报警系统，如乙醇储罐区应配备泡沫灭火系统和围堰。特种仓库建设腐蚀品仓库应配置应急喷淋装置和中和剂，如硫酸储存区需配备碳酸氢钠溶液及全身冲洗设备。应急设施配置工艺安全管理04分析方法选择根据工艺特点选择适宜的分析方法，如HAZOP分析适用于复杂工艺流程，通过偏差分析识别潜在危险；FMEA分析适用于设备密集型工艺，识别单点故障影响；LOPA分析用于评估现有安全措施的充分性。工艺危害分析(PHA)实施分析实施流程组建多专业分析团队（工艺、安全、仪表等），划分工艺节点（通常按功能单元划分），识别潜在偏差及后果（如流量高/低、温度异常等），评估现有控制措施的有效性，提出改进建议并确定风险等级。技术要求新建项目必须进行全流程PHA分析，现有装置每3年应重新进行PHA，重大工艺变更后30天内需完成专题PHA，确保分析覆盖工艺全生命周期（从设计到退役）。操作规程编制与执行编制原则规程的制定需基于对工艺原理的深刻理解、对物料特性的准确把握以及对设备性能的全面认知，语言表述应清晰、准确、简洁，确保一线操作人员能够轻松理解并严格执行。01动态管理化工生产技术在不断进步，工艺条件、设备状况、物料种类都可能发生变化，因此规程必须定期评审，并根据实际情况及时修订完善。关键环节新员工上岗前必须接受系统的规程培训，理解每一条款背后的安全逻辑；在岗员工需定期复训和案例分析，以强化安全意识，巩固操作技能。02确保规程有效执行需从培训与宣贯的深度和广度入手，定期检查规程执行情况，对违反规程的行为及时纠正并采取相应措施。0403执行监督工艺变更管理流程变更识别任何对工艺条件、设备、物料或操作程序的修改均需纳入变更管理流程，包括临时变更和永久变更，确保所有变更均经过评估和批准。变更实施前需进行专题PHA分析，评估变更可能带来的新风险，确定是否需要增加或修改现有安全措施，确保变更不会引入不可接受的风险。变更需经过多部门联合审批，包括工艺、安全、设备等相关部门，变更实施后需更新相关文件和记录，确保所有操作人员了解变更内容。风险评估审批与记录设备安全管理05检验周期合规性使用单位需提前1个月申报检验，由具备资质的检验机构实施，检验人员须持证上岗，检验前需完成技术准备与现场条件确认，检验后出具报告并存档。检验流程标准化隐患闭环管理检验中发现的隐患需立即出具整改通知书，重大隐患需上报监管部门，确保整改措施落实到位，形成完整的隐患治理记录。锅炉需每年进行外部检验，每2年内部检验，每6年水压试验；压力容器根据安全等级差异，汽车罐车1-5年、铁路罐车1-4年、罐式集装箱1-5年不等，确保符合《特种设备安全法》及行业技术规范要求。特种设备定期检验制度设备维护保养标准日常维护规范化制定设备检维修管理制度，定期检查润滑、清洁、紧固等基础维护项目，每次维护需详细记录操作内容、人员及结果，形成可追溯的台账。五定原则执行检维修需落实“定方案、定人员、定安全措施、定质量、定进度”原则，临时拆除安全设施时须采取替代防护措施，维修后立即恢复原状。润滑与清洁要求设备需定期润滑以减少磨损，关键部位润滑周期不超过1个月；清洁需彻底清除油污、积尘，防止腐蚀或运行阻力增加。备件与工具管理维护备件需分类存放并标识有效期，专用工具由专人保管，确保使用时状态完好，避免因工具缺陷导致维修事故。关键设备完整性管理从设计、制造到报废全程跟踪关键设备状态，设计阶段需符合国家标准并通过审查，制造阶段需由资质单位按图纸执行，安装后严格验收。全生命周期监控实时监测压力、温度、流量等关键参数，设定阈值报警机制，异常时自动联锁停机并启动应急预案，防止设备超限运行。