放弃治疗授权委托书

放弃治疗授权委托书一、委托双方基本信息1.1委托人基本信息姓名：________________性别：____民族：____出生日期：__________公民身份号码：________________________联系电话：____________________常住地址：________________________________________与患者关系：□患者本人（完全民事行为能力人）□配偶□子女□父母□其他近亲属________1.2受托人基本信息姓名：________________性别：____民族：____出生日期：__________公民身份号码：________________________联系电话：____________________常住地址：________________________________________与患者关系：____________________二、授权背景与知情告知确认2.1患者基本病情信息患者姓名：________________性别：____出生日期：__________公民身份号码：________________________住院医疗机构：________________________科室：________________住院号：________________入院日期：__________目前住院床号：________经医疗机构组织神经内科、神经外科、重症医学科、呼吸内科、心血管内科、肿瘤科、医院伦理委员会等多学科专家及相关管理部门联合会诊，目前明确诊断结论与预后评估为：（1）________________________________________________________________________________（2）________________________________________________________________________________（3）________________________________________________________________________________（4）其他合并症/并发症：____________________________________________________________经专家组集体综合评估，一致得出预后结论：基于现有现代医学技术发展水平，患者所患疾病为不可逆性终末期疾病/不可逆转的全脑功能丧失状态/晚期恶性肿瘤终末期，无任何治愈可能，也无法脱离生命支持治疗维持自主生命体征，持续进行侵入性生命支持治疗仅能机械延长患者的生存时间，无法逆转病情进展，也无法改善患者的生存质量，患者最终不可避免走向死亡，所有延长生命的侵入性治疗均属于无效医疗干预，不符合患者的根本利益。目前患者生命体征状态为：[可填写：自主心率____次/分，血压____/____mmHg，依赖呼吸机辅助通气，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，GCS评分3分，符合脑死亡临床诊断标准/肿瘤多发转移，疼痛评分8分，完全卧床，无法自主进食，多器官功能进行性衰退]，所有治疗干预已经达到医学极限，无进一步好转可能。2.2医疗机构知情告知义务履行确认委托人及所有参与决策的近亲属已经完整接收医疗机构的全部知情告知，对以下内容已经完全理解、无任何疑问、无任何异议：2.2.1医疗机构已经完整告知了患者的病情进展、当前的生命体征状态、各项辅助检查结果、多学科联合会诊的诊断结论与预后评估结果，不存在任何隐瞒、遗漏、误导，所有信息均真实准确；2.2.2医疗机构已经完整告知了所有可选择的治疗方案：包括持续有创生命支持治疗、间断抢救性干预、姑息缓和医疗、放弃侵入性生命支持治疗四种方案，分别告知了每种方案的治疗内容、预计费用、预期效果、潜在风险与最终结局；其中明确告知：持续有创生命支持治疗的总体费用约为____元至____元，日均费用约为____元，预计可延长生存时间____天至____天，患者全程无自主意识，无法感知外界，生存质量极低，最终仍不可避免死亡；2.2.3医疗机构已经完整告知了放弃治疗的准确法律与医学含义：本处所指放弃治疗，是指放弃以延长生命为目的的所有侵入性、抢救性生命支持治疗，并非放弃对患者的全部照护与基础治疗，放弃治疗后医疗机构将为患者提供姑息镇痛、基础护理等舒适化医疗服务，核心目的为减轻患者痛苦、维护患者生命尊严，符合医疗伦理与公序良俗，不属于法律禁止的主动终止生命行为；2.2.4医疗机构已经完整告知了放弃治疗后的所有可能后果：放弃侵入性生命支持治疗后，患者可能在数分钟、数小时至数日内死亡，少数