阳曲县人民医院临床科室医疗质量考核评分标准

阳曲县人民医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核方法及评分标准扣分原因得分医疗规章制度医疗质量组织与管理5各科有主任、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控小组活动记录本；未开展工作扣2分；无记录扣1分。首诊负责制度1首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情询问病史和做必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊作进一步处置，会诊意见不一致，亦不得推诿病人，医疗主管部门协调。非本科疾患，及时转科，对疑难病例，首诊医师应有请示上级医师的记录。推诿病人一次不得分，其他做不到一次扣1分。三级医师查房制度1住院医师每天查房≥2次；主治医师每天1次；副高以上医师每周≥2次。对新入院患者48小时内(病危、病重患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划。病危患者至少每天1次、病重患者至少2天1次、对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。新入院及手术后须连续记录3天病程（不包括术后首次记录）术后3天内要有术者或上级医师查房。三级医师查房每少一次各扣0.5、1、1.5分。三级医师未按规定书写病程记录少一次扣1、1.5、2分。三级医师查房记录有形式无质量各扣0.5、1、2分。疑难病例讨论制度1入院3天未确诊，疗效不确切的病例，应全科及时举行讨论会，2周未确切，报医务科讨论，并有讨论记录，讨论记录记于病历中，并应符合规范。查疑难病例讨论记录本,未安排讨论一次扣1分。讨论记录不规范扣1分,讨论未记入病历扣1分。会诊制度1急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内完成。并在会诊结束后即刻完成会诊记录。抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量。不及时参加会诊，经医务科核实后扣1分。不按规定书写会诊记录，发现一次扣1分。医疗规章制度危重病人抢救制度2有上级医师主持抢救，及时下发病危通知书，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。抢救不及时每例扣1分，无上级医师主持每例扣1分，未及时下发病危通知书每例扣1分。抢救记录不及时、不规范每例扣1分。查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣1分。死亡病例讨论制度2病人死亡后一周内组织讨论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后在讨论。讨论内容包括1.诊断是否正确;2.检查及治疗、护理是否及时、恰当;3.死亡原因；4.从中应吸取的经验教训5.今后工作中应注意的问题及改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。无讨论记录每例扣2分，讨论内容不符合要求扣1分。未按规定时间完成讨论扣1分。围手术期管理制度2对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉医师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有术者签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗安全制度2坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的，医务科主任和当事人要配合院部处理；杜绝医疗事故的发生。查医疗缺陷/不良事件登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣10分。医疗规章制度医师书面交班制度21.早交班：将晚上急诊，危重病人情况除口头交班外，需要有书面交班。2.交班内容以危重、术后、新入院、特殊检查等病人所需注意事项为主。3.危重病人必须床旁交接并有记录。4.值班医师值班期内将患者的病情变化及处理情况及时记录在病程记录中。1查医师交班本，未坚持每天交班一次扣3分。2、交班不认真，记录不规范，酌情扣2分。3、危重病人未执行床旁双交接扣1分。值班制度21.值班医师应按规定时间提前10分钟接班，在班人员必须待接班人员接班后方可离岗并做交班工作。2.值班人员应密切观察病人的病情变化，并及时进行医疗处理。3.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅离职守。护理人员邀请时应立即前往视诊，因工作需要暂时离开，应向值班护士说明去向。4.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1、定期或不定期进行值班检查，发现一次不在岗，无行踪扣1分。有行踪但通知不到者按不在岗位论处。2、不按规定记录值班交班簿，发现一次扣1分。3、未做到严密观察病情变化或未及时处理者，经核实后一次扣1分。病房管理制度11.认真执行医院各项规章制度和技术操作规程。2.做好各项医疗统计工作，妥善保管各类医疗文件3..每月应召开一次以上的科务工作会议，及时解决科内矛盾，妥善安排各项医疗工作。1、发生一次违法行为扣1分。2、发生一次统计错误扣1分。3、不能圆满院内院外任务或推诿任务而影响工作的扣1分。4、因科内工作安排不当，影响正常医疗工作，视后果轻重扣1分。医患沟通制度11.病人是否知道您的住院医师姓氏。2.病人是否知道您的主治医师姓氏。3.是否有医师每天来查房。询问患者或家属，为落实一次扣1分。医疗技术操作（包括特殊治疗或手术前谈话签字等、病人住院期间的全部诊疗操作、危重病人抢救等）1能严格按照《疾病诊疗护理常规》和《技术操作规程》要求正规操作，特殊治疗在病程志中详细说明，知道科室抢救设备位置，会熟练操作科内抢救设备。不定时抽查检查。发现一人达不到要求，扣3分。一人不能熟练掌握心肺复苏术扣3分。操作常规、心肺复苏术及三基知识2基本内容知晓度抽查，晨会上，一人不能熟练掌握心肺复苏术扣2分，不了解操作常规扣1分执业医师法执行情况1查科室无证照医师书写医疗文书，有无上级医师签字。首次病程记录者具备合法执业资质。查运行病历10份，发现1例扣0.5分危急值报告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分业务学习1每月不少于2次业务学习检查业务学习记录及资料，少一次不得分科室设备管理1科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分转诊登记1查转诊登记本无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分急救物品完好率1完好率100%一件不完好不得分急/危重病人抢救成功率1急诊≥80%（有抢救登记记录）病房≥84%达不到标准或无抢救记录不得分入院诊断与出院诊断符合率195%≤95%≥90%扣一分，90%不得分转院病人制度1查看病案有无记录、有无患者或家属签字无患者或家属签字扣1分/例合理检查、治疗、收费6检查运行病历10份发现一例扣一分药物合理应用5包括抗菌药发现一例不合理扣一分科室原始工作记录、登记准确详实、全面5各种登记本，不定时抽查。无记录1项扣5分