运行参数动态管控定期开展风险评估（如HAZOP分析），针对高频失效部件（如密封件、轴承）制定预防性更换计划，降低非计划停机风险。失效模式预防电气与仪表安全06防爆电气设备管理设备选型匹配根据危险区域等级（Zone0/1/2或Zone20/21/22）选择对应防爆等级的电气设备，如Zone0区仅允许Exia本质安全型设备，确保设备铭牌标注的防爆标志（如ExdIICT4）与现场介质特性完全匹配。安装规范控制电缆引入装置必须采用金属管配线并紧固螺纹接口，弯曲部位需使用防爆挠性软管，所有隔爆面接合间隙需符合GB3836.2标准（≤0.2mm），接地电阻严格控制在4Ω以下。定期检测维护每月检查外壳机械完整性（无裂纹、锈蚀），每季度测试密封填料函的防水性能（IP65及以上），每年委托专业机构进行防爆性能复检（包括绝缘电阻≥1MΩ、温度组别验证）。禁用违规操作严禁在防爆设备上钻孔、擅自更换非原厂配件（如普通玻璃视窗替代钢化玻璃），禁止在Zone1区使用仅适用于Zone2区的增安型（Exe）设备。依据IEC61511标准定期进行SIL等级验证，包括传感器、逻辑控制器、执行元件的失效模式与影响分析（FMEA），确保风险降低因子（RRF）达到设计要求。安全仪表系统(SIS)维护功能安全评估每半年对紧急切断阀（ESD）进行全行程测试，验证响应时间≤2秒；每月对气体探测器进行标定，使用标准气样检查精度偏差（±5%LEL以内）。周期性测试任何SIS逻辑修改或硬件更换必须执行管理变更（MOC）流程，包括影响分析、文档更新和操作人员再培训，防止未经授权的参数调整。变更管理联锁逻辑必须与工艺安全要求（PSR）一一对应，采用冗余设计（如2oo3表决系统），定期核对P&ID图纸与实际接线的一致性，防止误接线导致功能失效。01040302联锁保护系统管理逻辑图审核关键联锁（如反应釜超温联锁）每季度进行模拟触发测试，次要联锁每年测试，记录测试结果包括动作值偏差（如压力联锁触发误差≤±1%FS）。测试周期设定联锁旁路必须实行双人确认和时限管理（最长不超过8小时），旁路期间需采取等效风险控制措施（如人工巡检频次提高至每小时1次）。旁路权限控制建立联锁动作历史数据库，对异常触发事件采用根本原因分析法（RCA），重点排查电磁阀卡涩、继电器触点氧化等典型故障。故障追溯分析作业许可管理07分级审批制度根据动火作业风险等级实施分级审批，特殊动火需厂级分管领导签字，一级动火由安全部门审批，二级动火由车间负责人批准，确保审批权限与风险匹配。许可证填写规范动火作业许可证需逐项填写作业地点、时间、内容及安全措施，禁止空项或代签，许可证有效期根据作业等级设定（特殊/一级动火不超过24小时，二级动火不超过3天）。现场核查机制审批人员需实地检查动火点周边10米内易燃物清理情况、消防器材配备（至少2具灭火器）、气瓶间距（氧气与乙炔瓶≥5米）等安全措施落实情况。动态升级管理遇节假日、异常天气或生产异常时，动火作业需自动升级审批级别，并增加监护人员配置。动火作业审批流程01020304受限空间作业管控气体检测先行作业前需检测氧气浓度（19.5%-23.5%）、可燃气体（＜爆炸下限10%）及有毒气体（低于职业接触限值），检测结果记录在作业票证中。强制通风措施对自然通风不良的受限空间，必须采用机械通风设备持续换气，通风口应远离污染源并监测气流有效性。应急联络方案设置内外双监护人员，配备防爆通讯设备，明确紧急撤离信号和救援预案，外部监护人员需每15分钟与作业人员通话确认状态。高处作业安全措施所有工具、材料需装入防坠工具箱或使用绳索固定，禁止抛掷物品，下方设置警戒区并标识“禁止通行”。