情况下也可能生存更长时间，无论最终生存时间长短，死亡都是不可避免的最终结局；放弃治疗过程中可能出现突发的病情变化、大出血、恶性心律失常、呼吸衰竭急性加重等意外情况，委托人对所有可能的不良后果已经完全知晓，已经做好充分的心理准备；2.2.5医疗机构已经完整告知了我国现行有效的相关法律规定、医疗伦理规范对放弃治疗的相关要求，明确告知委托人放弃治疗是患者及近亲属行使知情同意权与自主决定权的合法行为，符合法律规定，不存在违法情形，也不存在违反公序良俗的情形；2.2.6医疗机构及医务人员不存在任何诱导、胁迫、欺诈委托人作出放弃治疗决定的行为，不存在节省医疗资源、推诿患者的情形，所有决定均由委托人及近亲属自主、自愿作出。2.3近亲属一致同意确认（适用于患者本人丧失民事行为能力的情形）委托人确认，本人已经通过合理方式通知所有第一顺位近亲属（配偶、子女、父母）参与本次决策，所有近亲属已经充分知晓患者病情、放弃治疗的内容与后果，所有近亲属已经就放弃治疗达成一致意见，具体情况如下：（1）所有近亲属均到场参与沟通，一致同意放弃治疗的，本授权委托书的所有内容对所有近亲属具有约束力；（2）部分近亲属因工作、居住等原因无法到场，委托人已经通过电话、短信、微信、书面邮寄等方式将患者病情、放弃治疗的内容与后果完整告知该部分近亲属，该部分近亲属已经通过书面、语音等方式明确表示同意，未在合理期限内提出明确反对意见，视为认可本决定；（3）少数近亲属提出反对意见，但超过三分之二的具有第一顺位继承资格的近亲属已经一致同意放弃治疗，且该决定符合患者本人此前明确表达过的意愿（如患者生前曾多次向亲属、朋友表示不愿意在临终前接受气管插管、心肺复苏等有创抢救，患者生前订立的生前预嘱也明确作出该意思表示），该决定符合患者的根本利益，因此最终作出本授权；委托人承诺，若后续因近亲属意见不一致产生任何纠纷，所有法律责任、经济赔偿责任均由委托人自行承担，与接诊医疗机构、参与诊疗的医务人员无关，委托人不会要求医疗机构及医务人员承担任何形式的责任。三、委托授权具体内容3.1核心授权事项委托人现全权授权受托人，代表委托人（以及患者本人，患者丧失民事行为能力时）向接诊医疗机构作出以下明确意思表示：同意放弃针对患者的所有以延长生命为目的的侵入性抢救性治疗与生命支持干预，具体包括以下内容：3.1.1放弃所有循环系统抢救与支持：包括放弃胸外心脏按压、放弃电除颤、放弃同步电复律、放弃临时心脏起搏、放弃主动脉球囊反搏（IABP）、放弃体外循环支持、放弃持续心脏辅助装置植入等所有有创循环复苏与支持操作；当患者出现心跳骤停、循环衰竭时，不进行任何抢救性循环干预；3.1.2放弃所有呼吸系统有创支持：包括放弃气管插管、放弃呼吸机辅助通气、放弃气管切开接呼吸机维持、放弃纤维支气管镜下抢救吸痰、放弃球囊面罩加压人工通气等所有侵入性呼吸支持操作；仅保留低流量鼻导管吸氧、开放气道等基础气道处理，不需要侵入性操作维持呼吸；3.1.3放弃肾脏替代与消化支持：包括放弃持续床旁血液滤过（CRRT）、放弃血液透析、放弃腹膜透析、放弃人工肝支持、放弃内镜下止血、放弃三腔二囊管压迫止血等所有侵入性肝肾与消化器官支持操作；3.1.4放弃高级生命支持药物使用：包括放弃大剂量升压药物（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）持续泵入维持血压、放弃强心药物大剂量冲击、放弃抢救性药物静脉推注，所有药物使用以缓解患者痛苦为唯一目的，不以延长生命为目标；3.1.5放弃其他侵入性延长生命干预：包括放弃体外膜肺氧合（ECMO）、放弃开颅减压手术、放弃开胸探查手术、放弃剖腹探查手术、放弃急诊介入手术、放弃中心静脉置管、放弃动脉有创血压监测、放弃肺动脉漂浮导管监测、放弃大量输血、放弃高级广谱抗生素联合抗感染治疗、放弃静脉高营养支持等所有以延长生存时间为目的的侵入性操作与治疗；3.1.6明确授权不进行心肺复苏术（DNR授权）：医疗机构在患者住院期间任何时间发生心跳呼吸骤停，均不需要启动心肺复苏程序，不需要进行任何抢救操作，该授权持续有效，直至本授权终止。3.2舒适化医疗授权放弃延长生命的侵入性治疗后，委托人授权医疗机构为患者提供以下舒适化姑息医疗服务，具体内容为：3.2.1充分镇痛镇静授权：授权医疗机构根据患者的疼痛程度、不适症状，给予足够剂量的镇痛药物（吗啡、哌替啶、芬太尼等）、镇静药物，持续缓解患者的疼痛、呼吸困难、烦躁不安等痛苦症状，即使该类药物的使用可能潜在缩短患者的生存时间，委托人对此完全知情并同意，不会就该药物使用提出任何异议；3.2.2基础护理授权：要求医疗机构为患者提供定期翻身、拍背、口腔护理、皮肤护理、气道湿化、清理分泌物等基础护理服务，维持患者的身体清洁与尊严，避免患者出现压疮、感染等额外痛苦；3.2.3基础给药授权：同意仅保留口服途径、外周静脉途径给予镇痛、镇静等缓解症状的药物，不需要建立其他有创给药途径，对于不影响缓解痛苦的基础疾病用药，可停止使用。