作业人员必须佩戴全身式安全带并挂扣于独立锚点，临边区域设置1.2米高防护栏杆及挡脚板，孔洞加盖承重盖板。遇6级以上大风、暴雨、雷电等恶劣天气时立即停止作业，雨后需检查脚手架、平台结构稳定性后方可复工。同一垂直面存在多层作业时，需设置硬质隔离层或错时施工，避免焊渣、工具坠落引发连锁事故。坠落防护系统工具防坠管理天气条件限制交叉作业隔离个人防护装备08PPE配备标准与使用规范用人单位必须为作业人员配备符合国家标准或行业标准的个体防护装备，包括头部防护（安全帽）、眼面部防护（焊接眼护具）、呼吸防护（防毒面具）等8大类装备，确保防护有效性。防护装备需与作业环境（如化学腐蚀、高温辐射）、危害程度（如毒物浓度）及使用者体型相匹配，避免因尺寸不当导致防护失效或额外风险（如视野受限引发机械伤害）。同时使用多种防护装备时（如防毒面具+安全帽），需测试组合后的密封性、视野范围和操作灵活性，例如焊接场景需确保面罩与防护眼镜的光学兼容性。合规性要求适配性原则兼容性管理过滤式设备（如KN95口罩）重点检查滤材堵塞情况（透光度测试）和呼吸阻力；供气式设备（如SCBA）需定期检测气瓶压力（28-30MPa）、减压器稳定性及面罩联动功能。分类维护策略采用负压测试法（捏住进气口呼气）检查面罩边缘密封，要求30秒内无漏气；长管呼吸器需通过水压/气压测试确认软管接头完整性。密封性验证防毒滤罐通过称重对比（吸附毒物后增重）、有效期标识及罐体腐蚀情况判断饱和状态；防尘滤棉则依据粉尘堆积量（遮挡光斑面积≥50%需更换）。失效判定标准使用人员须掌握60秒内快速佩戴技能，并能识别低压报警（5-6MPa鸣响）、供气阀故障等异常情况，企业需每季度开展实操考核。操作培训要求呼吸防护设备管理01020304应急防护装备维护功能检查流程建立滤毒罐称重记录制度（启用前后重量差≤5%），防护装备需执行"启封前五查"（有效期、外观、压力、密封性、配件完整），确保随时可用状态。化学防护服配备危险化学品作业场所必须配置与毒物性质匹配的防护服（如防酸碱、防有机溶剂），并存放在专用应急柜，禁止与非防爆设备（普通对讲机）混放。正压呼吸器管理气瓶充装后压力不得低于额定值90%（如30MPa气瓶需≥27MPa），存放时避免高温潮湿，每月进行气密性检测（压力下降率＜1%/min）。职业健康管理09职业病危害因素监测监测范围与对象覆盖化工生产全流程中的粉尘（如矽尘、煤尘）、化学毒物（如苯系物、氯气）及物理因素（噪声、高温），重点监测高风险区域如反应釜、储罐区、投料工段等，确保检测点位设置符合GBZ159规范要求。监测方法与技术采用国标方法（如GBZ/T160系列化学毒物检测方法）进行实验室分析，对挥发性有机物优先使用PID检测仪等实时监测设备，噪声监测需配备符合GB/T3241标准的声级计，确保数据准确性和时效性。数据管理与应用建立职业健康档案系统，将检测数据与员工岗位信息关联，通过超标预警机制触发防护措施升级（如增加局部排风设备），定期生成合规性报告提交监管部门备案。职业健康体检制度体检类型与周期实施岗前、在岗（每年1次高风险岗位/每2年一般风险岗位）、离岗及应急体检，针对接触苯系物人员增加血常规专项检查，噪声暴露岗位需进行纯音测听，体检项目严格对应GBZ188标准。01异常结果处理流程对检出职业禁忌证或疑似职业病人员，立即调离原岗位并启动复检机制，确诊病例按《职业病诊断与鉴定管理办法》申报，同步开展作业环境整改与个人防护评估。02档案动态管理实行电子化健康档案，记录历次体检结果、职业暴露史及处理措施，保存期限不低于30年，确保可追溯性，档案内容需包含工种变更记录与防护用品配备情况。03第三方机构管理委托具备职业健康检查资质的医疗机构开展体检，合同中明确数据保密条款，定期对第三方进行现场审核，确保体检流程符合《职业健康监护技术规范》要求。04工作场所卫生标准化学因素限值控制工作场所空气中苯时间加权平均容许浓度（PC-TWA）不得超过6mg/m³（GBZ2.1-2022），硫化氢最高容许浓度（MAC）为10mg/m³，粉尘浓度按总尘/呼尘分级管控，确保符合行业特殊限值要求。物理因素管控标准噪声8小时等效声级≤85dB（A），高温作业WBGT指数根据劳动强度分级控制（如重体力劳动WBGT≤26℃），电离辐射剂量率不得超过2.5μSv/h，需在控制室设置屏蔽防护措施。工程防护设施配置产生毒物的设备必须密闭化，配备局部排风装置（风速≥0.5m/s），粉尘作业区安装湿式除尘系统，高噪声设备采用隔声罩+减振基础，应急喷淋洗眼器服务半径不超过15米。应急管理体系10应急预案编制与演练人员培训考核对应急指挥人员、救援队员开展法规标准、应急处置技能培训，实施岗位能力认证制度，确保关键岗位人员100%持证上岗。定期演练评估每年至少组织1次综合演练和2次专项演练，通过桌面推演、实战模拟等形式检验预案可行性，演练后需形成评估报告并修订预案漏洞。预案体系构建依据《生产安全事故应急预案管理办法》建立三级预案体系（综合预案、专项预案、现场处置方案），覆盖火灾、爆炸、泄漏等典型事故场景，明确组织架构、响应程序和处置措施。应急物资储备管理标准化物资配置参照《危险化学品单位应急救援物资配备标准》配备防化服、气体检测仪、堵漏工具等专业装备，建立分级储备清单并实现动态更新。02040301跨区域联动机制与周边企业、政府应急物资库签订互助协议，建立"30分钟应急物资调配圈"，保障大规模事故处置需求。智能仓储系统应用RFID技术实现物资入库、盘点、调拨全流程数字化管理，设置最低库存阈值自动预警，确保物资完好率不低于95%。维护保养制度每月对呼吸器、消防泵等关键设备进行性能检测，建立维护档案，过期物资及时轮换报废。事故应急处置流程分级响应机制根据事故严重程度启动Ⅰ-Ⅳ级响应，明确各层级指挥权限，现场指挥部下设综合协调、救援处置等8个工作组协同作战。信息闭环管理严格执行30分钟内口头报告、1小时内书面报告制度，统一信息发布口径，事故处置全过程记录归档备查。科学救援原则遵循"先控制、后消除"的处置顺序，优先采取工艺处置措施（如紧急停车、倒罐转移），严禁盲目射水等可能加剧风险的行动。安全培训教育11三级安全教育体系厂级安全教育由企业安技部门主导，重点培训劳动保护法规、企业安全概况及典型事故案例，学时要求为4-16小时。内容需涵盖《安全生产法》等核心法规解读、企业重大危险源分布及历史事故回溯分析，建立员工对化工行业风险特性的宏观认知。车间级安全教育班组级安全教育聚焦特定生产区域的危险因素辨识与应急处置，包括工艺流程图解、化学品MSDS解析、泄漏封堵及紧急疏散演练。通过现场模拟教学使员工掌握本车间静电防护、受限空间作业等专项安全技能。由班组长实施实操培训，针对具体设备如反应釜、离心机的安全操作规程进行手把手教学，强调联锁装置使用、个人防护用品正确穿戴及异常工况处置流程，确保操作行为规范化。123依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，涉及压力容器操作、危化品装卸等岗位必须持证上岗，培训内容包含特种设备结构原理、故障诊断及应急停机程序，理论实操双达标方可取证。01040302特种作业人员培训法定资质要求针对化工企业特点增设防爆电气检修、有毒气体检测等定制化课程，采用VR模拟事故场景提升学员风险处置能力，培训时长不低于80学时且每3年复训。