3.3受托人的代理权限范围受托人除代表委托人作出上述放弃治疗的意思表示外，还享有以下代理权限：3.3.1代表委托人与医疗机构的管床医师、科室主任、医务部门沟通患者病情，确认放弃治疗的相关细节，签署所有与放弃治疗相关的医疗文书，包括但不限于知情同意书、病情沟通记录、放弃治疗协议书、出院/转院同意书等；3.3.2对放弃治疗过程中出现的突发情况，代表委托人及时作出决定，配合医疗机构执行相应处理，委托人对受托人作出的所有决定均予以认可；3.3.3代表委托人处理患者转院、出院、遗体转运、丧葬相关的前期沟通工作，办理相关手续，签收相关医疗文书；3.3.4处理与本次放弃治疗相关的其他所有委托事项，委托人对受托人在授权范围内作出的所有行为的后果均予以承认，承担相应的法律责任。3.4授权排除事项本授权不包含以下内容，受托人不得超越授权范围作出任何意思表示：3.4.1不要求医疗机构实施违反法律规定、医疗伦理的主动终止患者生命的行为，本授权仅为停止无效的侵入性延长生命治疗，不属于主动安乐死，完全符合我国现行法律规定；3.4.2不要求停止对患者的所有照护与舒适化医疗服务，仅停止以延长生命为目的的无效干预，不停止减轻患者痛苦的必要处理；3.4.3不授权受托人作出损害患者合法权益、违反公序良俗的行为，所有操作必须符合法律与医疗伦理要求。四、声明与责任划分4.1委托人声明4.1.1本授权委托书所有内容均为委托人的真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解、乘人之危的情形，委托人经过了至少____小时（____天）的充分考虑，与所有近亲属充分协商讨论后作出本决定，不存在任何外力诱导；4.1.2委托人已经完整阅读、准确理解了本授权委托书的所有条款内容，对所有内容均无异议，对放弃治疗的所有风险与后果已经完全知晓，不存在任何疑问；4.1.3委托人明确知晓，患者的死亡是自身疾病进展导致的必然结局，医疗机构及医务人员的诊疗行为不存在任何过错，放弃治疗是委托人的自主选择，医疗机构不对放弃治疗导致的患者死亡结果承担任何责任；4.1.4若患者本人此前已经明确表达过不愿意接受临终有创抢救的意愿（如患者生前订立的生前预嘱、患者此前向家属明确告知过的意愿），本决定完全符合患者本人的意愿，是对患者自主选择权的尊重，维护了患者的生命尊严；4.1.5委托人明确知晓，本授权符合《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条、《医疗机构管理条例》第三十一条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条等相关法律规定，是公民行使知情同意权与自主决定权的合法行为，不存在任何违法内容，符合公序良俗要求。4.2责任划分承诺4.2.1委托人承诺，本授权执行过程中以及执行完毕后，无论出现任何结果，委托人均不会以任何形式向接诊医疗机构、参与诊疗的医务人员、医疗机构的管理人员提出任何索赔、补偿要求，不会提起任何民事诉讼、行政投诉、信访，不会要求任何主体承担任何法律责任；4.2.2委托人承诺，将按照医疗机构的收费标准，按时足额结清所有已经发生以及将要发生的医疗费用、护理费用，不会因放弃治疗拖欠任何费用，若发生拖欠，医疗机构有权追索，委托人承担相应的违约责任与逾期利息；4.2.3若委托人要求在放弃治疗后将患者转院或出院回家，委托人承诺自行联系符合资质的转运机构，自行承担转运过程中所有的病情变化、死亡风险，转运过程中发生的任何不良后果均由委托人自行承担，与转出医疗机构无关；4.2.4患者死亡后，委托人承诺及时配合医疗机构办理遗体料理、死亡证明开具、遗体转运等手续，不会将患者遗体滞留医疗机构病房、院区，不会扰乱医疗机构的正常医疗秩序，若因家属原因滞留遗体产生的费用、法律责任均由委托人承担；4.2.5若因近亲属意见不一致产生任何纠纷，包括但不限于其他近亲属提起诉讼、向医疗机构索赔、扰乱医疗秩序等，所有法律责任、经济赔偿责任均由委托人自行承担，与医疗机构无关，若医疗机构因此承担了任何赔偿责任、行政处罚，有权向委托人全额追偿，委托人应当予以配合。五、授权效力与变更5.1本授权委托书自委托人、受托人签字捺印之日起生效，效力持续至患者出院、转院或死亡之日自动终止；5.2委托人若需要变更或者撤销本授权，必须以书面形式作出，由委托人签字捺印后送交医疗机构医务部门，自书面变更/撤销通知到达医疗机构之日起，本授权的效力变更或终止；在书面通知到达医疗机构之前，本授权持续有效，医疗机构按照本授权内容