专项技能强化参训人员需通过心电图、神经系统等医学筛查，排除癫痫、眩晕等职业禁忌症，危险化学品作业人员还需具备高中及以上学历以确保技术文件理解能力。健康准入标准实施理论机考与现场实操双轨制评分，省级应急管理部门监考，引入人脸识别防作弊系统，不合格者需间隔30天后补考，累计3次未通过则重新参加全程培训。考核评估机制AI模拟教学2025年新规要求整合虚拟现实技术开发定制课程，如通过头显设备模拟反应釜超压爆炸场景，系统自动记录学员应急操作并生成能力评估报告，实现培训效果数据化追踪。安全文化建设活动三级联动演练推行"厂级制度宣贯+车间风险解析+班组实战演练"模式，每月组织全流程应急响应测试，包含工艺处置组、消防组与医疗组的协同作战能力考核。案例警示教育建立企业事故档案库，通过三维动画还原典型事故（如误操作导致连锁反应事故），组织全员进行根本原因分析（RCA）研讨，强制要求提交改进措施报告并纳入绩效考核。安全检查与整改12标准化检查流程实行"班组-车间-公司"三级联查机制，班组长每班次检查设备安全联锁装置，车间主任每日核查危险作业票证，安全部门每周抽查关键装置运行记录。分级责任制动态问题跟踪使用信息化系统实时录入检查发现的跑冒滴漏、仪表异常等问题，自动生成整改通知单并推送至责任人员，超48小时未处理事项升级预警。建立涵盖设备运行状态、工艺参数、劳动防护用品穿戴等核心要素的检查表，要求检查人员每日按固定路线巡检并签字确认，确保无遗漏死角。日常安全检查制度专项安全检查计划4应急系统测试3工艺安全分析2设备专项诊断1季节性防控检查每半年开展全面应急演练检查，测试消防水泵启动时间、可燃气体报警系统响应速度、应急照明持续时长等关键指标。每季度组织机械完整性检查，包括压力容器壁厚测量、安全阀校验周期核查、管道腐蚀状况评估，形成设备健康状态报告。针对高危工艺如硝化、氯化等反应，每月进行操作规程符合性审计，核查工艺参数偏差记录、联锁旁路审批及工艺变更管理。春季重点检测防雷接地电阻值和静电消除装置，夏季专项排查冷却系统效能和防汛物资储备，秋季开展保温层完整性检查，冬季核查伴热系统投用情况。根据隐患风险等级实施差异化管理，重大隐患立即停产整改并报应急管理部门，较大隐患72小时内完成临时防护措施，一般隐患纳入月度维修计划。分级治理机制隐患整改闭环管理整改验证标准长效预防措施要求整改后提供设备检测报告、调试记录或第三方认证文件，涉及工艺变更的需提交HAZOP分析报告，消防隐患需通过辖区消防大队复查。对重复性隐患实施根源分析（RCA），修订操作规程12处，增设自动化控制点5个，开展针对性培训3场次，相关案例纳入年度安全警示教育库。事故调查处理13事故报告程序及时限特殊情况越级上报若遇单位负责人失联或情况紧急，现场人员可直接向政府部门报告，确保信息报送渠道畅通无阻。现场人员即时报告事故发生后，现场有关人员应立即向本单位负责人报告，确保信息第一时间传递至管理层，为后续处置争取时间。单位负责人1小时内上报单位负责人接到报告后需在1小时内向属地县级以上应急管理部门及行业监管部门报告，报告内容包括事故单位基本信息、时间地点、伤亡情况、已采取措施等核心要素。调查组需系统收集现场物证（设备残骸、监控录像）、人证（当事人陈述、目击者证言）及书证（操作规程、培训记录），形成完整证据链。01040302事故调查分析方法多维度证据采集运用质量管理工具从人（操作失误）、机（设备缺陷）、料（材料不合格）、法（规程缺陷）、环（环境因素）、管（管理漏洞）六个维度剖析事故根源。鱼骨图因果分析对复杂事故采用事故树分析法（FTA），通过布